趙真真，時(shí)敏秀

軍事訓(xùn)練致批量中暑傷員院內(nèi)集中救護(hù)模式回顧性研究

趙真真，時(shí)敏秀＊

目的探討某部軍事訓(xùn)練中成批量中暑傷員醫(yī)院內(nèi)集中救治護(hù)理模式，評(píng)價(jià)該模式在部隊(duì)基層醫(yī)院成批傷員救護(hù)中的運(yùn)用效果。方法回顧性調(diào)查參加主要救治任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員共18名，采用查看病歷、座談會(huì)和半結(jié)構(gòu)訪談等方法。獲取醫(yī)院及傷員基本資料、院內(nèi)救護(hù)展開(kāi)模式、傷員轉(zhuǎn)歸及醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)。結(jié)果醫(yī)院共接收43例中暑傷員，醫(yī)院對(duì)其采用“院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)救護(hù)資源調(diào)配，醫(yī)護(hù)一體化集中救護(hù)路徑”模式救護(hù)后，傷員預(yù)后良好，救護(hù)工作整體評(píng)價(jià)好。結(jié)論本次批量軍事訓(xùn)練所致中暑傷員集中救護(hù)所采取的醫(yī)院全員協(xié)作救護(hù)模式值得借鑒。但還需要加強(qiáng)應(yīng)急分隊(duì)和制度建設(shè)，以及優(yōu)化流程等措施，以提高醫(yī)院對(duì)于成批傷員救護(hù)能力。

軍事訓(xùn)練；批量；中暑；集中救護(hù)；模式

批量傷亡事件是指5例以上傷病員同時(shí)就診的情況（ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)），會(huì)給醫(yī)療救護(hù)機(jī)構(gòu)帶來(lái)較大的壓力，因此，研究醫(yī)院內(nèi)批量傷亡事件救護(hù)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點(diǎn)。2015年7月23日下午，某部組織戶外10 km武裝越野訓(xùn)練，訓(xùn)練中43名戰(zhàn)士出現(xiàn)不同程度中暑癥狀，其中熱射病7例。本研究通過(guò)回顧性調(diào)查本次批量中暑傷員的醫(yī)院內(nèi)救護(hù)過(guò)程，探討如何優(yōu)化部隊(duì)基層醫(yī)院批量傷亡事件的救護(hù)模式。

1　資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象以參與救護(hù)的部分醫(yī)、護(hù)及管理人員作為調(diào)查對(duì)象，共18名，工作年限均在5年以上，具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且了解救護(hù)全過(guò)程。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法通過(guò)病歷查閱，詳細(xì)收集傷員總例數(shù)、基本情況、院內(nèi)處置及分流情況等信息；翻閱和查看每例患者的病歷及搶救記錄，了解原始病情、主要病情變化及轉(zhuǎn)歸情況等；通過(guò)訪談，對(duì)“醫(yī)院成批傷應(yīng)急預(yù)案和救治護(hù)理流程如何、醫(yī)院采取人員調(diào)配模式是否滿足工作需要、哪些救治環(huán)節(jié)容易造成醫(yī)護(hù)溝通障礙、不同科室護(hù)士對(duì)跨?？撇》N救治能力、應(yīng)急條件下醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療設(shè)備是否夠用、實(shí)際救護(hù)與預(yù)案中的要求是否一致”等問(wèn)題進(jìn)行收集整理，了解院內(nèi)救護(hù)展開(kāi)模式、醫(yī)院救治小組職責(zé)分工、人員配比、醫(yī)護(hù)人員救護(hù)經(jīng)歷和對(duì)本次院內(nèi)救護(hù)的評(píng)價(jià)。

1.2.2資料分析方法對(duì)定性、定量資料分別進(jìn)行分析。其中對(duì)傷員的基本資料和救治效果等定量資料，采用描述性分析；定性資料采用質(zhì)性研究的資料統(tǒng)計(jì)方法，進(jìn)行主題分析。

2　結(jié)　果

2.1醫(yī)院和傷員基本資料

2.1.1醫(yī)院基本資料筆者所在醫(yī)院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，核定床位1000張，醫(yī)護(hù)人員900名。急診科病床14張，EICU床位3張，暫不具備接收批量危重患者條件。重癥醫(yī)學(xué)科共3個(gè)病區(qū)，其中二區(qū)、三區(qū)雖暫無(wú)患者，具備接診批量危重傷員條件。

2.1.2傷員基本資料筆者所在醫(yī)院從7月23日晚18：44接診第一批傷員到20：00最后一批傷員到診，共接收傷員43例。其中年齡19～23歲，按照醫(yī)院救護(hù)預(yù)案中所制定標(biāo)準(zhǔn)，危重、病重、病情穩(wěn)定的患者分別為7、5、31例。傷員中有7例出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，體溫均在40℃左右（腋溫），無(wú)汗，心率＞120次/min，均出現(xiàn)不同程度低血壓（最低70/ 50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；7例HS傷員入院時(shí)均符合我國(guó)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，7例均進(jìn)行24 h連續(xù)性床旁血液凈化治療，其中4例給予鎮(zhèn)靜后氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸；5例病重傷員給予鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、降溫、吸氧等措施；31例病情平穩(wěn)傷員生命體征無(wú)明顯異常，給予留觀。

2.2院內(nèi)救護(hù)展開(kāi)模式

2.2.1迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案院總值班員接到電話通知后，立即上報(bào)值班院首長(zhǎng)并啟動(dòng)《體系部隊(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，迅速開(kāi)放綠色通道。全院緊急動(dòng)員，醫(yī)療值班員及值班護(hù)士長(zhǎng)啟動(dòng)應(yīng)急小分隊(duì)，30 min內(nèi)調(diào)集急診科、ICU、腎內(nèi)科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共115名醫(yī)護(hù)人員，組成救治小組。將急診科、重癥醫(yī)學(xué)科作為院內(nèi)救護(hù)基地，啟用重癥醫(yī)學(xué)科2、3病區(qū)，成立專用病區(qū)，將搶救區(qū)域劃分為紅、黃、藍(lán)3個(gè)區(qū)域，將ICU三區(qū)設(shè)置為紅色救治區(qū)，主要收治危重傷員；將ICU二區(qū)設(shè)置為黃色救治區(qū)，主要收治病重傷員；將急診留觀病房設(shè)置為藍(lán)色救治區(qū)，主要收治參訓(xùn)無(wú)明顯陽(yáng)性體征的戰(zhàn)士進(jìn)行留觀。

2.2.2明確責(zé)任分工成立由院長(zhǎng)、政委任組長(zhǎng)的救治領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)分組詳見(jiàn)圖1）。

圖1　救治領(lǐng)導(dǎo)小組指揮圖

2.2.3實(shí)行分類救治批量傷員到達(dá)醫(yī)院時(shí)，急診科醫(yī)師迅速應(yīng)用START分類法及快速治療程序［2］對(duì)傷員進(jìn)行初步分檢，分別用紅、黃、藍(lán)傷情卡進(jìn)行分類［3］，2名急診護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)送入傷員數(shù)，佩戴編號(hào)及傷票；救護(hù)護(hù)士測(cè)量傷員生命體征，建立靜脈通路、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行急診抽血，危重傷員填寫《危重傷員轉(zhuǎn)運(yùn)交接表》，按計(jì)劃轉(zhuǎn)入分區(qū)。指揮組根據(jù)傷情，確定急救方案，合理分配急救人員，并與體系部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)人員對(duì)接，對(duì)突發(fā)事件的性質(zhì)、程度等情況做出初步判斷。

2.2.4實(shí)施醫(yī)護(hù)一體小組責(zé)任制由于突發(fā)事件批量傷員短時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，易造成醫(yī)療秩序混亂，醫(yī)務(wù)處護(hù)理部各指派1名主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨時(shí)病區(qū)組織協(xié)調(diào)。具體做法：（1）病區(qū)接診。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌分配傷員床位及責(zé)護(hù)小組，搶救儀器處于開(kāi)機(jī)待用狀態(tài)；辦公護(hù)士迅速登記傷員信息，建立電子病歷信息系統(tǒng)，打印患者腕帶；責(zé)任護(hù)士與送診救護(hù)護(hù)士逐項(xiàng)交接并簽字。（2）“一體化”救護(hù)路徑。針對(duì)該疾病進(jìn)展迅速、易反復(fù)、病死率高的特點(diǎn)，科學(xué)制定“全時(shí)監(jiān)護(hù)、集中會(huì)診”救護(hù)原則［4］，其中對(duì)紅區(qū)實(shí)行“1231醫(yī)護(hù)一體”全時(shí)監(jiān)護(hù)模式，即每例傷員配備1名專家，2名醫(yī)師，3名護(hù)士，1名血液凈化專職護(hù)士實(shí)行24小時(shí)“一對(duì)一”救治護(hù)理。其中3名責(zé)任護(hù)士按傷情實(shí)施配合搶救，根據(jù)年資“階梯式”分工護(hù)理：高年資護(hù)士負(fù)責(zé)該傷員的全程指揮及呼吸道管理；中年資護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)支持；低年資護(hù)士負(fù)責(zé)巡回、聯(lián)絡(luò)和記錄工作。（3）科學(xué)排班。紅區(qū)床護(hù)比為1∶3，黃區(qū)為1∶1.5，藍(lán)區(qū)為1∶0.6。紅、黃區(qū)排班模式：分3組，選用8：00～20：00，20：00至次日8：00兩班倒制輪班模式，24小時(shí)均需密切監(jiān)護(hù)傷員病情。各組班次責(zé)任分工為：責(zé)護(hù)班、透析班、保障班、辦公班、消毒班、外勤班，各區(qū)設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)1名，由ICU高年資護(hù)士擔(dān)任，藍(lán)區(qū)按普通病區(qū)護(hù)理模式開(kāi)展工作。（4）醫(yī)護(hù)交接班。每日由機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織專家、管床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、心理咨詢師等人員參加晨會(huì)，制作病情指標(biāo)動(dòng)態(tài)演變圖，管床醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)分別進(jìn)行多媒體病情匯報(bào)，對(duì)重點(diǎn)傷病員進(jìn)行重點(diǎn)討論后及時(shí)調(diào)整治療方案，制定出適合每名傷員的個(gè)性化救治方案。晨會(huì)后，醫(yī)護(hù)組共同進(jìn)行床頭交接班，使診治流程與傷情需要相適應(yīng)。

2.2.5采取個(gè)性化心理干預(yù)突發(fā)事件發(fā)生后，傷員均有不同程度的焦慮、恐懼心理［5］，加上生理上的嚴(yán)重創(chuàng)傷，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。責(zé)任護(hù)士通過(guò)保證睡眠、降低病房光線亮度、操作輕柔，同時(shí)主動(dòng)關(guān)心傷員，與傷員溝通交流，并提供戰(zhàn)友探視時(shí)間，有效改善傷員心理環(huán)境。專業(yè)心理咨詢師提供心理危機(jī)干預(yù)，促進(jìn)傷員身心達(dá)到健康狀態(tài)。

2.2.6積極協(xié)調(diào)救護(hù)資源醫(yī)院集結(jié)醫(yī)院最強(qiáng)專家團(tuán)隊(duì)，抽調(diào)腎病、心內(nèi)、血液、重癥、呼吸、麻醉等科室專家，外請(qǐng)解放軍總醫(yī)院、原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院、駐地醫(yī)院9名專家赴院加強(qiáng)救護(hù)力量；院內(nèi)緊急調(diào)配呼吸機(jī)、冰毯、床旁血濾機(jī)等設(shè)備，并及時(shí)與駐地政府及衛(wèi)生部門聯(lián)系，調(diào)用地方醫(yī)院6臺(tái)床旁血濾機(jī)，并連夜向上級(jí)申請(qǐng)配置2臺(tái)床旁血濾機(jī)，確保搶救工作順利開(kāi)展。

2.3傷員轉(zhuǎn)歸43例傷員均得到及時(shí)處理。其中31例留觀傷員經(jīng)預(yù)防性處理后，醫(yī)學(xué)觀察24 h后，安返部隊(duì)，5例病重傷員入院治療72 h后病情均基本穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房；7例HS傷員入院72 h后凝血指標(biāo)、肝腎功能、肌酸激酶等指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，入院治療15 d后全部治愈出院，無(wú)后遺癥出現(xiàn)。

2.4醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員對(duì)本次救護(hù)模式和過(guò)程整體表示滿意：（1）“院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)救護(hù)資源調(diào)配，醫(yī)護(hù)一體化集中救護(hù)路徑”的救護(hù)模式有助于本次事件的有效應(yīng)對(duì)；（2）平時(shí)做好應(yīng)急預(yù)案制訂和救護(hù)演練對(duì)于迅速展開(kāi)救護(hù)十分必要；（3）長(zhǎng)期下基層巡診宣教是保證救護(hù)成功的基礎(chǔ)。存在問(wèn)題：（1）在ICU參與救護(hù)的其他科室護(hù)士，對(duì)整個(gè)救護(hù)模式不甚了解，應(yīng)急救護(hù)小組三級(jí)體系之間溝通缺乏，傷病員病情不能詳細(xì)把握；參與救治工作人員來(lái)自各科室，不同救治方式及習(xí)慣、臨時(shí)病區(qū)環(huán)境不熟悉等問(wèn)題給救護(hù)工作帶來(lái)諸多困難。（2）ICU床旁機(jī)儲(chǔ)備稍顯不足，雖及時(shí)調(diào)配解決，但也促使我們反思是否需要平時(shí)加強(qiáng)救護(hù)資源儲(chǔ)備。

3　討論

3.1有效組織管理是提高搶救率的組織保證事件發(fā)生后，院領(lǐng)導(dǎo)在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)急診科，建立高效的臨時(shí)指揮機(jī)構(gòu)，進(jìn)行明確分工：院長(zhǎng)、政委任總指揮，負(fù)責(zé)救治工作的全局；醫(yī)務(wù)處主任負(fù)責(zé)救治現(xiàn)場(chǎng)指揮、病區(qū)組建、人員抽組、急救設(shè)備、藥材保障等；護(hù)理部主任主要負(fù)責(zé)人員抽組、搶救護(hù)理和感染控制工作等；政治處主任主要負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)和請(qǐng)示匯報(bào)；院務(wù)處處長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)安全秩序、水電供應(yīng)、飲食保障、病區(qū)清潔等。解決不同科室、不同專業(yè)互助搭配問(wèn)題有利于快速啟動(dòng)批量傷員救治預(yù)案。

3.2院內(nèi)“醫(yī)護(hù)一體化”責(zé)任組集中救護(hù)路徑筆者所在醫(yī)院首次實(shí)施救護(hù)小組對(duì)批量傷員“醫(yī)護(hù)一體”全程負(fù)責(zé)制，從收集傷員資料、初步預(yù)檢分診、搶救配合、陪檢、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，到院內(nèi)救治專家組及醫(yī)護(hù)組組成了批量傷員醫(yī)療護(hù)理一體化救治團(tuán)隊(duì)。實(shí)踐證明，院內(nèi)“醫(yī)護(hù)一體化”責(zé)任組集中救護(hù)路徑的建立提高了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的救治能力，優(yōu)化了醫(yī)護(hù)工作流程，同時(shí)通過(guò)明確人員分工，有效地控制或減少了護(hù)士在傷員救治過(guò)程中的盲從性，避免了救治現(xiàn)場(chǎng)的混亂，確保了救治效果。

3.3定期巡診宣教是促成良好救治效果的重要保障醫(yī)院堅(jiān)持定期到基層部隊(duì)巡診，結(jié)合訓(xùn)練任務(wù)、季節(jié)性、發(fā)病特點(diǎn)，組織官兵進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)基層衛(wèi)生隊(duì)技術(shù)幫帶，提高基層官兵防病治病能力。此次救治中，體系部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)在批量傷員出現(xiàn)的第一時(shí)間進(jìn)行處置，判斷病情果斷，上送及時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中處置得當(dāng)，為傷員救治贏得時(shí)間，這也證明院前宣教的重要性，關(guān)注官兵的訓(xùn)練傷預(yù)防、科學(xué)施訓(xùn)是降低訓(xùn)練傷發(fā)生，提高自救護(hù)救的重要措施。

3.4加強(qiáng)應(yīng)急演練是提高急救人員應(yīng)急能力的有力保障筆者所在醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)注重傷員救治的應(yīng)急演練，按照“三七分”災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援理論［6］，通過(guò)演練提高實(shí)戰(zhàn)能力，并利用戰(zhàn)備拉動(dòng)、赴藏演練等機(jī)會(huì)不斷完善改進(jìn)，提高處置突發(fā)事件的效率。

通過(guò)本次批量傷員的救治，醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急救治能力得到鍛煉，應(yīng)急保障水平得到提升。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)在應(yīng)急演練培訓(xùn)人員范圍，護(hù)理突發(fā)事件應(yīng)對(duì)技術(shù)能力，科間協(xié)作、工作人員過(guò)度依賴行政干預(yù)等方面問(wèn)題，下一步將進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化流程，加強(qiáng)技術(shù)培養(yǎng)和應(yīng)急訓(xùn)練演練，進(jìn)一步提高綜合救治能力水平。

［1］GBZ41-2002.職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援雜志，2009，27（4）：174.

［2］李娟，陸?zhàn)?，胡軍，?高海拔地區(qū)院前院內(nèi)一體化救護(hù)路徑在群體傷救治中的應(yīng)用效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（17）：2070-2072.

［3］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：112-128.

［4］湯寅，蘇峰，倪軍，等.訓(xùn)練致官兵重度中暑的緊急救治工作實(shí)踐及探討［J］.中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2016，4（2）：99-100.

［5］黃萍，沈紅，陳雁，等.成組化分診模式在應(yīng)對(duì)突發(fā)大批傷員救治中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：326-327.

［6］岳俊偉，張嬋，穆強(qiáng)，等.突發(fā)公共事件批量傷員院前急救的規(guī)范化組織與管理［J］.中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2015，3（10）：545-547.

［2016－05－22收稿，2016－06－19修回］

［本文編輯：劉立平］

Retrospective study on the mode of in the hospital centralized rescue of heat stroke patients causedby military training

ZHAO Zhen-zhen，SHI Min-xiu.Nursing Division，No.371 Hospital of PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

ObjectiveTo explore the treatment&nursing mode for centralized rescue heat stroke patients in batches，to evalnate efficacy of this batched treatment mode in primary hospitals.MethodsA total of 18 doctors and nurses participated in the treatment were investigated through，getting the basic information of the hospital and the patients，the hospital rescue deployment model，the outcome of the patients and the evaluation of medical staff，efc in such ways as reading case history，semi-structural inferview，and holding forum，efc.Results The hospital admitted totaled 43 patients who were mostly diagnosed as heat stroke.The hospital adopted the mode of uniformly coordinated and allocated rescue resources by hospital leaders，and doctors and nurses worked at the same time so as to combine treating with nursing to treat&nurse them.As results the patient's prognosis was good，the treatment effect was highly evaluated.ConclusionThe cooperation mode of the hospital is worth as well learning.However，it is necessary to strengthen the emergency unit and system construction，optimizing process as well other measures to uplift the ability of the batched treatment&nursing heat store patients.

Military training；Batch；Heat stroke；Centralized ambulance；Mode

R821：R594.1+2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.003

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院護(hù)理部（趙真真）；250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院護(hù)理部（時(shí)敏秀）

時(shí)敏秀，Email：zsyxpynh@163.com