呂志剛

【摘要】 目的：探討在關(guān)節(jié)鏡的輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷的療效及方法。方法：2012-2014年筆者所在醫(yī)院共治療肩袖損傷的患者49例，均在關(guān)節(jié)鏡的輔助下小切口修復(fù)。手術(shù)前所有的患者均行肩關(guān)節(jié)的X線平片，進(jìn)一步檢查MRI，有18例患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的造影檢查，49例患者均證實(shí)屬于肩袖損傷。在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有39例肩袖損傷，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩峰成形手術(shù)43例，小切口肩峰成形手術(shù)6例。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩袖不完全損傷作射頻清理術(shù)36例，對(duì)肩袖全層損傷做關(guān)節(jié)鏡小切口肩袖縫合術(shù)34例。術(shù)后均隨訪1～3年，平均1.2年。結(jié)果：按照美國(guó)UCIA的肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)35例（71.4%），良8例（16.3%），可3例（6.1%），差3例（6.1%），優(yōu)良率為87.7%。結(jié)論：在關(guān)節(jié)鏡的輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷，創(chuàng)傷小，操作比較安全簡(jiǎn)便，便于早期的功能康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡； 小切口； 肩峰成形手術(shù)； 肩袖損傷

中圖分類號(hào) R684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0135-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.075

肩袖損傷在中老年人當(dāng)中是一種比較常見(jiàn)的疾病[1-2]。在臨床上一般是按照肩周炎來(lái)治療，但是治療效果并不佳[3-4]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)逐漸為肩袖損傷帶來(lái)新的治療方法，在關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷越來(lái)越廣泛，現(xiàn)將2012-2014年筆者所在醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷的療效及方法作一分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文中肩袖損傷患者49例，男23例，女26例，年齡21～67歲，平均（46.23±2.4）歲，右肩28例，左肩21例；退行性的肩袖損傷有39例，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。病程8 d～2.5年，平均8個(gè)月。臨床癥狀：主要以肩關(guān)節(jié)的外側(cè)疼痛為主，有時(shí)伴有三角區(qū)的疼痛，癥狀在勞作后的夜間加重。致使肩外展在內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和上舉時(shí)活動(dòng)受到限制。在局部檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)三角肌和岡下、岡上肌發(fā)生肌萎縮，大結(jié)節(jié)和肩峰下之間有壓痛感，活動(dòng)時(shí)能聽(tīng)到礫軋聲，撞擊試驗(yàn)和疼痛弧征陽(yáng)性等。影像學(xué)檢查：在手術(shù)前拍攝X線片（肩關(guān)節(jié)的前后位），49例患者均有肱骨頭和肩峰間隙的狹窄，同時(shí)伴有肱骨頭的上移，肱骨頭囊性病變和發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)出現(xiàn)骨贅增生和肩鎖關(guān)節(jié)增生。全部患者又經(jīng)MRI確診證實(shí)，有18例患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的造影檢查。

1.2 手術(shù)方法

（1）采用全身麻醉18例，臂叢神經(jīng)麻醉31例，在手術(shù)前把關(guān)節(jié)鏡入口和肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志用筆做好記號(hào)。患者采用側(cè)位或者半臥位。患者的患肢前屈15°并外展45°，再用3 kg物體進(jìn)行牽引。準(zhǔn)備3000 ml的0.9%氯化鈉注射液，加腎上腺素1 mg，便于術(shù)中灌注用。（2）找軟點(diǎn)處（在肩峰的后外緣內(nèi)10 mm，下10 mm的地方）。從軟點(diǎn)處向關(guān)節(jié)腔注入0.9%氯化鈉注射液50 ml左右，切開(kāi)皮膚（用12號(hào)尖刀），在關(guān)節(jié)腔內(nèi)插入穿刺錐和套桶，將關(guān)節(jié)鏡置入。把皮膚切開(kāi)（切口位置喙突外側(cè)10 mm），建立好前方入口后，把套桶插入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。（3）在鏡下發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)有39例肩袖損傷，有10例在肩袖附著處有撕脫傷。還伴有滑膜組織的增生、水腫等。根據(jù)Bigliani分類的方法，肩袖大的撕裂共6例，中度的撕裂15例，小的撕裂有15例，肩袖淺層有磨損13例。肩峰成形術(shù)43例，小切口肩峰成形手術(shù)6例。在關(guān)節(jié)鏡下射頻氣化進(jìn)行創(chuàng)面清理的患者有36例。對(duì)急性肩袖的撕脫傷患者，確診后進(jìn)行肩袖直視下小切口原位縫合術(shù)34例。

1.3 術(shù)后康復(fù)

手術(shù)過(guò)后，有39例肩袖損傷者用三角巾懸吊，并4周后進(jìn)行功能練習(xí)（上臂主動(dòng)抬舉），急性的肩袖撕脫共10例患者，在手術(shù)后采用支架對(duì)患肢進(jìn)行固定，然后外展60°，在實(shí)行固定3～4周后再使用三角巾懸吊練習(xí)上臂的抬舉功能，6周后漸漸加大功能練習(xí)，至對(duì)抗肌力的練習(xí)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)洛杉磯大學(xué)的UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按照肩關(guān)節(jié)的疼痛、主動(dòng)上舉（向前）的角度及肩關(guān)節(jié)的功能、肌力、滿意度來(lái)評(píng)分。小于或等于20分為差；21～27分為可；28～33分為良；34～35分為優(yōu)。

2 結(jié)果

在手術(shù)后所有患者均隨訪，隨訪時(shí)間為隨訪1～3年，平均1.2年。術(shù)前的評(píng)分（20.1±6.3）分，最后一次隨診平均評(píng)分為（32.1±3.0）分。其中優(yōu)35例（71.4%），良8例（16.3%），可

3例（6.1%），差3例（6.1%），優(yōu)良率為87.7%。

3 討論

肩袖的解剖結(jié)構(gòu)：肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌，位置在肱骨頭的解剖頸處[5-6]。作用是穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)、滑液的營(yíng)養(yǎng)維持、關(guān)節(jié)腔密閉保護(hù)、預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎等。肩袖損傷大約95%原因是因?yàn)榧绶迥p和撞擊而引起的，主要發(fā)病部位是肩峰前1/3的位置和肩鎖關(guān)節(jié)。由此可見(jiàn)，對(duì)肩袖損傷的治療只應(yīng)用單純的縫合修補(bǔ)是不行的，還要消除使肩袖撞擊、磨損的原因，這樣才能使修復(fù)好的肩袖避免再次撞擊，預(yù)防復(fù)發(fā)。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩峰成形術(shù)，先射頻氣化或刨削除掉肩峰下面增生創(chuàng)面或炎性的滑膜，把肩峰外、前的1/3的骨皮質(zhì)注重磨削（測(cè)量、注意肩峰厚度，如果骨質(zhì)切除過(guò)多，就有機(jī)會(huì)造成骨折），研究顯示，肩峰的厚度和寬度以5、10 mm為合適。減壓要得當(dāng)（減壓過(guò)度會(huì)形成非功能性的肩關(guān)節(jié)前、肩袖脫位。

一般情況下，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖手術(shù)的適應(yīng)證為肩袖損傷10～30 mm的時(shí)候，手術(shù)時(shí)要求技術(shù)熟練、器械齊全。對(duì)于大的肩袖撕裂，要應(yīng)用開(kāi)放性的手術(shù)進(jìn)行修復(fù)（因?yàn)閷系募‰煊姓尺B、回縮和滑囊有瘢痕化）。臨床上很多的報(bào)道也證明，對(duì)大的肩袖損傷，采用開(kāi)放性手術(shù)比關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)效果要好。本研究認(rèn)為，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下對(duì)病灶清理、做肩峰形成術(shù)，再結(jié)合肩袖的小切口修復(fù)術(shù)，能夠起到兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。先在鏡下對(duì)骨贅進(jìn)行磨削和進(jìn)行肩峰成形術(shù)，然后對(duì)肩袖再作小切口的縫合，這樣就避免在縫合時(shí)因關(guān)節(jié)的狹窄帶來(lái)的不便。大節(jié)結(jié)的縫合點(diǎn)要分散，避免在同一平面集中。否則會(huì)因張力過(guò)大、集中，致使固定點(diǎn)容易撕脫骨折，最后手術(shù)失敗。在手術(shù)的過(guò)程中，要注意切口不能超過(guò)肩峰下的4 cm處，切口的下方要對(duì)肌肉縫合一針，防止三角肌撕裂損傷，然后傷至腋神經(jīng)肌支。

關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖手術(shù)，能夠看清撕裂的大小、形態(tài)和范圍，能夠顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的其他病變，也能夠全面的了解關(guān)節(jié)腔面的肩袖全層或淺層的磨損情況和岡上肌腱的滑囊面的損傷情況，從而更有效的進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)[7-11]?？傊?，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷，創(chuàng)傷小，操作比較安全簡(jiǎn)便，便于早期的功能康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣勝波，董躍福，劉旭東.關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂的臨床效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（24）：3694-3696.

[2]曹興海，陳麟，李達(dá)志.關(guān)節(jié)鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（10）：1154-1156.

[3]黃俊，許易，楊成斌.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷25例臨床療效觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（6）：970-972.

[4]王義雋，宋玉成，方銳，等.全肩關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口治療肩袖損傷的Meta分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（10）：1222-1227.

[5]劉玉杰，王志剛，王巖，等.肩袖損傷的影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡診療價(jià)值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，20（20）：33-35.

[6]劉玉杰，盧世璧.肩袖損傷的診斷和治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（14）：340-342.

[7]譚國(guó)昭.關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷的診斷及其治療效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：21-22.

[8]王楠.42例膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤(pán)狀半月板損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：48-49.

[9]楊化群，楊永峰.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（10）：40-42.

[10]李林忠.補(bǔ)腎活血中藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（19）：49-52.

[11]高鋒，喬巨峰，蘇訓(xùn)同，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板合并損傷的療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（9）：122-123.

（收稿日期：2015-10-21）