王重韌 趙明 徐欣 尤宇 韓磊 趙四軍

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科， 河南 鄭州 450008)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)膠質(zhì)瘤的顯微手術(shù)治療

王重韌 趙明*徐欣 尤宇 韓磊 趙四軍

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科， 河南 鄭州 450008)

顳葉內(nèi)側(cè); 膠質(zhì)瘤; 顯微外科治療

顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)位置深在且局部解剖復(fù)雜，手術(shù)仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。我院神經(jīng)外科從2013年1月至2014年12月對(duì)19例顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)膠質(zhì)瘤進(jìn)行顯微手術(shù)切除，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本組患者19例，男13例，女6例，17～66歲。平均45.5歲。病變位于優(yōu)勢(shì)半球11例，非優(yōu)勢(shì)半球8例。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛14例，嘔吐9例，癲癇11例，記憶力減退5例，不全性失語(yǔ)2例，失算1例，視野障礙5例。

3.影像學(xué)資料：所有患者均行CT和MRI檢查，11例MRI檢查呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不明顯強(qiáng)化或斑片狀強(qiáng)化，8例呈明顯強(qiáng)化或環(huán)形不均勻強(qiáng)化，周圍水腫明顯，腫瘤直徑2～7 cm；5例CT掃描伴有斑片狀鈣化(圖1～3)。參照Schramm等[1]對(duì)顳葉內(nèi)側(cè)腫瘤的分型：A型 局限于鉤突、杏仁體、海馬及海馬旁回；B型 局限于側(cè)副溝以外，顳枕溝以內(nèi)區(qū)域；C型 同時(shí)累及A型+B型的區(qū)域；D型 以上各型腫瘤向額眶回后部、側(cè)裂區(qū)、島葉、基底節(jié)外側(cè)區(qū)、丘腦和腦干等區(qū)域侵襲，本組患者A型6例，B型2例，C型3例，D型8例。

圖1 右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)前部膠質(zhì)瘤手術(shù)前后MRI增強(qiáng)表現(xiàn)

A: 術(shù)前軸位增強(qiáng)(箭頭所示)；B：術(shù)前冠狀位增強(qiáng)，腫瘤局限于鉤突及海馬(箭頭所示)；C：經(jīng)外側(cè)裂入路全切除腫瘤，病理為星形細(xì)胞瘤Ⅲ級(jí)。

圖2 左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)中部膠質(zhì)瘤手術(shù)前后MRI增強(qiáng)表現(xiàn)

A：術(shù)前軸位增強(qiáng)(箭頭所示)；B：術(shù)前冠狀位增強(qiáng)，腫瘤位于顳葉內(nèi)側(cè)中部(箭頭所示)；C：經(jīng)顳中回入路全切除腫瘤，病理為星形細(xì)胞瘤Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

圖3 右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)廣泛型膠質(zhì)瘤手術(shù)前后MRI增強(qiáng)表現(xiàn)

A：術(shù)前軸位增強(qiáng)(箭頭所示)；B：術(shù)前冠狀位增強(qiáng)，腫瘤侵及整個(gè)顳葉內(nèi)側(cè)并內(nèi)側(cè)侵襲中腦(箭頭所示)；C：經(jīng)顳下入路次全切除腫瘤，病理為膠質(zhì)母細(xì)胞。

4.手術(shù)方法：19例均在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下進(jìn)行顯微外科手術(shù)。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)8例，顳下入路者2例，經(jīng)皮質(zhì)入路9例，其中并顳極切除者2例，顳葉前2/3部分切除者1例。術(shù)后病理學(xué)診斷報(bào)告神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞瘤3例，星形細(xì)胞瘤6例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤4例，間變型混合型少突星形細(xì)胞瘤3例，間變型星形細(xì)胞瘤1例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例。本組患者腫瘤全切10例，次全切除6例，大部切除3例，所有高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者均于術(shù)后2 w內(nèi)接受放射治療和化療治療。

二、結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，術(shù)后頭痛緩解12例(85.7%), 癲癇癥狀緩解9例(81%)，2例需長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉控制癥狀，2例出現(xiàn)不完全失語(yǔ)，2例出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療，半年內(nèi)基本恢復(fù)正常，術(shù)前視野障礙和記憶力減退患者癥狀均無(wú)明顯改善。15例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年，平均14.2個(gè)月，1年存活率89%(17/19)，3例患者術(shù)后腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)因高顱壓再次手術(shù)治療。

三、討論

目前，已有許多文獻(xiàn)對(duì)顳葉內(nèi)側(cè)面腫瘤進(jìn)行分型和分區(qū)，同時(shí)介紹了不同的手術(shù)入路暴露顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)不同位置，用于治療腫瘤、血管畸形及癲癇等多種病變[2,3]。Schramm等[4]通過(guò)對(duì)235例顳葉內(nèi)側(cè)面腫瘤手術(shù)的回顧性研究，按照腫瘤所侵及的范圍的矢狀位位置的不同分為四型，但是，他們提出的將腫瘤沿著腦干最大徑分為前和后兩部的方法較為泛面，部分腫瘤多前后侵及兩個(gè)區(qū)域，分型較為困難。我們更傾向于De Oliveira等[5]將顳角內(nèi)側(cè)壁分為前、中、后三部分的方法。聯(lián)合兩種分型方法能較好的明確腫瘤位置，有助于指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇。

隨著腦白質(zhì)纖維素解剖學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)于語(yǔ)言區(qū)、讀寫區(qū)、視放射、邊緣系統(tǒng)等重要功能區(qū)的定位及功能研究更加明確，在設(shè)計(jì)手術(shù)入路的時(shí)候除了最近入路的原則外，對(duì)上述區(qū)域的保護(hù)也是設(shè)計(jì)手術(shù)入路需要考慮的重要因素。我們體會(huì)，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路對(duì)于處理局限于鉤回、海馬和海馬旁回前部的A、B和C型腫瘤或?qū)τ贒型侵及側(cè)裂和島葉、基底節(jié)區(qū)的腫瘤較為適合，不適合向海馬旁回后部生長(zhǎng)的腫瘤，此入路優(yōu)點(diǎn)在于首先解剖側(cè)裂血管，側(cè)裂充分打開(kāi)有助于向島葉、顳極方向侵襲的腫瘤的安全切除，同時(shí)能避免對(duì)顳葉語(yǔ)言、記憶以及聽(tīng)覺(jué)等功能區(qū)皮質(zhì)的損害，但術(shù)中應(yīng)注意皮質(zhì)的切開(kāi)應(yīng)沿下界溝控制在島閾后方5 mm以內(nèi)或向內(nèi)切開(kāi)杏仁體后再向下進(jìn)入腦室，以免損傷Meyer環(huán)[6]。此操作空間較小，較難整塊切除侵及海馬及鄰近組織的腫瘤，沿下界溝向后過(guò)度切開(kāi)則容易造成視放射的損傷。本組8例患者中1例出現(xiàn)視野缺損，2例患者腫瘤侵及島葉及側(cè)裂血管，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙。

側(cè)方經(jīng)顳葉皮質(zhì)或腦溝入路臨床應(yīng)用較為廣泛，適合于位于中部及后部的各型腫瘤，尤其對(duì)于同時(shí)侵襲顳葉外側(cè)的、體積較大的腫瘤此入路可合并顳極切除或顳葉前2/3部分切除，路徑較短，顯露較為充分。但由于視放射分布于整個(gè)腦室外側(cè)壁，側(cè)方入路可能會(huì)造成視覺(jué)障礙。經(jīng)顳下溝和顳下回入路可減少對(duì)視放射的損傷，本組6例患者4例經(jīng)顳下回，2例經(jīng)顳下溝入路，術(shù)后無(wú)視野缺損，1例顳中回入路合并顳葉前2/3部分切除術(shù)后出現(xiàn)視野缺損。

顳底經(jīng)側(cè)副溝或顳枕回入路更加適用于靠近顳角底面及后方的各型腫瘤，與側(cè)方經(jīng)顳葉皮質(zhì)或腦溝入路相比，路徑較短，對(duì)視放射影響較小，但骨窗需要更加靠近顱底，必要時(shí)需切斷顴弓以增加顯露，另外Labbe's靜脈的位置也會(huì)影響顳葉抬起的高度及顳底暴露的范圍。

對(duì)于一些邊界不清且侵及島葉、側(cè)裂區(qū)、基底節(jié)區(qū)的膠質(zhì)瘤，手術(shù)難度仍較大，應(yīng)在有條件的前提下使用神經(jīng)導(dǎo)航來(lái)定位和判斷腫瘤切除程度，在最大程度切除腫瘤的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1Schramm J, Aliashkevich AF. Temporal mediobasal tumors: a proposal for classification according to surgical anatomy [J]. Acta Neurochir (Wien), 2008, 150(9): 857-864.

2Hori T, Yamane F, Ochiai T, et al. Selective subtemporal amygdalahyppocampectomy for refractory temporal lobe epilepsy: operative and neuropsychological outcomes [J]. J Neurosurg, 2007, 106(1): 134-141.

3姜中利, 王忠誠(chéng), 江濤. 不同手術(shù)入路切除顳葉內(nèi)側(cè)膠質(zhì)瘤的手術(shù)效果 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(34): 2428-2432.

4Schramm J, Aliashkevich AF. Surgery for temporal mediobasal tumors: experience based on a series of 235 patients [J]. Neurosurgery, 2007, 60(2): 285-294.

5de Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira MG, et al. Arteriovenous malformations of the basal ganglia region: rationale for surgical management [J]. Acta Neurochirurgica, 1997, 139(6): 487-506.

6Yeni SN, Tanriover N, Uyanik O, et al. Visual field defects in selective amygdalohippocampectomy for hippocampal sclerosis: the fate of Meyer's loop during the transsylvian approach to the temporal horn [J]. Neurosurgery, 2008, 63(3): 507-513.

1671-2897(2016)15-444-02

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王重韌，主治醫(yī)師，E-mail：gracelangzi@163.com

*通訊作者：趙明，主任醫(yī)師，E-mail：zm6392@sina.com

2015-03-19；

2015-05-11)