李棟良 白華 牟曉洋

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 重慶 402260)

·論著·

經(jīng)眶上外側(cè)入路治療頸內(nèi)-后交通動脈瘤

李棟良*白華 牟曉洋

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 重慶 402260)

目的探討頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤的顯微外科治療。方法回顧分析我科2012年1月至2014年10月經(jīng)眶上外側(cè)小骨瓣入路顯微手術(shù)治療的24例頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤的臨床資料。結(jié)果24例患者共夾閉26個動脈瘤，出院后3月隨訪根據(jù)GOS評分進行預后評價，21例患者優(yōu)，1例患者良，1例患者極差，1例死亡。結(jié)論眶上外側(cè)入路處理頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤具有切口短，骨瓣小，入路快，失血少，腦組織暴露少的優(yōu)點。

眶上外側(cè)入路; 頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤; 顯微手術(shù)

最新統(tǒng)計顯示腦動脈瘤在普通人群中平均發(fā)病率可達2%[1,2]，而頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤(posterior communicating artery aneurysm, PCOA)是顱內(nèi)最好發(fā)的動脈瘤，其發(fā)病率高達40%～45%[3]。一旦破裂具有較高的死亡率、致殘率。顯微手術(shù)夾閉動脈瘤仍是治療動脈瘤的重要方式，其手術(shù)死亡率高達4%～10%[4]。傳統(tǒng)多采用翼點入路處理前循環(huán)動脈瘤。我科從2012年1月至2014年10月采用眶上外側(cè)小骨瓣入路顯微手術(shù)治療24例頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤，效果滿意，報告如下：

對象與方法

一、一般資料

本組共24例，其中男性9例，女性15例，年齡從33～74歲，平均56.4歲；既往有高血壓病史6例，慢性支氣管炎肺氣腫4例。

二、臨床表現(xiàn)

突發(fā)劇烈頭痛19例，神志清楚18例，嗜睡2例，昏睡2例，昏迷2例，動眼神經(jīng)麻痹2例，存在腦膜刺激征22例，無癥狀1例；5例存在腦積水；Hunt-Hess分級：0級2例，Ⅰ級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。

三、影像學檢查

顱腦CT特征：22例提示蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)(圖1)，其中2例伴顳葉血腫并腦室積血，5例患者腦室系統(tǒng)明顯增大，2例顱腦CT無異常發(fā)現(xiàn)；Fisher分級：1級4例，2級9例，3級6例，4級5例；動脈瘤影像學特征 動脈瘤位于左側(cè)14例(圖2)，位于右側(cè)10例；24例CTA檢查發(fā)現(xiàn)26個動脈瘤，其中1例患者合并存在前交通動脈瘤(責任動脈瘤)，另一例患者合并大腦中動脈M1末端分叉部動脈瘤(非責任動脈瘤)。24個動脈瘤大小從3～17 mm不等，平均9.6 mm。其中l(wèi)t;5 mm 5例，5～15 mm 17例，gt;15 mm 2例，本組無巨大動脈瘤。動脈瘤指向：前外方3例，上外方3例，后外上方7例，后外下方9例，后內(nèi)下方2例。本組僅有5例行DSA檢查，3例提示后交通動脈參與大腦后動脈供血。

四、手術(shù)治療

3 d內(nèi)手術(shù)18例，4～7 d內(nèi)手術(shù)6例。全麻氣管插管，腰池置管緩慢引流腦脊液，平臥位，病變側(cè)肩下墊枕，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15～30°，并抬高略后傾使之高于心臟20 cm。外側(cè)眶上入路(lateral supraorbital keyhole approach, LSO)[5]，切口從顴弓上2 cm開始弧形彎向前方達額突旁發(fā)際，長約9 cm，皮肌瓣一層切口，游離骨瓣，骨瓣約4 cm×4 cm大小，磨平蝶骨棘至眶上裂，以蝶骨棘為中心扇形剪開硬膜，懸吊硬膜與骨窗緣，徹底止血。所有硬膜下的操作均在顯微鏡下進行。輕抬額葉眶面，額側(cè)銳性解剖視交叉池、側(cè)裂池近端、頸動脈池，如有腦積水則解剖終板池并三腦室前壁造瘺，充分釋放腦脊液，使腦壓下降，腦組織松弛。充分解剖床突上段頸內(nèi)動脈至頸內(nèi)動脈分叉部，暴露后交通動脈動脈瘤遠近段，解剖動脈瘤頸部(圖3)，辨清后交通動脈及其分支、脈絡(luò)膜前動脈，必要時應(yīng)用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈遠近端，于動脈瘤頸部安放動脈瘤夾(圖4)。再次解剖瘤周結(jié)構(gòu)并剪破動脈瘤殘端，以防誤夾神經(jīng)血管或夾閉不全。術(shù)畢于大動脈表面濕敷罌粟堿。放回骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。腰池引流管保留3～5 d至引流腦脊液澄清后拔出。術(shù)后ICU監(jiān)護24～48 h，術(shù)后1天復查顱腦CT了解顱內(nèi)情況。預防感染，應(yīng)用鈣離子拮抗劑、罌粟堿及3H療法防治腦血管痙攣。出院前復查CTA(圖5)或DSA。本組24例患者共夾閉26個動脈瘤，其中24個后交通動脈瘤，1個大腦中動脈分叉部動脈瘤(非責任動脈瘤)，1個前交通動脈瘤(責任動脈瘤)。術(shù)中動脈瘤破裂5例，均需臨時阻斷載瘤動脈近端，其中3例阻斷小于10 min， 2例阻斷大于20 min。24例患者術(shù)中有3例輸紅細胞懸液1～3個單位。

圖1 一個53歲男性患者術(shù)前顱腦CT軸位

Fig 1 Pre-operative axial CT of a 53-year-old male patient

Subarachnoid hemorrhage was located in the left of internal carotid artery cistern, ambient cistern and interpeduncular cistern.

圖2 術(shù)前CTA (圖中箭頭所示)

Fig 2 Pre-operative computed tomographic (CT) angiography image

CTA showed a posterior communicating artery aneurysm (arrow) which projected posteriorly, laterally and inferiorly.

圖3 術(shù)中顯示動脈瘤及瘤周結(jié)構(gòu)

Fig 3 Intra-operative image displayed the posterior communicating artery aneurysm and its structure

Arrow showed that aneurysm.

圖4 夾閉動脈瘤后顯示動脈瘤后外下側(cè)的動眼神經(jīng)

Fig 4 After clipping the aneurysm the the oculomotor nerve was found in the posteriorly, laterally and inferiorly.

圖5 術(shù)后復查CTA提示動脈瘤消失，后交通動脈通暢

Fig 5 Post-operative computed tomographic angiography image after clipping

Note: aneurysm; PCoA: posterior communicating artery; ACA: anterior cerebral artery; L-ICA: left internal carotid artery; II：optic nerve; III：oculomotor nerve; clip: aneurysm clip.

結(jié) 果

出院時根據(jù)GOS評分進行預后評價，本組21例患者優(yōu)，1例患者良，2例患者極差。本組24例患者術(shù)后均取得隨訪，其中門診隨訪11例，電話隨訪13例，隨訪2～34個月，平均隨訪時間17.2個月，其中1例極差患者在術(shù)后6個月時仍留下嚴重神經(jīng)功能障礙，日常生活仍需人照顧，另1例極差患者在術(shù)后1個月死亡，死于肺部感染，其余22例患者均能重返原工作崗位，2例動眼神經(jīng)麻痹完全康復。全部病例中19例術(shù)后復查CTA，3例復查DSA提示動脈瘤夾閉完全。術(shù)前5例存在腦積水術(shù)中行第三腦室前壁造瘺后有1例在術(shù)后2個月仍需行腦積水腦室-腹腔分流，分流后神經(jīng)功能恢復正常。

討 論

頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤發(fā)病率高，首次破裂后短期內(nèi)易發(fā)生再次破裂，而再次破裂死亡率高達70%[6]，無疑早期診斷、治療將動脈瘤排除于循環(huán)之外最為理想。近些年隨著影像診斷水平、麻醉技術(shù)、顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，開顱夾閉動脈瘤已逐漸普及到基層縣市級醫(yī)院，其死殘率已明顯下降。

1.頸內(nèi)-后交通動脈血流動力學及動脈瘤瘤周解剖特征：床突上段頸內(nèi)動脈經(jīng)前床突內(nèi)側(cè)和視神經(jīng)下方進入顱腔，然后向上、向后、向外走行至視交叉外側(cè)、前穿質(zhì)下方、側(cè)裂近端分叉。全長約20.2 mm，共分為眼動脈段、后交通段和脈絡(luò)膜段，全段共發(fā)出約20余支穿支血管，而半數(shù)交通段不發(fā)出穿支血管。側(cè)面觀該段頸內(nèi)動脈呈“S”形，后交通動脈于“S”形最后方拐點頸內(nèi)動脈后內(nèi)側(cè)發(fā)出，走行向后向內(nèi)穿Lieliquist膜續(xù)于腳間池內(nèi)的大腦后動脈P1段，術(shù)中通過頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)間隙可探查該動脈。同時該動脈后外下4～5 mm內(nèi)毗鄰動眼神經(jīng)[7]。該段頸內(nèi)動脈解剖特點使得發(fā)出后交通動脈遠側(cè)部受到血流沖擊力最大，這可能是后交通動脈瘤好發(fā)原因。所以頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤不是在后交通動脈上而是位于后交通段頸內(nèi)動脈上。該段動脈血流動力學方向呈向上、向后、向外造成大部分動脈瘤瘤體指向后外側(cè)。由于后交通動脈緊鄰動眼神經(jīng)，動脈瘤在增大過程中可造成動眼神經(jīng)麻痹使得患者及早就診，故此部位的動脈瘤很少有巨大動脈瘤[8]。本組有2例指向后外下方大動脈瘤造成動眼神經(jīng)麻痹，1例破裂后造成動眼神經(jīng)麻痹，1例動眼神經(jīng)麻痹首發(fā)，本組也無巨大動脈瘤。動脈瘤的外側(cè)毗鄰小腦幕游離緣和顳葉鉤回內(nèi)側(cè)面，動脈瘤頂可與上述結(jié)構(gòu)粘連。當瘤頂指向外上方破裂時可形成顳葉腦內(nèi)血腫甚至破入側(cè)腦室顳角形成繼發(fā)腦室出血，類似情況本組2例。部分床突上段頸內(nèi)動脈扭曲血流動力學改變使部分動脈瘤指向后內(nèi)下方時可與后床突緊密粘連，由于手術(shù)體位向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使得動脈瘤位置更靠內(nèi)，使得這類頸內(nèi)-后交通動脈動脈瘤類似頸內(nèi)動脈下壁動脈瘤，手術(shù)處理相當棘手[8]。本組遇到類似病例2例。有少部分病例前床突過度發(fā)育可遮擋后交通動脈的起始部甚至部分動脈瘤，影響術(shù)中對載瘤動脈近端的臨時阻斷，術(shù)前需多角度旋轉(zhuǎn)3D-CTA,了解動脈瘤與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，必要時需磨除前床突獲得對載瘤動脈近端的暴露。

2.手術(shù)時機：目前對動脈瘤手術(shù)時機存在爭論，大多數(shù)學者[9,10]贊同對Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級和部分Ⅲ級患者盡早手術(shù)，對部分Ⅲ級以上的患者延期手術(shù)。Macdonald等[11]對腦血管痙攣的易感因素進行多元分析認為早期手術(shù)不會影響腦血管痙攣的進展。隨著3D-CTA的發(fā)展，其省時、便捷、無創(chuàng)的特點，使得SAH患者能夠盡早檢查，其能夠充分提供動脈瘤及瘤周解剖信息，這為早期手術(shù)贏得了時間。為防止動脈瘤的再次破裂，及時清除基底池積血，緩解腦血管痙攣，作者主張早期手術(shù)夾閉動脈瘤。本組病例3 d(早期手術(shù))內(nèi)手術(shù)18例，特別是對動脈瘤破裂后形成占位效應(yīng)的血腫和出血后腦室系統(tǒng)堵塞或腦池粘連有腦積水導致的意識障礙(6例)也早期手術(shù)，效果滿意。

3.手術(shù)技巧：①切口：傳統(tǒng)多采用翼點入路處理前循環(huán)動脈瘤，本組采用外側(cè)眶上入路，其較翼點入路切口位置較高(切口下端高于顴弓約2 cm)，骨瓣更小，皮肌瓣作一層翻開，降低了面神經(jīng)額支損傷的風險，減少額、顳葉的無效暴露，創(chuàng)傷更小[12,13]。②載瘤動脈的顯露：充分釋放腦脊液降低腦壓使腦組織松弛是關(guān)鍵。早期手術(shù)由于腦組織水腫，蛛網(wǎng)膜下腔積血粘連，解剖側(cè)裂池淺部并不能充分釋放腦脊液，所以全麻后常規(guī)腰池置管緩慢釋放腦脊液之后再開顱。開顱需充分磨除蝶骨棘至眶上裂，盡可能擴大錐形操作空間。剪開硬膜后此時腰池引流腦脊液約50 ml左右，腦壓部分下降，用腦壓板輕抬額葉眶面尋找骨性解剖標志前床突和視神經(jīng)。常常可達視交叉池，銳性解剖視交叉池可進一步釋放腦脊液降低腦壓，由于腦組織重力作用此時可輕易暴露側(cè)裂池近端并銳性解剖，側(cè)裂池近端下方可見頸內(nèi)動脈分叉部。然后于頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)間隙銳性解剖頸動脈池，必要時可通過該間隙剪開Lieliquist膜進一步釋放腳間池腦脊液，該間隙內(nèi)常可見后交通動脈及其分支和動脈瘤破裂后的血凝塊。通過基底池的充分解剖釋放腦脊液和清除部分血凝塊，使腦壓下降，如術(shù)前存在腦積水可進一步解剖終板池并鑿開三腦室前壁釋放腦室內(nèi)腦脊液。對頸動脈池的解剖可充分顯露床突上段頸內(nèi)動脈的前面和內(nèi)側(cè)面。在整個操作過程中應(yīng)避免對顳葉的牽拉，應(yīng)避免通過腦壓板對腦組織的牽拉獲得對載瘤動脈的顯露。腦壓下降充分后腦壓板的作用是遮擋腦組織掉入視野區(qū)而不是牽拉腦組織?；壮氐慕馄薯樞蚴切岢?視交叉池'側(cè)裂池近端(必要時終板池和三腦室)'頸動脈池。③動脈瘤的分離夾閉：載瘤動脈顯露充分后就可著手動脈瘤周的解剖。脈絡(luò)膜前動脈起點和行程較后交通動脈更靠外故更易于動脈瘤頸遠側(cè)辨清該動脈，在二者之間銳性分離蛛網(wǎng)膜粘連獲得一間隙用于安放動脈瘤夾。后交通動脈發(fā)出后多折行向內(nèi)側(cè)而動脈瘤多指向外側(cè)，后交通動脈的起始部可被動脈瘤遮擋，二者之間常粘連有致密的蛛網(wǎng)膜，解剖動脈瘤頸的近側(cè)較困難。此時可向?qū)?cè)整體旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，使動脈瘤頸和后交通動脈起始部更靠近表面(圖3)，然后仔細銳性解剖可獲得一安放動脈瘤夾的間隙。進一步用顯微剝離子循動脈瘤頸遠近間隙探查確認無穿支血管與動脈瘤粘連后于瘤頸部安放動脈瘤夾。如動脈瘤囊壓力高、張力大，防止在夾閉過程中動脈瘤破裂，可臨時阻斷頸內(nèi)動脈近端降低瘤囊張力。動脈瘤夾閉后其囊內(nèi)壓力下降，瘤囊常塌癟。剪破瘤囊殘端無活動性出血后進一步解剖瘤頂周圍，清除血腫，探查動脈瘤頸部對側(cè)面有無神經(jīng)、穿支血管被誤夾，動脈瘤囊夾閉是否完全(圖4)，是否需要再次調(diào)整動脈瘤夾。④術(shù)中動脈瘤破裂：文獻報告動脈瘤顯微手術(shù)術(shù)中破裂率16%，動脈瘤術(shù)中破裂可能影響患者預后。動脈瘤破裂常發(fā)生在瘤周結(jié)構(gòu)的解剖和安放動脈瘤夾的過程中。預防術(shù)中動脈瘤破裂的關(guān)鍵是通過釋放腦脊液松弛腦組織，避免對腦組織的暴力牽拉，尤其避免對動脈瘤粘連的顳葉牽拉。動脈瘤破裂常位于其頂部，瘤周解剖要避免對動脈瘤頂部血凝塊的徹底清除，瘤頸的解剖先于瘤頂，甚至夾閉動脈瘤頸部以后再解剖瘤頂。處理動脈瘤之前，充分暴露載瘤動脈的遠近端，必要時臨時阻斷近端動脈降低動脈瘤內(nèi)壓力。本組24例患者24個后交通動脈瘤術(shù)中破裂5例，其中3例發(fā)生在動脈瘤周解剖的過程中，2例發(fā)生在安放動脈瘤夾的過程中。通過臨時阻斷近端頸內(nèi)動脈均順利夾閉動脈瘤。本組2例動脈瘤指向后內(nèi)下方，類似頸內(nèi)動脈下壁動脈瘤，在頸內(nèi)動脈外側(cè)間隙夾閉動脈瘤過程中動脈瘤破裂改行從頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)間隙夾閉動脈瘤，由于臨時阻斷載瘤動脈近端時間過長患者術(shù)后預后較差。眶上外側(cè)小骨瓣入路的缺點：由于切口短、骨孔小，暴露范圍窄，如果術(shù)前腦組織水腫重，腦壓高，術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂時，則操作空間非常狹小[14]。

作者認為通過眶上外側(cè)入路處理頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤較傳統(tǒng)翼點入路具有切口小，骨瓣小，入路快，失血少，有效減少額顳腦組織的暴露、創(chuàng)傷更小等優(yōu)點。

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Microsurgicalclippingofinternalcarotid-posteriorcommunicatingarteryaneurysmsbylateralsupraorbitalapproach

LIDongliang,BAIHua,MOUXiaoyang

DepartmentofNeurosurgery,JiangjinDistrictCentralHospital,Chongqing402260, China

ObjectiveThe microsurgical clipping of internal carotid-posterior communicating artery aneurysms was investigated.MethodsA total of 24 patients with internal carotid-posterior communicating artery aneurysms underwent microsurgical clipping by lateral supraorbital small bone flap approach and the clinical data were analyzed retrospectively from January 2012 to October 2014.ResultsIn 24 patients, 26 intracranial aneurysms were microsurgically clipped. The outcome was evaluated at 3 months after discharge according to Glasgow Outcome Scale (GOS) categories: good (21 cases), mild disability (1 case), severe disability (1 case), death (1 case).ConclusionMicrosurgical clipping internal carotid-posterior communicating artery aneurysms via lateral supraorbital small bone flap approach has the advantage of shorter incision, smaller bone flap, less bleeding, faster approach, and less cerebral exposure comparing with standard pterional approach.

Lateral supraorbital approach; Internal carotid-posterior communicating artery aneurysms; Microsurgery

1671-2897(2016)15-430-04

R 651

A

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學科研基金資助項目(20142186)

李棟良，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，E-mail: 1060536444@qq.com

*通訊作者： 李棟良，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，E-mail: 1060536444@qq.com

2015-11-23；

2016-02-15)