高博

摘要：隨著我國(guó)改革開放的日益深入，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理工作也就受到更多的關(guān)注與重視。在本文中，筆者首先介紹了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題，而后對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行了探討。這對(duì)于未來(lái)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展意義重大。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；問(wèn)題；重要環(huán)節(jié)

中圖分類號(hào)：R197.32；F842.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）025-000-01

作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的到位與否對(duì)于良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建、醫(yī)院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)保改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。在本論文中，筆者將結(jié)合本單位的工作實(shí)踐，分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行探討。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題

與其他國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的起步時(shí)間較晚，各方面發(fā)展并不成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度也相對(duì)較大。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的目的主要是為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務(wù)，也進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。就本單位的工作實(shí)踐來(lái)說(shuō)，醫(yī)保管理工作中仍然存在如下問(wèn)題：

第一，實(shí)名制就醫(yī)方面仍然存在較多的漏洞。醫(yī)保的應(yīng)用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫(yī)?；?，違反醫(yī)保政策過(guò)度檢查、過(guò)度治療，通過(guò)醫(yī)院掛名等形式來(lái)套取保險(xiǎn)基金，另外還存在“一人持卡，全家免費(fèi)醫(yī)療”的現(xiàn)象。為了獲得更多患者的信任，醫(yī)院也愿意為這些患者服務(wù)，造成了過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。第二，分解住院費(fèi)用。為了避免超次均費(fèi)用，部分醫(yī)院將那些未完成治療的患者的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并人為地將住院費(fèi)用分解為兩、三次住院費(fèi)用，并讓患者通過(guò)門診來(lái)繳納部分自費(fèi)藥品，既損壞了參保患者的利益，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。第三，醫(yī)院沒有限制具體的用藥。我國(guó)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名錄》中規(guī)定很多藥品必須限定使用。但是，個(gè)別醫(yī)生并沒有注意哪些藥品為醫(yī)保內(nèi)用藥，哪些為醫(yī)保外用藥，只是從病情出發(fā)開具藥品，也使得醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。第四，參保人員對(duì)當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)保政策并不清楚。由于患者對(duì)于醫(yī)保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第五，醫(yī)院信息化建設(shè)滯后。目前來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的信息化水平還相對(duì)較低，整體性能不高；而現(xiàn)有的系統(tǒng)并不能為醫(yī)保質(zhì)量控制工作提供數(shù)據(jù)支持，使得醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率偏低?？傊?，當(dāng)前我國(guó)部分醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中仍然存在較多問(wèn)題，制約著醫(yī)院的順利運(yùn)行。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的重要環(huán)節(jié)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)、多種利益關(guān)系，需要多方面的配合與努力。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展與醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法、醫(yī)療資金的合理使用等環(huán)節(jié)是密不可分的。第一，要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要成立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室，提高管理人員的素質(zhì)，從而抓好醫(yī)療保險(xiǎn)治療管理工作，并努力協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及參保人員之間的關(guān)系，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的聯(lián)動(dòng)，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效；要做好對(duì)數(shù)據(jù)信息的監(jiān)工工作，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。另外，政府必須努力完善相關(guān)政策，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的開展；要努力完善個(gè)人就醫(yī)信息，確?！耙蝗艘豢ā?，合理使用。

第二，要完善醫(yī)保保險(xiǎn)管理運(yùn)行管理考核辦法，對(duì)參保病人從辦理住院到康復(fù)出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行明確規(guī)定。要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行定期檢查與抽查，核實(shí)有無(wú)冒名頂替現(xiàn)象、有無(wú)分解住院現(xiàn)象等。對(duì)于那些存在違規(guī)現(xiàn)象的工作人員要在每月進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)考核獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第三，科學(xué)使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金，控制不合理的支出。要堅(jiān)持收支平衡的原則，控制各種醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源的有效利用。要建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理監(jiān)督考核體系，定期對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，從而合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)資金。要定期抽查臨床科室、保險(xiǎn)報(bào)銷科室，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的對(duì)接工作，對(duì)高費(fèi)用科室進(jìn)行重點(diǎn)考核與跟蹤。

第四，要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助工作，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，實(shí)現(xiàn)雙方良性互動(dòng)，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)參保患者的身份，做好后續(xù)跟蹤核實(shí)工作。要認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。

第四，要努力提高診療醫(yī)師的費(fèi)用意識(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括急診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等。要建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的溝通機(jī)制，在溝通與交流過(guò)程中，政府可以了解醫(yī)院的收費(fèi)情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫(yī)院目前的醫(yī)保政策，熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的具體過(guò)程。在溝通過(guò)程，政府、患者以及醫(yī)院之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互理解，從而保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展。除了上述幾個(gè)方面之外，醫(yī)院還要積極組織多種形式的醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而自覺地做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

三、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平的高低關(guān)系醫(yī)院的工作的順利開展，關(guān)系參保人員的利益。政府要重視醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，貫徹和落實(shí)正確的管理工作辦法，嚴(yán)格把握各個(gè)工作環(huán)節(jié)，保證所有工作都落到實(shí)處；參保人員要深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容，從而維護(hù)自己的合法權(quán)益。在各方的共同努力與配合之下，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平一定會(huì)進(jìn)一步提高。

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作者簡(jiǎn)介：高 博（1985-），女，漢族，北京人，任職于北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院管理。