盧捷

摘 要：流動(dòng)兒童在城市中不但要經(jīng)歷漫長的社會(huì)適應(yīng)過程，而且還要面臨政策保障不完善的情況。就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策而言，在廣州地區(qū)該政策的實(shí)施過程中依然存在對(duì)流動(dòng)兒童的覆蓋面不足、流動(dòng)兒童享受政策的成本高和政策上對(duì)流動(dòng)兒童排斥等問題。只有切實(shí)解決上述問題，同時(shí)提高流動(dòng)兒童在政策中的優(yōu)惠程度，才能確保流動(dòng)兒童切實(shí)享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的保障。

關(guān)鍵詞：廣州；流動(dòng)兒童；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；政策分析

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的加速發(fā)展，各地人口流動(dòng)愈加頻繁且呈現(xiàn)出多樣化的趨勢(shì)。其中，流動(dòng)兒童在流動(dòng)人口中的比例逐漸增加，他們跟隨父母于農(nóng)村與城市之間、城市與城市之間遷移，在流動(dòng)的過程中經(jīng)歷了城市生活的壓力、隔離與排斥，最終他們迷失了自我，陷人了身份模糊的邊緣化境地。而至此，由流動(dòng)兒童引發(fā)的相關(guān)問題也逐漸受到社會(huì)所關(guān)注。

一、流動(dòng)兒童的基本概述

（一）流動(dòng)兒童的成因及其定義

流動(dòng)兒童出現(xiàn)要追溯到20世紀(jì)80年代，在中國城市化加速發(fā)展的大背景下，大量的農(nóng)民離開農(nóng)村，來到城市務(wù)工。此后，隨著戶籍制度的松動(dòng)，出現(xiàn)了“農(nóng)民流動(dòng)家庭化”的現(xiàn)象，即農(nóng)民工在遷移的過程中把妻兒帶在身邊。而正是這種“農(nóng)民流動(dòng)家庭化”的現(xiàn)象則直接導(dǎo)致了流動(dòng)兒童的產(chǎn)生。

關(guān)于流動(dòng)兒童的定義，目前學(xué)界并未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。早于1998年，原國家教委和公安部頒布的《流動(dòng)兒童少年就學(xué)暫行辦法》中就將流動(dòng)兒童少年限定為“6至14周歲（或7至15周歲），隨父母或其他監(jiān)護(hù)人在流入地暫時(shí)居住半年以上有學(xué)習(xí)能力的兒童少年”。而全國第五次人口普查則將流動(dòng)兒童定義為“居住在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道半年以上，戶口在外鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道”或者“在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道居住不滿半年， 離開戶口登記地半年以上”的18周歲以下的人口。①此外，在多數(shù)學(xué)者的研究中也以流動(dòng)兒童的制度身份作為界定的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在結(jié)合對(duì)“流動(dòng)人口”的概念分析后，本文認(rèn)為流動(dòng)兒童是年齡在18周歲以下在流入地居住半年以上的非戶籍人口。②

（二）廣州流動(dòng)兒童概況

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，廣州流動(dòng)人口的數(shù)量逐年攀升。據(jù)廣州市來穗人員服務(wù)管理局通報(bào)，截至2013年底，廣州常住人口為832萬人，廣州登記在冊(cè)流動(dòng)人口686.7萬人；若按照一定的漏登率計(jì)算，廣州實(shí)際居住的流動(dòng)人口為837萬人左右，則廣州流動(dòng)人口已經(jīng)反超常住人口。同年5月，在全國婦聯(lián)發(fā)布的《我國農(nóng)村留守兒童、城鄉(xiāng)流動(dòng)兒童狀況研究報(bào)告》中，根據(jù)第六次人口普查的數(shù)據(jù)推算出全國流動(dòng)兒童的規(guī)模達(dá)到3581萬，其中廣東省是流動(dòng)兒童最多的省份，占全國12.13%，數(shù)量達(dá)434萬人。③因此，通過上述兩組數(shù)據(jù)不難推測(cè)，廣州作為流動(dòng)人口聚集的一線城市，其流動(dòng)兒童的數(shù)量也相當(dāng)龐大。

此外，根據(jù)以往的調(diào)查結(jié)果表明，流動(dòng)兒童在城市生活面臨著多種問題。首先，流動(dòng)兒童的生活、學(xué)習(xí)條件較為簡(jiǎn)陋；其次，他們的課余生活單一，不但如此還需要承擔(dān)繁重的家務(wù)勞動(dòng)；再次，由于外來人口的壓力較大，流動(dòng)兒童常常成為家長出氣的對(duì)象。當(dāng)然，上述問題僅僅只是較為常見的家庭問題，另外有研究也指出流動(dòng)兒童的心理問題突出，處于義務(wù)教育階段的流動(dòng)兒童的心理健康水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同齡的戶籍兒童。出現(xiàn)這種情況，部分緣于流動(dòng)兒童所處的生活環(huán)境、家庭教育等方面與戶籍兒童差異所致；特別是家庭教育的缺失往往導(dǎo)致流動(dòng)兒童心理失衡、行為失范，甚至部分孩子由于對(duì)不良社會(huì)行為和生活方式缺乏認(rèn)知，受外來不良社會(huì)因素影響而成為“問題孩子”。

二、基于廣州流動(dòng)兒童的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析

對(duì)流動(dòng)兒童而言，社會(huì)適應(yīng)是一個(gè)漫長的過程，這就需要包括教育、醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域相應(yīng)的政策支持。但是，由于歷史、資源分配等方面的原因，政策上仍存在著對(duì)流動(dòng)兒童的差別對(duì)待；單從教育領(lǐng)域來看，當(dāng)前流動(dòng)兒童仍經(jīng)常因?yàn)闆]有戶口而享受不到與戶籍兒童同等的義務(wù)教育權(quán)利。而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，目前所施行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中也存在政策的盲區(qū)，導(dǎo)致在部分情況下流動(dòng)兒童無法享有政策的保障。

（一）廣州地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施概況

現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、共同組成我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的相關(guān)要求，2015年1月12日廣州市政府第14屆149次常務(wù)會(huì)議討論通過《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，該辦法要求“建立城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求?！倍?015年3月份起實(shí)施的《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》）的相關(guān)解釋，當(dāng)前廣州地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，將“三險(xiǎn)一助”模式發(fā)展成基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)的保障模式，最大限度體現(xiàn)了制度公平性。因此按照政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員可以享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育相關(guān)待遇。于此同時(shí)，為了更好推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在地方上的施行，廣州市政府于2016年初出臺(tái)了《廣州市醫(yī)療救助辦法》，對(duì)符合規(guī)定條件的群眾予以資助參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)廣州流動(dòng)兒童的保障

根據(jù)《試行辦法》中第二條規(guī)定，該辦法適用的人員包括兩類；一類是“本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生”，而另一類則是“具有本市戶籍且未參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民”。從上述條款中發(fā)現(xiàn)，讀于本市各級(jí)、各類學(xué)校的全日制學(xué)生都屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員；換言之，其涵蓋了現(xiàn)階段在讀的流動(dòng)兒童，而這一點(diǎn)恰恰體現(xiàn)了政策的公平性。同時(shí)，《試行辦法》中第十七條規(guī)定了參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，其中第一款明確指出“一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元”。由此可見，政策在保障權(quán)益上堅(jiān)持采用低水平起步的原則，兼顧了保障性。

另外，在針對(duì)未成年人、學(xué)生此類相對(duì)弱勢(shì)群體時(shí)，政策也顯示出部分的傾向性支持。首先，《試行辦法》中第十八條規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用的比例，其中指出“未成年人及在校學(xué)生按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75% 、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65% 的比例支付”；而“其他城鄉(xiāng)居民按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% 、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55% 的比例支付”。其次，《試行辦法》的第二十二條對(duì)統(tǒng)籌基金支付參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)作了規(guī)定，其中第一款規(guī)定“未成年人及在校學(xué)生在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按80% 比例支付；經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按50% 比例支付；未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按40% 比例支付”；同時(shí)條例第二款也規(guī)定“其他居民在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按60% 比例支付”；另外條例第四款再次規(guī)定“統(tǒng)籌基金支付的普通門診費(fèi)用，未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元”。由此可見，未成年人及其在校學(xué)生，在住院和普通門診的費(fèi)用的報(bào)銷比例都略高于成年的城鄉(xiāng)居民；而且未成年人及其在校學(xué)生的普通門診費(fèi)用的報(bào)銷上限也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年的城鄉(xiāng)居民。政策在實(shí)施的過程中給予了在校學(xué)生更多的支持，而廣州地區(qū)流動(dòng)兒童多數(shù)為在校學(xué)生，如此一來實(shí)際上保障了廣州流動(dòng)兒童群體的權(quán)益。

值得一提的是，在《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中除了提及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還提出建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的要求。所謂“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷的政策；其主要目的是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題。而早在2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委就已經(jīng)發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》并就城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。目前，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。如此說來，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)延伸，其在功能上強(qiáng)化了對(duì)參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的保障。而無獨(dú)有偶，作為對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療政策的地方支持性法規(guī)，《廣州市醫(yī)療救助辦法》所規(guī)定的救助對(duì)象涵蓋了“在本市大中專院校就讀的非本市戶籍困難學(xué)生”以及“符合本辦法救助條件的非本市戶籍困難人員”，救助范圍從流動(dòng)兒童進(jìn)一步擴(kuò)大到流動(dòng)人口。

三、政策分析及其對(duì)策

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行中存在的不足

從現(xiàn)今施行的《試行辦法》來看，一定程度上保障了廣州流動(dòng)兒童參保城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，但是政策在施行過程中依然存在種種不足。

第一，政策所涉及的適用人員中存在著真空地帶，部分流動(dòng)兒童無法享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的保障。在《試行辦法》中雖然將現(xiàn)階段在讀的非戶籍學(xué)生列為參保人員，保障了這部分在讀流動(dòng)兒童的權(quán)益，但卻忽略了其他流動(dòng)兒童權(quán)利保障。其中，非本市戶籍且非在讀的流動(dòng)兒童就被政策排除在外；特別是學(xué)齡前（8周歲以下）的流動(dòng)兒童，既處于易受傷易患病的年齡階段卻無法享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的保障。但是，相同條件下的戶籍兒童則完全不會(huì)出現(xiàn)類似問題。

第二，與戶籍兒童相比，流動(dòng)兒童享受到政策保障所須的成本較高。由于廣州教育資源比較緊張，針對(duì)非戶籍兒童的入學(xué)一般采用積分入學(xué)的辦法，雖然市內(nèi)各轄區(qū)的積分入學(xué)的辦法有所差異，但是整體上普遍涉及流動(dòng)兒童父母的工作年限、社保參保年限、住房情況等。不難理解，縱使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中適合參保人員涵蓋了現(xiàn)階段在讀的流動(dòng)兒童，但是他們享受到政策保障的成本要高于戶籍學(xué)生，因?yàn)樗麄冊(cè)谌雽W(xué)之前已經(jīng)接受了當(dāng)?shù)亟逃叩摹昂Y選”。

第三，政策制定具有一定的傾向性，更多考慮到的是城市發(fā)展的需求而非人的發(fā)展需求。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)流動(dòng)兒童人群的覆蓋不足，一定程度上考慮到戶籍管理的需求。又例如，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)的《廣州市醫(yī)療救助辦法》，一方面將流動(dòng)人口列為該辦法的適用人員，而另一方面則是申請(qǐng)環(huán)節(jié)上設(shè)置了較為苛刻的達(dá)標(biāo)條件。根據(jù)辦法規(guī)定，外來流動(dòng)人員若要申請(qǐng)醫(yī)療救助，需要滿足“在本市工作，持有有效的《廣東省居住證》，申請(qǐng)醫(yī)療救助前2年已在本市連續(xù)繳納社會(huì)保險(xiǎn)”一系列的條件。不管是工作穩(wěn)定性、社保年限等，還是之前提及的以積分入學(xué)，這些都是在對(duì)流動(dòng)人員的嚴(yán)格“篩選”，而流動(dòng)兒童的所能獲得保障的多寡完全取決于其父母對(duì)流入地城市的貢獻(xiàn)程度。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在實(shí)施過程中，一定程度上因?yàn)轭櫦俺鞘械陌l(fā)展問題而忽視了流動(dòng)兒童的權(quán)益。

（二）針對(duì)上述弊端的對(duì)策分析

于2016年1月3日，國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，其中就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了要求。因此，只有完善與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)的實(shí)施辦法，才能將流動(dòng)兒童群體完全納入政策保障之內(nèi)，更好的保障其合法權(quán)益。

其一，將流動(dòng)兒童群體完全納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的范疇內(nèi)。針對(duì)上述的政策真空地帶，建議加大政策對(duì)流動(dòng)兒童群體的覆蓋，即除在校的流動(dòng)兒童外，其他條件的流動(dòng)兒童亦可以享受到政策保障。當(dāng)然，鑒于目前的各條件還未成熟，可以先從降低流動(dòng)兒童享受政策保障的成本入手，逐步降低流動(dòng)兒童的政策保障多寡與其父母對(duì)城市貢獻(xiàn)程度的相關(guān)性，最終實(shí)現(xiàn)流動(dòng)兒童與戶籍兒童享受同等水準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民基本保險(xiǎn)的政策保障。

其二，對(duì)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政策法規(guī)中，加大對(duì)流動(dòng)兒童群體的支持程度。如《廣州市醫(yī)療救助辦法》一類的地方支持性法律，可以適當(dāng)?shù)母鶕?jù)當(dāng)?shù)亓鲃?dòng)人口的情況而加大對(duì)流動(dòng)兒童群體的救助程度。一般而言，流動(dòng)人口擁有的社會(huì)資源相比與戶籍人口擁有的資源少，所以給予流動(dòng)兒童群體更多的政策支持，使其能夠更好享有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)。

目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中存在的不足之處，其中既有歷史遺留原因，也有社會(huì)資源分配的原因。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面推行，不斷借鑒各個(gè)地方經(jīng)驗(yàn)，最終不斷完善政策，提高政策的保障程度。

注釋：

① 袁曉嬌，方曉義，劉楊，藺秀云，鄧林園.流動(dòng)兒童社會(huì)認(rèn)同的特點(diǎn)、影響因素及其作用[J].教育研究，2010（3）：37-45.

② 曾守錘.流動(dòng)兒童的社會(huì)適應(yīng)：研究與實(shí)務(wù)[M].華東理工大學(xué)出版社，2012：6.

③ 全國婦聯(lián)課題組.全國農(nóng)村留守兒童城鄉(xiāng)流動(dòng)兒童狀況研究報(bào)告[J].中國婦運(yùn)，2013（6）：30-34.

參考文獻(xiàn)：

[1] 曾守錘.流動(dòng)兒童的社會(huì)適應(yīng)：研究與實(shí)務(wù)[M].華東理工大學(xué)出版社，2012.

[2] 白麗萍.廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策探析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009（5）：5-7.

[3] 范先佐.“流動(dòng)兒童”教育面臨的問題與對(duì)策[J].當(dāng)代教育論壇，2005（4）：27.

[4] 全國婦聯(lián)課題組.全國農(nóng)村留守兒童城鄉(xiāng)流動(dòng)兒童狀況研究報(bào)告[J].中國婦運(yùn)，2013（6）：30-34.

[5] 袁曉嬌，方曉義，劉楊，藺秀云，鄧林園.流動(dòng)兒童社會(huì)認(rèn)同的特點(diǎn)、影響因素及其作用[J].教育研究，2010（3）：37-45.

[6] 周皓，榮珊.我國流動(dòng)兒童研究綜述[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2011（3）：94-103.

[7] 裴林亮.城市流動(dòng)兒童社會(huì)適應(yīng)的社會(huì)工作干預(yù)[D].南京：南京大學(xué)，2012.

[8] 王文慧.流動(dòng)兒童城市適應(yīng)的社會(huì)工作服務(wù)研究——以長沙市芙蓉區(qū)N小學(xué)為例[D].廣西：廣西師范學(xué)院，2013.

[9] 騰訊網(wǎng).流動(dòng)兒童的生存現(xiàn)狀及問題[N].騰訊網(wǎng)，2012-08-13.

[10] 新浪網(wǎng).434萬！流動(dòng)兒童數(shù)量廣東居首[N].新浪網(wǎng)，2013-05-11.