李曉菲，吳青青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026）

婦產(chǎn)影像學(xué)

正常雙胎妊娠孕婦左心結(jié)構(gòu)、功能及子宮動脈血流參數(shù)縱向研究

李曉菲，吳青青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026）

目的：探討妊娠期間正常雙胎妊娠孕婦左心結(jié)構(gòu)、功能及子宮動脈血流參數(shù)的變化規(guī)律。方法：選擇2013年1月—2014年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院定期檢查并分娩雙胎妊娠孕婦，于妊娠早中期11～14周、妊娠中期21～26周及妊娠晚期28～34周行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查同時行成人超聲心動圖檢查，隨訪后篩選入組，對正常雙胎妊娠孕婦左心結(jié)構(gòu)、功能及子宮動脈血流參數(shù)進行縱向研究，并與單胎孕婦進行組間比較。結(jié)果：正常雙胎組50例，單胎對照組35例。①雙胎組左房舒張末期內(nèi)徑及左室舒張、收縮末期內(nèi)徑隨孕期增加而增加，以11～14周至21～26周間變化為著，但各孕期左心結(jié)構(gòu)與單胎孕婦相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；②雙胎組總血管阻力（TVR）、心輸出量（CO）、心率（HR）隨孕期增加而改變，以11～14周至21～26周間變化為著，E/E’隨孕期增加而增高，以21～26周至28～34周間變化為著；組間比較時雙胎組21～26周HR、CO及28～34周舒張壓（dBP）較單胎組高；③雙胎組雙側(cè)子宮動脈平均搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）隨孕期增加而降低，雙側(cè)子宮動脈舒張早期切跡存在率隨孕期增加而降低，以11～14周至21～26周間變化為著；雙胎組各孕期雙側(cè)子宮動脈平均PI、RI、S/D及11～14周舒張早期切跡存在率較單胎組低（P＜0.05）。結(jié)論：①雙胎妊娠孕婦左心結(jié)構(gòu)內(nèi)徑、心輸出量、心率隨孕周增加而增長，總血管阻力及子宮動脈血流參數(shù)隨孕周增加而減低，以早中孕期變化顯著，中晚孕期左室充盈壓增長迅速；②與單胎孕婦相比，雙胎孕婦中孕期心率、心輸出量及晚孕期舒張期血壓高，各孕期子宮動脈血流參數(shù)低，早孕期舒張早期切跡存在率低。

心室功能，左；妊娠，多胎；超聲檢查，多普勒，彩色

近年來，隨著輔助生育技術(shù)快速發(fā)展，雙胎及多胎孕婦比例大幅增加。雙胎妊娠孕婦較單胎妊娠孕婦更易患有妊娠期高血壓疾病，且疾病進展速度較單胎快，產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、貧血、FGR等并發(fā)癥的發(fā)病率也更高，因此孕期對雙胎孕婦的監(jiān)測尤為重要。正常單胎孕婦妊娠期間心輸出量 （Cardiac output，CO）增高，總血管阻力降低 （Total vascular resistance，TVR），心臟結(jié)構(gòu)也發(fā)生一系列變化[1-4]。由于血容量及營養(yǎng)需求較單胎更大，雙胎妊娠孕婦血流動力學(xué)變化更加明顯。以往對雙胎孕婦心臟結(jié)構(gòu)及功能的研究多始于中晚孕期，或正常雙胎與伴合并癥雙胎或單胎孕婦的組間比較[5-6]。本文將對正常雙胎妊娠孕婦進行血流動力學(xué)縱向研究，并與正常單胎孕婦比較，探索妊娠期間正常雙胎妊娠孕婦左心結(jié)構(gòu)、功能及子宮動脈血流參數(shù)的變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究組（雙胎組）：選擇2013年1月—2014年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔并分娩雙胎妊娠孕婦100例，篩選后實際入組正常雙胎妊娠孕婦50例，年齡24～40歲，平均（31.70±3.55）歲，孕次1～4次，平均孕次（1.60±1.00）次，產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.04±1.00）次。于妊娠早中期11～14周、妊娠中期21～26周及妊娠晚期28～34周行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，同時行成人超聲心動圖檢查，檢查前均簽署知情同意書。

排除標準：①具不良孕產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，如子癇前期病史、3次或3次以上流產(chǎn)史；②合并妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、流產(chǎn)，一胎或兩胎胎兒生長受限（Intrauterine growth restriction，IUGR）、小于胎齡兒或胎死宮內(nèi)，單絨毛膜雙胎合并癥如雙胎輸血綜合征等合并癥；③此次孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；④孕前患腎病、高血壓、甲狀腺功能異常等內(nèi)科疾病。

對照組（單胎組）：選擇同期建檔并分娩的正常單胎妊娠孕婦35例作為對照組，年齡24～40歲，平均（31.70±3.55）歲，孕次1～4次，平均孕次（1.40± 1.00）次，均為初產(chǎn)婦。兩組間孕次、產(chǎn)次、年齡、檢查孕周、各孕期體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

儀器：常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)用Philips IU22、GE Volusion E8、Medison Accuvix A30、Hitachi HI VISION Ascendus、Hitachi HI VISION Preirus等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率2～6MHz。成人超聲心動圖檢查應(yīng)用Hitachi HI VISION Ascendus、Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率1～5MHz。血壓的測量采用袖帶式血壓計。

孕婦心臟檢查及血壓檢查方法：由參加過超聲心動規(guī)范化培訓(xùn)的超聲醫(yī)師參照美國超聲心動圖學(xué)會標準進行檢查，受檢者休息15分鐘后囑其左側(cè)臥位于檢查床上，平靜呼吸，每階段孕婦心功能測量數(shù)據(jù)如下：心臟結(jié)構(gòu)如左房、左室舒張內(nèi)徑（圖1）及收縮末期內(nèi)徑，孕婦心臟Tei指數(shù)，心臟舒張功能如E/ E’（Peak velocity of Early diastolic period，E峰；Peak velocity of early diastolic filling，E’）、E波減速時間（Deceleration time of the E wave，EDT），測量主動脈瓣瓣環(huán)面積及主動脈瓣收縮期流速積分（圖1）得到心臟收縮功能如每搏量（Stroke volume，SV），同時獲得心率（Heart rate，HR），計算CO。血壓的測量采用電子血壓計，休息后測量收縮壓（Systolic blood pressure，sBP）、舒張壓 （Diastolic blood pressure，dBP），計算平均動脈壓 （Mean arterial pressure，MAP）及總血管阻力（Total vascular resistance，TVR）。以上測值均測量3次，取均值并記錄。

孕婦子宮動脈、胎兒超聲檢查標準：由參加過規(guī)范化培訓(xùn)的超聲醫(yī)師參照國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會（ISUOG）多普勒超聲產(chǎn)科應(yīng)用指南[7]中孕婦子宮動脈血流評估方法進行檢查，記錄雙側(cè)子宮動脈頻譜是否存在切跡，并測量雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)（Pulse index，PI）、阻力指數(shù)（Resistance index，RI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速 （Ratio of peaksystolic to end-diastolic blood flow velocities，S/D）（圖2）。胎兒各孕期超聲檢查參照ISUOG及北京市產(chǎn)前篩查標準。

圖1 測量左室舒張末期內(nèi)徑（圖1a）及主動脈瓣收縮期流速積分（圖1b）。 圖2 測量子宮動脈血流阻力參數(shù)。Figure 1. Measurement of left ventricular end-diastolic diameter(Figure 1a)and aortic valve systolic velocity-time integral(Figure 1b). Figure 2. Measurement of uterine artery resistances.

隨訪：待胎兒出生后隨訪母胎孕期及圍產(chǎn)期結(jié)局，包括胎兒出生孕周、出生體重、阿普加評分及妊娠期是否發(fā)生妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、IUGR等合并癥及并發(fā)癥，隨訪由一位未參與研究設(shè)計及檢查過程的醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 組間臨床資料比較

見表1。雙胎組和單胎組間孕婦年齡、各孕期體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），雙胎組兩胎兒平均出生孕周及體質(zhì)量較單胎組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 雙胎組和單胎組孕婦年齡、各孕期體質(zhì)量指數(shù)、胎兒出生孕周及胎兒出生體質(zhì)量比較（±s）

表1 雙胎組和單胎組孕婦年齡、各孕期體質(zhì)量指數(shù)、胎兒出生孕周及胎兒出生體質(zhì)量比較（±s）

注：雙胎組中胎兒出生孕周及出生體質(zhì)量為兩胎兒平均值。

組別 例數(shù) 孕婦年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)1 1 ～1 4周 2 1 ～2 6周 2 8 ～3 4周 胎兒出生孕周 胎兒出生體質(zhì)量（g）雙胎組 5 0 3 1 . 7 0 ± 3 . 5 5 2 1 . 8 8 ± 3 . 1 5 2 4 . 8 4 ± 3 . 3 0 2 6 . 7 5 ± 3 . 5 2 3 6 . 7 8 ± 0 . 9 8 2 7 4 3 . 9 5 ± 2 8 1 . 0 3單胎組 3 5 3 0 . 0 6 ± 4 . 0 9 2 1 . 8 6 ± 2 . 7 9 2 3 . 8 1 ± 3 . 1 6 2 5 . 0 9 ± 3 . 4 5 3 8 . 8 9 ± 1 . 2 1 3 4 2 3 . 0 0 ± 4 5 2 . 4 2 P值 0 . 0 5 2 0 . 9 7 3 0 . 1 9 9 0 . 0 7 8 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

2.2 各孕期組間左心結(jié)構(gòu)及功能比較

2.2.1 左心結(jié)構(gòu)

各孕期組間左心結(jié)構(gòu)測值見表2。

表2 雙胎組和單胎組孕婦左心結(jié)構(gòu)測值比較

縱向研究：雙胎組左房舒張末期內(nèi)徑及左室舒張、收縮末期內(nèi)徑隨孕期增加而增加，以11～14周至21～26周間變化為著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05，見圖3，4），單胎組僅左房舒張末期內(nèi)徑在11～14周至21～26周間顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖3）。

組間比較：雙胎組和單胎組間各孕期左房及左室舒張、收縮末期內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 左心功能

各孕期組間左心收縮、舒張功能及TVR測值見表3。

縱向研究：雙胎組及單胎組CO、TVR、雙胎組HR隨孕期增加而改變，以11～14周至21～26周間變化為著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖5，6），雙胎組E/E’隨孕期增加而增高，以21～26周至28～34周間變化為著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖6）。

組間比較：雙胎組和單胎組間SV、sBP、MAP、TVR、E/E’、EDT、Tei指數(shù)各孕期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；雙胎組21～26周HR、CO及28～34周dBP較單胎組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)及舒張早期切跡比較

各孕期組間雙側(cè)子宮動脈參數(shù)值及舒張早期切跡見表4。

縱向研究：雙胎組及單胎組雙側(cè)子宮動脈平均PI、S/D及雙胎組平均RI隨孕期增加而降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；雙胎組及單胎組雙側(cè)子宮動脈舒張早期切跡存在率、單胎組平均RI隨孕期增加而降低，以11～14周至21～26周間變化為著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各孕期雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)值變化見圖7。

組間比較：雙胎組各孕期雙側(cè)子宮動脈平均PI、RI、S/D及11～14周舒張早期切跡存在率較單胎組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

圖3 各孕期左房舒張末期內(nèi)徑變化圖。Figure 3. Changes of the lef t atrial end-diastolic diameters during pregnancy.

圖4 雙胎組各孕期左室舒張（圖4a）、收縮末期內(nèi)徑（圖4b）變化圖。Figure 4. Changes of the left ventricle end-diastolic (Figure 4a)and end-systolic diameters(Figure 4b)of twin pregnancies during pregnancy.

圖5 各孕期心輸出量（圖5a）及總血管阻力（圖5b）變化圖。Figure 5.Changes of the cardiac output(Figure 5a)and total vascular resistance(Figure 5b)during pregnancy.

圖6 雙胎組各孕期心率（圖6a）、E/E’（圖6b）變化圖。Figure 6. Changes of the heart rate(Figure 6a)and E/E’(Figure 6b)of twin pregnancies during pregnancy.

圖7 各孕期雙側(cè)子宮動脈平均PI（圖7a），RI（圖7b），S/D（圖7c）變化圖。Figure 7.Changes of mean PI(Figure 7a),RI(Figure 7b),S/D(Figure 7c)of bilateral uterine arteries during pregnancy.

表3 雙胎組和單胎組各孕期左心收縮、舒張功能及總血管阻力測值比較

表4 雙胎組和單胎組各孕期雙側(cè)子宮動脈血流參數(shù)值及舒張早期切跡比較

孕期由于母體-胎盤-胎兒循環(huán)建立，代謝增加，對氧及循環(huán)血量需求增加；子宮增大、膈肌上移使心臟移位，機械性增加心臟負荷，血流動力學(xué)發(fā)生變化，左心形態(tài)及功能發(fā)生改變。

本研究對正常雙胎組及單胎組孕婦進行早、中、晚期縱向研究，發(fā)現(xiàn)雙胎組左房舒張末期內(nèi)徑及左室舒張、收縮末期內(nèi)徑隨孕期增加而增加，且以早中孕期間變化為著，單胎組僅左房舒張末期內(nèi)徑呈上述變化，提示正常雙胎孕婦左房及左室形態(tài)學(xué)隨孕期增加變化，且早中孕期變化顯著。本研究與Kametas等[5]橫斷面研究報道的雙胎孕期左心內(nèi)徑呈增加趨勢結(jié)論相似，但兩組間各孕期左心內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而Kametas等發(fā)現(xiàn)左房、左室舒張末期內(nèi)徑與孕周及組別均相關(guān)。

SV及CO反映心臟收縮功能及循環(huán)血量，兩者均是定量左室收縮、泵血功能的重要指標[8]。傳統(tǒng)采用M型或二維測量算出心搏量，臨床上也常用多普勒超聲技術(shù)測量主動脈瓣瓣環(huán)血流評估心搏量[8]。多項研究發(fā)現(xiàn)單胎妊娠孕婦SV于8～16周間增長顯著，至22～24周基本穩(wěn)定[1]。HR自妊娠早期開始增加，妊娠中期增長最快，至34周左右達峰值[2]。CO 與HR孕期變化趨勢相同[2]，且增長約70%以上發(fā)生于16周前。本研究中正常單胎組孕婦HR、SV、CO在早中孕期至中孕期間符合上述變化趨勢，但HR、SV變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量較小相關(guān)。

由于輔助生育技術(shù)發(fā)展迅速，雙胎甚至多胎妊娠越來越常見。少數(shù)文獻將雙胎與單胎孕婦心臟結(jié)構(gòu)與功能進行對比，發(fā)現(xiàn)正常雙胎孕婦各孕期CO、SV、HR均增高，左室肥厚程度更重，射血分數(shù)更高[5]，而全身血管阻力之和TVR較單胎孕婦低[6]。本研究亦發(fā)現(xiàn)雙胎組各孕期SV、HR、CO均比單胎組高，但僅中孕期兩組間HR、CO差異有統(tǒng)計學(xué)意義；雙胎組及單胎組CO、雙胎組HR隨孕期增加而增高，兩組TVR隨孕期增加而降低，且均以早中孕期間變化為著。與左心形態(tài)學(xué)改變相應(yīng)，雙胎孕婦左心收縮功能亦在早中孕期變化顯著，心率及心輸出量數(shù)值及增長速度明顯高于單胎。

目前關(guān)于孕婦心臟舒張功能變化的研究較少，常用二尖瓣口血流頻譜評價左室舒張功能。Valensise等對43例孕婦序貫研究發(fā)現(xiàn)，E峰隨孕周略有降低，A峰隨孕周增高，故孕期E/A明顯降低，但仍在正常范圍內(nèi)[3]。由于E波與A波流速比值（E/ A）在左室僵硬度和舒張早期左房壓力升高時E/A呈“假性正?；比裕?，無法判斷此時左室充盈是否異常，需測定其他指標綜合判斷。

二尖瓣E波速度（E）與二尖瓣環(huán)舒張早期速度（E’）比值與右心導(dǎo)管測量的肺毛細血管楔壓呈線性相關(guān)，可用于判斷左心功能[8]；E波減速時間（EDT）增高或降低可反應(yīng)左室充盈異常；Tei指數(shù)被認為心室整體功能的指標[8]。本研究發(fā)現(xiàn)雙胎組E/E’隨孕期增加而增高，以21～26周至28～34周間變化為著，說明雙胎孕婦中晚孕期左室充盈壓增長迅速，但各孕期兩組間E/E’差異無統(tǒng)計學(xué)意義。EDT及Tei指數(shù)整個孕期未見明顯變化并保持在正常范圍內(nèi)，與Bamfo等[9]的部分研究結(jié)果相同。

既往大量研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮動脈發(fā)生生理性變化，隨孕周增加阻力降低[10-12]；與單胎孕婦相比，雙胎孕婦子宮動脈血流阻力較單胎低[13]。本研究同樣證實雙胎及單胎孕婦子宮動脈血流阻力均隨孕周增加而降低，雙胎孕婦各孕期雙側(cè)子宮動脈平均血流參數(shù)值較單胎組低，且早孕期11～14周雙胎孕婦舒張早期切跡存在率較單胎低，間接提示雙胎妊娠為滿足胎兒需要，血流灌注增加，孕早期子宮動脈阻力即開始降低。

與既往多數(shù)橫斷面研究不同，本研究對正常雙胎妊娠孕婦左心結(jié)構(gòu)、功能進行孕期縱向序貫研究，同時分析各孕期子宮動脈血流情況，且將研究開始時間提前至早中孕期11～14周，有利于觀察早中孕期孕婦左心結(jié)構(gòu)及功能變化。研究發(fā)現(xiàn)正常雙胎孕婦左心結(jié)構(gòu)內(nèi)徑、心輸出量、心率隨孕周增加而增長，總血管阻力及子宮動脈血流參數(shù)隨孕周增加而減低，以早中孕期變化顯著，中晚孕期左室充盈壓增長迅速；雙胎孕婦中孕期心率、心輸出量明顯高于單胎，各孕期雙側(cè)子宮動脈平均血流參數(shù)值較單胎組低，早孕期舒張早期切跡存在率較單胎低。

本研究的局限性：①由于樣本量小，SV等測值雙胎組與單胎組比較時差異多無統(tǒng)計學(xué)意義；②未涉及心臟結(jié)構(gòu)及功能所有測值，包括其他研究中測量的室壁厚度、射血分數(shù)、左室質(zhì)量等；③未涉及發(fā)生合并癥雙胎心臟結(jié)構(gòu)及功能的研究；④本研究中未涉及子宮動脈與心臟結(jié)構(gòu)及功能測值的關(guān)系。對以上內(nèi)容將進行后續(xù)研究。希望我們的研究對進一步闡明正常及異常雙胎妊娠孕婦血流動力學(xué)變化有所幫助。

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A longitudinal study of maternal left cardiac morphology,function and uterine artery resistances in normal tw in pregnancy

LI Xiao-fei,WU Qing-qing
(Ultrasound Department,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University,Beijing 100026,China)

Objective:To longitudinally investigate maternal left cardiac morphology,function and uterine artery resistances in uncomplicated twin gestations.Methods:Women with twin pregnancies,who were examined and delivered in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital between January 2013 to October 2014,were enrolled prospectively and underwent serial fetal ultrasound examination and maternal echocardiography at 11～14 weeks,21～26 weeks and 28～34 weeks of gestation.Those with any complications were excluded.Left cardiac morphology,function and uterine artery resistances were assessed longitudinally and compared with those obtained at the same gestational age periods in a group of singleton gestations.Results:There were 50 normal twin pregnancies and 35 singleton pregnancies as controls.In twin pregnancies,left atrial end-diastolic dimensions,left ventricular end-diastolic and end-systolic dimensions showed significant increase throughout the pregnancy period, especially between 11～14 weeks and 21～26 weeks,but the difference was not statistically significant between twin pregnancies and control group.Total vascular resistance(TVR),cardiac output(CO)and heart rate(HR)changed throughout the pregnancy period,especially between 11～14 weeks and 21～26 weeks.E/E'increased throughout the pregnancy period and grew rapidly between 21～26 weeks and 28～34 weeks.Compared with singletons,HR and CO were significantly higher at 21～26 week and diastolic blood pressure(dBp)was significantly higher at 28～34 weeks in twins.Bilateral uterine artery mean pulse index(PI), resistance index(RI)and ratio of peak-systolic to end-diastolic blood flow velocities(S/D)decreased significantly in twins throughout the pregnancy period.The existence of early-diastolic notch decreased significantly especially between 11～14 weeks and 21～26 weeks.Bilateral uterine artery mean PI,RI and S/D at each period and the existence of early-diastolic notch at 11～14 weeks were significantly lower in twins than in singletons(P＜0.05).Conclusions:In twin pregnancies,left cardiac dimensions,CO and HR showed significant increase.TVR and uterine artery resistances decreased throughout the pregnancy period,especially between the first and second trimester.Left ventricular filling pressure was growing fast between the second and third trimester.Compared with singletons,HR and CO were significantly higher at the second trimester,dBp was significantly higher at the third trimester in twins,and uterine artery resistance was lower at each time period.The existence of early-diastolic notch was lower at the first trimester.

Ventricular function,left;Pregnancy,multi;Ultrasonography,Doppler,color

R714.252；R714.23；R445.1

A

1008－1062（2016）01－0032－06

2015-05-06；

2015-06-04

李曉菲（1986-），女，四川人，醫(yī)師。E-mail：fei_allay@sina.com

吳青青，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，100026。E-mail：wuqq2007@163.com

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院科研基金資助項目（201207）；北京市醫(yī)藥管理局“登峰”計劃專項經(jīng)費資助（DFL20151302）。