林欽漢，張　明，周海波，丁明云，陳　軍

臨床醫(yī)學(xué)

膿毒癥患者加用丙氨酰谷氨酰胺治療后營養(yǎng)及免疫指標(biāo)的變化＊

林欽漢，張明，周海波，丁明云，陳軍

目的研究丙氨酰谷氨酰胺對重癥膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。方法以2012年8月—2015年10月，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU收治的160膿毒癥患者為研究對象，隨機(jī)將患者分為2組，試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上添加0．4 g/kg·d（最大劑量20 g）的丙氨酰谷氨酰胺靜脈滴注，對照組僅采用常規(guī)治療。分析比較兩組患者的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）等反映營養(yǎng)狀況指標(biāo)，及IgG、IgM、IgA、C3、C4等反映免疫功能指標(biāo)。結(jié)果試驗(yàn)組與對照組比較血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著提高 （P＜0．05），IgG、C3、C4亦顯著提高 （P＜0．05）。結(jié)論每日靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺最大量可能有助于改善膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

丙氨酰谷氨酰胺；膿毒癥；營養(yǎng)狀況；免疫功能

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)，可進(jìn)一步發(fā)展為感染性休克及多器官功能衰竭，是至今難以攻克的頑疾。丙氨酰谷氨酰胺二肽是一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)，正逐漸受到學(xué)者的重視［1］。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究表明，靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺不僅能預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良，更具有特異營養(yǎng)素的藥理作用，包括改善免疫機(jī)能、保護(hù)臟器功能、控制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)化療藥物作用等［1－5］。該研究通過隨機(jī)對照研究，觀察丙氨酰谷氨酰胺對膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能起到的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者以2012年8月—2015年10月，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU收治的膿毒癥160例為研究對象，患者均因病情原因需營養(yǎng)支持。其中，患者年齡20～83歲，平均（52．5±10．5）歲；男82例，女78例。肺部感染42例，腹腔感染100例，其余部位（軟組織感染等）18例。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷根據(jù)2001美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/ SCCM）的標(biāo)準(zhǔn)，確診的膿毒癥患者；自愿參加試驗(yàn)研究；年齡＞18歲的成年患者；因呼吸機(jī)輔助通氣、胃腸道手術(shù)等原因不能經(jīng)口進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌牟荒芘浜现委熁蛑型痉艞壷委熁颊?；既往合并危及生命的?yán)重并發(fā)癥。

1.3研究方法隨機(jī)將患者分為2組，分別是試驗(yàn)組及對照組，兩組各入組80例患者。兩組患者原則上盡量采用經(jīng)胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑TP（商品名瑞素，購自華瑞醫(yī)藥公司）提供營養(yǎng)；無條件開放腸內(nèi)營養(yǎng)者采用三升袋經(jīng)中心靜脈提供營養(yǎng)支持。能量總供給為25～30 kcal/kg·d，氨基酸供給為1～1．5 g/ kg·d（丙氨酰谷氨酰胺不包括在內(nèi)）。試驗(yàn)組額外添加0．4 g/kg·d（最大劑量20 g）的丙氨酰谷氨酰胺（商品名辰佑，購自辰欣醫(yī)藥公司）靜脈滴注，除此之外兩組均采用相同的治療原則。分別于第1、5天抽血并測定血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等反映營養(yǎng)狀況指標(biāo)，及IgG、IgM、IgA、C3、C4反應(yīng)免疫功能指標(biāo)，作為評估治療效果的指標(biāo)。研究內(nèi)容經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同患方取得知情同意。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組之間性別、年齡、疾病分布、APPACHEⅡ評分、重癥膿毒癥比例方面未見明顯差異（P＞0．05）。

2.2兩組患者營養(yǎng)狀況比較兩組患者PA、ALB、TF隨著時(shí)間變化均有不同程度的改變（P＜0．05），但是，相比對照組而言，試驗(yàn)組的PA和TF水平較高，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1　兩組患者第1、5天營養(yǎng)狀況的比較

2.3兩組患者免疫功能比較兩組IgG、IgM、IgA、C3、C4均隨時(shí)間變化有不同程度的改變 （P＜0．05），但是，相比對照組而言，試驗(yàn)組IgG、IgM、IgA、C3、C4水平較高，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。見表2。

表2　兩組患者第1、5天免疫功能的比較

3　討論

谷氨酰胺是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，但在水溶液、熱消毒及長期儲(chǔ)存時(shí)化學(xué)穩(wěn)定性不足，在這些條件下會(huì)生成有毒的焦谷氨酸和氨。通過合成的丙氨酰谷氨酰胺二肽作為谷氨酰胺的供體，彌補(bǔ)了危重患者谷氨酰胺代謝的不足，特別適用于高分解代謝患者的補(bǔ)充［1］。目前研究認(rèn)為，人體內(nèi)部的谷氨酰胺減少，增加胰島素抵抗、脂肪組織消耗、肌肉萎縮、腸道功能衰竭，最終導(dǎo)致病情難以好轉(zhuǎn)，直至惡病質(zhì)的發(fā)生［3］。因此，補(bǔ)充谷氨酰胺對危重患者而言十分重要。

膿毒癥患者，體內(nèi)分解代謝增加，蛋白合成減少，營養(yǎng)水平、免疫功能均有所下降，尤其見于不能正常進(jìn)食補(bǔ)充能量的患者［6，7］。谷氨酰胺可能可以改善患者體內(nèi)的代謝平衡，促進(jìn)合成，減少過度分解，提高關(guān)鍵酶的機(jī)能，理論上對體內(nèi)的營養(yǎng)、免疫功能有影響［8－12］，且具有更好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)［13］。以此為出發(fā)點(diǎn)，該研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充谷氨酰胺后，除白蛋白外，幾個(gè)常見反應(yīng)營養(yǎng)的指標(biāo)均有不同程度增加，且與未用谷氨酰胺的對照組相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有學(xué)者認(rèn)為，因白蛋白的合成周期長，并不能以此作為評價(jià)短期營養(yǎng)狀況的指標(biāo)［14］。另外，免疫球蛋白作為一種重要的血清蛋白，對膿毒癥患者的康復(fù)有重要作用。如人體分解代謝增加，可能對免疫球蛋白消耗過度致繼發(fā)性體液免疫功能障礙。該研究同樣評估了丙氨酰胺對體內(nèi)幾種體液免疫因子的作用。研究發(fā)現(xiàn)，IgG、IgM、IgA、C3、C4均有不同程度的改變（P＜0．05），但是，相比對照組而言，試驗(yàn)組IgG、IgM、IgA、C3、C4水平較高，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，單純的免疫球蛋白和補(bǔ)體水平高不一定說明患者免疫力強(qiáng)或者預(yù)后較好［15］，但筆者認(rèn)為，較高的免疫球蛋白和補(bǔ)體水平高至少是機(jī)體抵抗感染擴(kuò)散及惡化的基礎(chǔ)。

綜上所述，該研究認(rèn)為，每日靜脈滴注最大劑量丙氨酰谷氨酰胺可能有助于改善膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

［1］劉穎，周海霞，汪曉東．丙氨酰－谷氨酰胺二肽臨床研究進(jìn)展［J］．華西醫(yī)學(xué)，2010，7（6）：1382－1384．

［2］揭志剛，李偉，李正榮．丙氨酰谷氨酰胺對胃腸道腫瘤患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的影響［J］．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2010，4（2）：128－131．

［3］Leite RD，Lima NL，Leite CA，et al.Improvement of intestinal permeability with alanyl-glutamine in HIV patients：a randomized，double blinded，placebo-controlled clinical trial［J］.Arq Gastroenterol，2013，50（1）：56-63.

［4］何彩霞.丙氨酰谷氨酰胺對膿毒癥患者營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)和抗炎癥反應(yīng)的作用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，9（7）：1-2.

［5］吳賢毅，周東，劉勝.靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺對奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性的預(yù)防作用［J］.海峽醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：100-101.

［6］Wischmeyer PE.Can glutamine turn off the motor that drives systemic inflammation?［J］.Critical Care Medicine，2005，33（5）：1175-1178.

［7］Labow BI，Souba WW，Abcouwer SF，et al.Mechanisms governing the expression of the enzymes of glutamine metabolism glutaminase and glutamine synthetase［J］.Journal of Nutrition，2001，131（9S）：2467S-2474S.

［8］Kauffmann RM，Hayes RM，Jenkins JM，et al.Provision of balanced nutrition protects against hypoglycemia in the critically ill surgical patient［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35（6）：686-694.

［9］張慶紅，姚詠明.嚴(yán)重膿毒癥與免疫功能障礙［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（2）：18-22.

［10］李大鵬，王永清，王鳳嬌，等.外源性谷氨酰胺對大鼠抗氧化酶及抗氧化能力影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2016，33（1）：49-50.

［11］Yao D，Zheng L，Wang J.Perioperative alanyl-glutaminesupplemented parenteral nutrition in chronic radiation enteritis patients with surgical intestinal obstruction：A prospective，randomized，controlled study［J］.Nutr Clin Pract，2016，31（2）：250-256.

［12］劉國忠，石錚.聯(lián)合應(yīng)用丙氨酰-谷胺酰胺和ω-3魚油脂肪乳的腸外營養(yǎng)對胃癌患者根治術(shù)后免疫功能的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：2328-2331.

［13］Pradelli L，Povero M，Muscaritoli M.Updated cost-effectiveness analysis of supplemental glutamine for parenteral nutrition of intensive-care patients［J］.Eur J Clin Nutr，2015，69（5）：546-551.

［14］Yu PJ，Cassiere HA，Delis SL，et al.Impact of preoperative prealbumin on outcome after cardiac surgery［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39（7）：870-874.

［15］Esen F，Senturk E，Ozcan PE，et al.Intravenous immunoglobulins prevent the breakdown of the blood-brain barrier in experimentally induced sepsis［J］.Crit Care Med，2012，40（4）：2014-2020.

［2016－05－18收稿，2016－06－16修回］

［本文編輯：吳蓉］

The impact of added alanyl glutamine in the treatment ofsevere sepsison patient's nutritionalcondition and immunological function

LIN Qin－h(huán)an，ZHANG Ming，ZHOU Hai－Bo，et al．The Intensive Care Unit of Qingyuan People's Hospital，Qingyuan，Guangdong 511500，China

ObjectiveTo accesstheeffectofaddedalanylglutamineonnutritionalconditionand immunological function in patients with severe sepsis．MethodsBetween August 2012 and October 2015，the 160 septic patients who were assigned in the intensive care unit of Qingyuan hospital were randomized into two groups；trial group

added alanyl glutamine with a dosage as 0．4 g/kg·d（upper volume 20 g/d），control group

all the routine treatment of sepsis except alanyl glutamine．Prealbumin（PA），albumin（ALB）and transferrin（TF）were accessed as the measurement of nutritional condition；IgG，IgM，IgA，C3 and C4 were accessed as the measurement of immunological function．ResultsCompared with the control group，the patients in the trial group had significantly higher level of PA，TF（P＜0．05），and IgG，C3，C4（P＜0．05）．ConclusionFor the patients with severe sepsis，the daily intravenously maximum dose of alanyl glutamine may help to improve their nutritional condition and immunological function．

Alanyl glutamine；Sepsis；Nutritional condition；Immunological function

R459．7

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．004

清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（00116561320527018）

511500廣東清遠(yuǎn)，人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（林欽漢，張明，周海波，丁明云，陳軍）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17．0軟件統(tǒng)計(jì)分析，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，同一組不同時(shí)間的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。