陸麗華 董躍濱 徐暉

·薈萃分析·

2型糖尿病患者幽門螺桿菌感染率的薈萃分析

陸麗華 董躍濱 徐暉

目的探索2型糖尿病患者幽門螺桿菌(H.pylori)感染的感染率。方法檢索美國醫(yī)學(xué)索引(MedLine)和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)1990年1月至2015年5月公開發(fā)表的關(guān)于2型糖尿病患者及對照組的H.pylori感染率的相關(guān)研究。分別由2位研究者以NOS評定量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale)為依據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，使用STATA 12.0軟件計(jì)算OR值(95%CI)。結(jié)果共有13項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，與對照組相比，2型糖尿病患者經(jīng)薈萃分析后的H.pylori感染的OR值為1.70，95%CI為1.30～2.22(P=0.013)。亞洲區(qū)T2DM亞組的H.pylori感染率高于對照組(OR=1.81，95%CI：1.25～2.61，P=0.025)。胃黏膜活檢T2DM亞組的H.pylori感染率高于對照組(OR=1.65，95%CI：1.10～2.46，P=0.002)。結(jié)論2型糖尿病患者H.pylori感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

2型糖尿病；幽門螺桿菌；感染率；薈萃分析

2型糖尿病(T2DM)是一種全身性的代謝性疾病，會(huì)影響消化系統(tǒng)。幽門螺桿菌(H.pylori)長期定植于胃黏膜，其感染可導(dǎo)致慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌等[1]。目前對于糖尿病患者H.pylori感染率的報(bào)道結(jié)果不一，筆者希望用循證醫(yī)學(xué)的方法對小樣本、單個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而得到盡可能真實(shí)的科學(xué)結(jié)論。由于1型糖尿病與T2DM從發(fā)病機(jī)制到病程特點(diǎn)、治療均有不同，故將本次納入的研究對象定為T2DM患者。另外，由于橫斷面研究屬描述性研究，只能為病因研究提供線索，而不適合得出因果關(guān)系的結(jié)論，故本文的納入研究類型局限為病例對照研究。如此，本文與此前已有的薈萃分析納入標(biāo)準(zhǔn)有顯著的不同[2]。筆者希望用薈萃分析的方法為T2DM患者合并H.pylori感染的早期診斷與治療提供嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撘罁?jù)。

1 材料和方法

1.1 材料 通過下列途徑收集文獻(xiàn)資料：(1)電子數(shù)據(jù)庫檢索包括Medline(PubMed)和EMBASE。(2)檢索的醫(yī)學(xué)主題詞為type 2 diabetes mellitus 和helicobacter pylori。(3)手工檢索：查閱所獲資料的參考文獻(xiàn)索引，手工檢索相應(yīng)文獻(xiàn)。

表1 13項(xiàng)入選研究及其特征

注：T2DM：2型糖尿病；H. pylori：幽門螺桿菌

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)1990年1月至2015年5月公開發(fā)表的有關(guān)T2DM患者中H.pylori感染率的研究。(2)研究方法為病例對照研究。(3)能夠提供確切的試驗(yàn)組與對照組的H.pylori感染率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述、讀者來信、社論、述評等。(2)研究方法為橫斷面研究、隊(duì)列研究等。(3)重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少及無法利用的研究。(4)未提供確切的試驗(yàn)組與對照組的H.pylori感染率。

1.2.2 入選文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 分別由2位研究者獨(dú)立閱讀所搜集文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要和全文以選定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，不同意見通過討論解決。質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)采用NOS質(zhì)量評定量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用STATA 12.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用OR作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均以95%CI表示。如各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(I2<50%)，則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用漏斗圖來評價(jià)發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到242篇相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)后排除了229篇相關(guān)研究，最終納入13項(xiàng)研究(表1)[3-15]。由表2可知T2DM組和對照組患者都有表格中所列消化道癥狀或者均無消化道癥狀，兩組是匹配的。按地理位置分，亞洲7項(xiàng)研究被納入，歐洲4項(xiàng)、非洲2項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按檢測方法分，胃黏膜活檢亞組有8項(xiàng)研究，13C-尿素呼氣試驗(yàn)亞組有2項(xiàng)研究，糞便H.pylori抗原亞組有1項(xiàng)研究，ELISA法亞組有2項(xiàng)研究。這些研究共納入2 254例入選者，總的H.pylori感染率為59.94%(1 351/2 254)。T2DM組的H.pylori感染率為65.83%(738/1 121)，對照組的H.pylori感染率為54.10%(613/1 133)。

表2 入選者的消化道癥狀

2.2 入選研究質(zhì)量評估 使用NOS質(zhì)量評定量表對文獻(xiàn)進(jìn)行評分。評價(jià)項(xiàng)目(病例對照研究)主要包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量，每個(gè)項(xiàng)目下設(shè)評價(jià)條目。0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。其中高質(zhì)量研究7項(xiàng)[3,9,10,12-15]。低質(zhì)量研究6項(xiàng)[4-9,11]。

2.3 T2DM患者H.pylori的感染率 薈萃分析顯示T2DM患者發(fā)生H.pylori感染的OR值為1.70(95%CI: 1.30～2.22，P=0.013，圖1)。

注：T2DM：2型糖尿??；H.pylori：幽門螺桿菌圖1 T2DM患者H.pylori感染率的森林圖

注：T2DM：2型糖尿??；H.pylori：幽門螺桿菌圖2 T2DM患者H.pylori感染率的森林圖——地理位置的亞組分析

注：T2DM：2型糖尿??；H.pylori：幽門螺桿菌圖3 T2DM患者H.pylori感染率的森林圖——檢測方法的亞組分析

2.4 亞組分析 以地理位置區(qū)分亞組，發(fā)現(xiàn)亞洲區(qū)T2DM組的H.pylori感染率高于對照組(OR=1.81，95%CI: 1.25～ 2.61，P=0.025)，其他地區(qū)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

以檢測方法區(qū)分亞組，發(fā)現(xiàn)胃黏膜活檢T2DM組與對照組間H.pylori感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.65，95%CI：1.10～2.46，P=0.002)。另外3個(gè)亞組的H.pylori感染率并無顯著差異(圖3)。

2.5 異質(zhì)性及偏倚分析 異質(zhì)性檢測的I2=52.7%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。將13項(xiàng)研究進(jìn)行Begg檢測，z=0.31，P=0.760(continuity corrected)，該圖近似漏斗狀，呈對稱圖形，可認(rèn)為入選文獻(xiàn)沒有顯著的發(fā)表偏倚。

3 討論

眾多學(xué)者對T2DM患者H.pylori感染情況進(jìn)行了深入探討，結(jié)果不盡相同。1989年Simon等[16]首先報(bào)道，與無消化道癥狀的對照者相比，糖尿病患者H.pylori感染率高(62%vs.21%)。此后陸續(xù)有研究支持T2DM患者H.pylori感染率高[3,5,8-9,15]。而另一些研究認(rèn)為H.pylori與T2DM不相關(guān)。Maule等[17]認(rèn)為T2DM導(dǎo)致胃黏膜微血管病變，不利于H.pylori的定植及生存。2012年尼日利亞的橫斷面研究提示，兩組人群H.pylori感染率并無顯著差異(P=0.52)[18]。目前唯一的薈萃分析共有14 080例患者，總H.pylori感染率42.29%，總OR為1.33(95%CI: 1.08～1.4，P=0.008)，T2DM亞組OR為1.76[2]。雖然其納入標(biāo)準(zhǔn)與本文有所不同，但結(jié)論與本文相符合，支持T2DM患者H.pylori感染率高于對照者。

關(guān)于T2DM患者H.pylori感染率增加的潛在機(jī)制，主要有以下幾點(diǎn)：(1)T2DM相關(guān)的細(xì)胞免疫和體液免疫缺陷可增加H.pylori的易感性[19]。(2)T2DM患者胃腸蠕動(dòng)減緩和胃酸分泌減少，促進(jìn)H.pylori在胃部的定植和增加H.pylori感染率[20]。(3)H.pylori感染胃黏膜可能會(huì)促進(jìn)致炎性細(xì)胞因子分泌(如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等)，提高炎性細(xì)胞因子水平，從而使H.pylori感染率增加[4]。(4)改變糖代謝可產(chǎn)生胃黏膜的化學(xué)變化，使壁細(xì)胞數(shù)量減少，胃酸分泌減少，從而促進(jìn)H.pylori定植[21]。

關(guān)于地理位置，本薈萃分析發(fā)現(xiàn)亞洲組T2DM患者感染H.pylori風(fēng)險(xiǎn)增加。H.pylori的感染率存在明顯的地區(qū)差異，與經(jīng)濟(jì)條件和生活習(xí)慣有關(guān)。發(fā)展中國家H.pylori大感染率明顯高于發(fā)達(dá)國家[22]。發(fā)展中國家人群中H.pylori帶菌率50%～70%，而發(fā)達(dá)國家健康人群H.pylori帶菌率一般低于30%[23]。H.pylori有很多基因亞型，不同的地區(qū)其基因亞型不同[24]。亞組人群H.pylori感染率高，有特定的基因亞型，可能是亞洲T2DM患者更易感染H.pylori的原因。歐洲組、非洲組納入的研究數(shù)少、病例總數(shù)少，仍需更多高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)于檢測方法，13C-尿素呼氣試驗(yàn)亞組共2項(xiàng)研究，糞便H.pylori抗原亞組1項(xiàng)研究，ELISA法亞組2項(xiàng)研究，均存在納入的例數(shù)太少，病例總數(shù)太少的缺點(diǎn)，所以其亞組分析的結(jié)果可信度很低。胃黏膜涂片染色鏡檢、快速尿素酶試驗(yàn)是檢測H.pylori的金標(biāo)準(zhǔn)。胃黏膜活檢亞組納入8項(xiàng)研究，OR=1.65(95%CI:1.10～2.46，P=0.002)，與本文T2DM患者H.pylori感染率高的結(jié)論相符合。

本文的不足之處在于納入分析的患者總數(shù)較少，部分入選研究質(zhì)量不高(6項(xiàng)低質(zhì)量研究)。筆者目前無法檢索到合適的隨機(jī)、雙盲臨床研究，希望以后有大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)、雙盲臨床研究來探討T2DM患者的H.pylori感染率問題。

根據(jù)本薈萃分析的結(jié)果，筆者認(rèn)為T2DM患者更容易感染H.pylori，建議在T2DM患者中廣泛、及時(shí)檢測H.pylori，以利于更準(zhǔn)確地診治H.pylori相關(guān)的胃炎、消化性潰瘍等。進(jìn)一步的研究可著重于T2DM患者H.pylori感染后的致病機(jī)制。

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PrevalenceofHelicobacterpyloriintype2diabeticpatients:ameta-analysis

LuLihua，DongYuebin，XuHui.

DepartmentofGastroenterology,SeventhPeople′sHospitalofShanghaiUniversityofTCM,Shanghai200137,China

Correspondingauthou:DongYuebin,Email：yuebindong@126.com

ObjectiveTo systematically assess the prevalence of Helicobacter pylori in patients with type 2 diabetes mellitus.MethodsMedline (PubMed) and EMBASE data-bases were searched from January 1990 to May 2015. Studies that provided data on Helicobacter pylori infection rate in both type 2 diabetes and control groups were selected. The quality of these studies was assessed using the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale by two researchers, respectively. Meta-analysis was performed using the random effects model. Odd ratios (OR) and 95% Confidence Interval (CI) were calculated by STATA 12.0.ResultsThirteen studies were included,ORof Helicobacter pylori infection rate was 1.70 (95%CI: 1.30-2.22，P=0.013) in patients with type 2 diabetes compared with control group. In subgroup analysis, the prevalence of Helicobacter pylori was higher in patients in Asia compared with control group(OR= 1.81，95%CI: 1.25-2.61，P=0.025). The prevalence of Helicobacter pylori was higher in diabetic patients in gastric mucosal biopsy group compared with control group(OR=1.65，95%CI:1.10-2.46，P=0.002).ConclusionPatients with type 2 diabetes mellitus may have a higher risk of Helicobacter pylori infection.

Type 2 diabetes mellitus; Helicobacter pylori; Prevalence; Meta-analysis

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.02.012

200137 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科

董躍濱，Email：yuebindong@126.com

2015-06-15)