胡瑜霞，楊緒娟，雷東云，陳紹華，農(nóng) 祥

光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡臨床療效觀察

胡瑜霞，楊緒娟，雷東云，陳紹華，農(nóng) 祥

目的探討5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）治療中、重度痤瘡的臨床療效和不良反應(yīng)。方法選取41例面部中、重度痤瘡患者，采用ALA-PDT，10～15 d治療1次，連續(xù)治療3次。治療結(jié)束后第2、4、6周進(jìn)行隨訪，記錄治療反應(yīng)程度、不良反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸情況等。結(jié)果41例面部中、重度痤瘡患者經(jīng)3次光動(dòng)力治療后有效率為73.17%，隨著治療次數(shù)增加，臨床療效顯著增加；中、重度痤瘡患者有效率分別為80.00%、70.97%，兩者療效未見(jiàn)明顯差異。治療結(jié)束后第2、4、6周隨訪，有效率分別為80.49%、90.24%、95.12%，提示隨著時(shí)間延長(zhǎng)，皮損可繼續(xù)好轉(zhuǎn)、消退。結(jié)論光動(dòng)力療法治療中、重度痤瘡方法簡(jiǎn)單、有效、安全。

痤瘡，中重度；氨基酮戊酸；光動(dòng)力治療

胡瑜霞

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，輕度痤瘡以粉刺、丘疹為主，中重度痤瘡以結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕為主，特別是青春期人群發(fā)病率高，流行病學(xué)調(diào)查顯示為86.9%[1]。痤瘡病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者容貌，并造成焦慮、抑郁、自卑等巨大的心理傷害。因紫外線照射可使皮膚表面的痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生糞卟啉，通過(guò)其細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)招募炎癥遞質(zhì)，形成毛囊周圍炎癥，促進(jìn)毛囊角化，加重痤瘡皮膚損害[2]，故云南地區(qū)的地理、氣候等特點(diǎn)造成痤瘡在該省更多發(fā)且重癥患者更多。目前，對(duì)于中、重度痤瘡患者，臨床上多予抗生素和維A酸制劑治療，并與物理療法相結(jié)合，雖有一定療效，但因其對(duì)細(xì)菌耐藥性增加和有明顯的不良反應(yīng)，故臨床應(yīng)用受限。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT）是近年使用的治療方法，毛囊皮脂腺攝入光敏劑后經(jīng)光能治療儀照射發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧，殺死痤瘡丙酸桿菌，調(diào)節(jié)皮脂腺分泌至正常水平，從而達(dá)到治療目的，具有安全、高效、患者依從性高等特點(diǎn)。筆者對(duì)41例面部中、重度痤瘡患者采用光動(dòng)力治療（PDT），取得了較為理想的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

按照國(guó)際改良分級(jí)法[3]：Ⅰ級(jí)：以粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)＜30個(gè)；Ⅱ級(jí)：有粉刺，中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)31～50個(gè)；Ⅲ級(jí)：大量丘疹和膿皰，偶見(jiàn)大的炎性皮損，總病灶數(shù)51～100個(gè)，結(jié)節(jié)＜3個(gè)；Ⅳ級(jí)：結(jié)節(jié)性、囊腫性或聚合性痤瘡，總病灶數(shù)＞100個(gè)，結(jié)節(jié)或囊腫＞3個(gè)；Ⅱ～Ⅲ級(jí)為中度痤瘡，Ⅳ級(jí)為重度痤瘡。收集2012年3月—2015年12月在我科就診治療的41例面部中、重度痤瘡患者，其中中度痤瘡10例，重度痤瘡31例，男30例，女11例，平均年齡20.1歲（14～41歲），平均病程28個(gè)月（1個(gè)月～10年）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素、維A酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和光敏性藥物者；光敏性疾病患者；已知對(duì)局部用鹽酸氨酮戊酸溶液中任何成分過(guò)敏者；有光敏史或瘢痕體質(zhì)者；孕婦及哺乳期婦女；不能堅(jiān)持療程者。

1.2治療方法

治療前簽署知情同意書，有明顯膿皰、結(jié)節(jié)者用生理鹽水清潔并挑破膿皰和結(jié)節(jié)，如面部有囊腫，行切開(kāi)引流并清創(chuàng)。用洗面奶清潔皮膚，光敏劑選用易妍光能凈顏調(diào)護(hù)組（清痘型，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），用滅菌生理鹽水新鮮配制成10% ALA溶液，外敷于皮損及其周圍0.5 cm以內(nèi)的皮膚。封包時(shí)間2 h，封包完后擦干凈未吸收的光敏劑。理想的ALA-PDT治療后在照光部位會(huì)馬上出現(xiàn)輕微紅斑，如果沒(méi)有出現(xiàn)紅斑，顯示光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)不充分，下一次治療時(shí)需增加敷藥時(shí)間，一般按0.5 h為單位進(jìn)行調(diào)整。儀器選用LED-IB光動(dòng)力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）照射，波長(zhǎng)為（633±10）nm，輸出功率為60 mV/ cm2。將治療面罩完全覆蓋整個(gè)面部，面罩與面部距離15 cm，初次照射能量為60 J/ cm2，觀察5 min，若治療過(guò)程中出現(xiàn)的輕微瘙癢、燒灼感、針刺感皮膚能耐受，可逐漸增加至65～70 J/ cm2；若患者膚色白、敏感性肌膚、對(duì)治療反應(yīng)特別敏感，或者治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的不能耐受的水腫性紅斑、水皰、膿皰、疼痛等不良反應(yīng)，可通過(guò)調(diào)整照光時(shí)間、照射能量等參數(shù)來(lái)調(diào)節(jié)。照光20 min，治療結(jié)束后給予冷噴治療20 min，避強(qiáng)光1周，日常使用易妍修復(fù)系列，避免皮膚干燥，避免服用誘發(fā)或加重光敏反應(yīng)的藥物。治療間隔10～14 d，3次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。如果治療間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)因細(xì)菌再次繁殖而使治療效果減弱，若治療是連貫一致的，且皮膚狀況良好。有報(bào)道認(rèn)為10 d是最好的[4]，若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)。治療結(jié)束后2、4、6周進(jìn)行隨訪,記錄治療反應(yīng)程度、不良反應(yīng)和轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

每次治療前及治療后隨訪時(shí)拍攝正側(cè)面照片共5張存檔，由同一皮膚科醫(yī)師記錄觀察，在治療前和治療結(jié)束后分別記錄粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)/囊腫4種皮損數(shù)量，通過(guò)皮損減少率來(lái)判定療效。皮損減少率＝（治療前皮損總數(shù)－治療后皮損總數(shù)）/治療前皮損總數(shù)×100%。療效判定參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，痊愈：皮損消退≥90%，顯效：皮損消退60%～89%，有效：皮損消退30%～59%，無(wú)效：皮損消退＜30%或加重，有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床療效及隨訪結(jié)果

41例面部中、重度痤瘡患者經(jīng)3次10% ALAPDT治療后，痊愈9例，顯效21例，有效8例，無(wú)效3例，有效率為73.17%，且隨著治療次數(shù)增加，臨床療效逐漸增高（χ2=12.29，P＜0.005）；治療結(jié)束后第2、4、6周隨訪，有效率分別為80.49%、90.24%、95.12%，比3次光動(dòng)力治療結(jié)束后有效率增加（表1），這提示隨著時(shí)間延長(zhǎng)，皮損可繼續(xù)好轉(zhuǎn)、消退，未見(jiàn)結(jié)節(jié)/囊腫類型的皮損，未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況。典型病例治療前后皮損變化見(jiàn)圖1。10例中度痤瘡患者經(jīng)1個(gè)療程PDT治療后，痊愈3例，顯效5例，有效2例，無(wú)效0例，有效率為80.00%；31例重度痤瘡患者經(jīng)1個(gè)療程PDT治療后，治愈6例，顯效16例，有效6例，無(wú)效3例，有效率為70.97%；PDT治療中、重度痤瘡患者療效未見(jiàn)明顯差異（Z=-0.86，P＞0.05）。

表1　41例痤瘡患者不同治療次數(shù)的療效及隨訪情況（例）

2.2不良反應(yīng)

治療過(guò)程中絕大多數(shù)患者在初次照光時(shí)自覺(jué)局部有灼熱感，屬于正?，F(xiàn)象，一般不需處理；3例患者治療后出現(xiàn)輕中度紅斑、腫脹，給予冷噴或冷敷后好轉(zhuǎn)；5例照光后皮膚干燥、脫屑，外用潤(rùn)膚霜后緩解；2例出現(xiàn)輕微疼痛、刺癢；11例出現(xiàn)色素沉著，囑其注意避免強(qiáng)光照射，嚴(yán)格防曬，1個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)；4例出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡，未給予特別處理，后逐漸緩解；上述不良反應(yīng)患者均能耐受，給予對(duì)癥治療均可緩解，患者均可堅(jiān)持繼續(xù)治療。

圖1　痤瘡患者治療前后面部皮損

3　討論

痤瘡是一種多因素疾病，其發(fā)病主要與雄激素水平、皮脂大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增生、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常及炎癥等因素有關(guān)[6]，而且嚴(yán)重影響了中、重度痤瘡患者的正常生活及心理健康。PDT為痤瘡治療提供了一種新的選擇。痤瘡丙酸桿菌能產(chǎn)生內(nèi)源性卟啉，卟啉在吸收特定波長(zhǎng)的照射后活化，形成自由基和單線態(tài)氧，導(dǎo)致痤瘡丙酸桿菌失活，并直接損傷皮脂腺，減少皮脂腺數(shù)量、抑制皮脂腺產(chǎn)生，通過(guò)作用于角質(zhì)形成細(xì)胞而減少毛囊的阻塞，通過(guò)同時(shí)作用于痤瘡多個(gè)發(fā)病階段而達(dá)到治療目的[7]。

在本次試驗(yàn)中，中、重度痤瘡患者經(jīng)過(guò)3次PDT，其有效率為73.17%，且隨著治療次數(shù)增加，臨床療效逐漸增高，與吳卓璇[8]研究結(jié)果一致。Wang 等[9]對(duì)78例Ⅳ級(jí)痤瘡患者用10%濃度的5-ALA封包3 h，予波長(zhǎng)633 nm、輸出功率60 mV/ cm2的LED紅光照射，能量設(shè)置為50～70 J/ cm2，3次為1個(gè)療程，1、2個(gè)療程后分別有22%、34%的患者癥狀有良好的改善，其余44%的患者需繼續(xù)進(jìn)行第3個(gè)療程以進(jìn)一步減少殘留病灶的數(shù)目和大小，因此應(yīng)根據(jù)不同患者的病情嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反應(yīng)程度個(gè)體化制定治療次數(shù)。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，中、重度痤瘡患者經(jīng)1個(gè)療程PDT治療，有效率分別為80.00%、70.97%，二者療效未見(jiàn)明顯差異，這與Li等[10]報(bào)道結(jié)果不一致，可能與樣本量少、二者例數(shù)不匹配等因素有關(guān)，重度痤瘡患者治療次數(shù)增加是否可提高療效有待進(jìn)一步研究。

另外影響PDT治療效果的因素還包括光敏劑的種類和濃度、給藥方式、封包時(shí)間、治療間隔時(shí)間、光源種類和強(qiáng)度等等。針對(duì)這些特點(diǎn)，近年來(lái)光敏劑多采用ALA局部外用給藥，光源主要集中在紅光和藍(lán)光上，理論上為了使ALA富集在皮脂腺并且轉(zhuǎn)化為卟啉，最少的封包時(shí)間為3～4 h[7]，但也有短期封包即能達(dá)到滿意療效的個(gè)案報(bào)道。Yin 等[11]將180例中、重度痤瘡患者隨機(jī)分為4組，分別外用5%、10%、15%及20%濃度的ALA外敷，面部封包遮光1.5 h，能量強(qiáng)度選擇為126 J/ cm2，照射20 min，每10天治療1次，共治療4次，治療結(jié)束后2、4、12和24周進(jìn)行隨訪，記錄治療反應(yīng)程度和不良反應(yīng)。結(jié)果表明，PDT治療效果隨著ALA濃度的增加而愈發(fā)明顯，但照射后紅斑、色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生率也越高。綜合有效性和安全性考慮，10%或15%是ALA最理想的治療濃度。陳勇軍等[12]指出，7%～15%ALAPDT治療痤瘡不良反應(yīng)相對(duì)明顯，作者采用3.6%的ALA外敷，封包1.5 h，能量密度為126 J/ cm2治療32例中、重度痤瘡患者，每2周治療1次，共治療1～3次，獲得了滿意的療效。該試驗(yàn)結(jié)果顯示，3.6%的ALA濃度已基本滿足ALA-PDT治療痤瘡的需要，同時(shí)治療的不良反應(yīng)減輕，能增加患者依從性，比高濃度ALA-PDT治療更具優(yōu)勢(shì)。Ma等[10]對(duì)397例中、重度痤瘡患者用5%ALA外敷于皮損，封包1 h，用波長(zhǎng)為633 nm的發(fā)光二極管燈照射，能量密度為96～120 J/ cm2，照射20 min，治療間隔時(shí)間為7～10 d，共治療3～4次，治療結(jié)束后2、4、8周進(jìn)行隨訪；結(jié)果顯示，5% ALA封包1 h，外用紅光及治療3次可能是對(duì)中國(guó)中、重度痤瘡患者最適合的ALA-PDT治療參數(shù)。

本研究用10%濃度的ALA封包3 h，僅少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑、腫脹、皮膚干燥脫屑、輕微疼痛、刺癢、色素沉著、反應(yīng)性痤瘡等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥治療均可緩解。治療前詳細(xì)與患者做好告知和溝通，患者均能耐受并堅(jiān)持繼續(xù)治療。反應(yīng)性痤瘡即一過(guò)性的痤瘡加重現(xiàn)象，如新發(fā)痤瘡、膿皰和皮脂分泌過(guò)度等，典型的常發(fā)生于口周，一般無(wú)需特殊處理，應(yīng)鼓勵(lì)患者繼續(xù)接受治療，如能堅(jiān)持效果會(huì)更加理想；當(dāng)出現(xiàn)較嚴(yán)重的反應(yīng)性痤瘡，如大面積新生痤瘡、膿皰，甚至出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，需及時(shí)就醫(yī)，可局部外用抗生素軟膏或口服抗生素來(lái)避免感染的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)患處的冷敷和保濕護(hù)理，避免搔抓患處，以免引起繼發(fā)感染。

隨著ALA-PDT在皮膚科的廣泛應(yīng)用，已證實(shí)其在治療中、重度痤瘡方面具有療效高、顯效快、操作方便、不良反應(yīng)輕微等特點(diǎn)，值得在臨床上推廣，但仍需要更多的研究和探討，確定最佳的治療參數(shù)和設(shè)計(jì)策略，以使療效最大化、不良反應(yīng)最小化，提高治療耐受性。

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（本文編輯耿建麗）

Clinical curative effect observation of photodynamic therapy for moderate to severe acne

HU Yu-xia，YANG Xu-juan，LEI Dong-yun，et al
Department of Dermatology, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China

Objective To observe the efficacy and adverse reactions of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of moderate to severe acne. Methods Forty-one patients with moderate to severe facial acne were treated once every 10-15 days for three times continuously by 10% 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and followed up every two weeks for six weeks after the last treatment. The evaluation of efficacy and the adverse effects were recorded at each follow-up. Results After 3 times of photodynamic therapy, the total effective rate of the 41 cases was 73.17%. With the increase of the treatment times, clinical efficacy was gradually obvious. The effective rate of moderate and severe acne patients was 80% and 70.97% respectively. The data demonstrated that the effect of photodynamic therapy had no significant differences between the moderate and severe acne patients. Two, four and six weeks after treatment, the effective rate turned to be 80.49%, 90.24% and 95.12%, which implied that the lesions may continue to get better and fade with the prolonging of time. Conclusion Photodynamic therapy is a simple, effective and safe treatment method for moderate to severe acne, which is worthy of clinical promotion.

Acne，moderate to severe；Aminolevulinic acid；Photodynamic therapy [J Pract Dermatol, 2016, 6(5):306-309]

R758.733

A

1674-1293(2016)05-0306-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160506

650032昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（胡瑜霞，楊緒娟，雷東云，陳紹華，農(nóng)祥）

胡瑜霞，碩士研究生，研究方向：光線性及過(guò)敏性皮膚病，E-mail：pfhyx91@163.com

農(nóng)祥，E-mail：nx7011@126.com

（2016-03-28

2016-07-19）