張海永，王寶英，?！≤?，陳書奎

股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮：附典型病例

張海永，王寶英，牛軍，陳書奎

目的探討應(yīng)用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮的臨床療效。方法2006年3月—2014年6月，應(yīng)用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮12例，皮瓣攜帶的股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)股后側(cè)皮神經(jīng)吻合重建皮瓣感覺，對(duì)皮瓣的外觀、感覺及膝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月。結(jié)果11例皮瓣一期愈合，1例皮瓣因靜脈回流欠佳致皮瓣遠(yuǎn)端淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥后自行愈合，皮瓣一期完全成活率達(dá)91．7%。術(shù)后隨訪5個(gè)月至2年，平均14個(gè)月，皮瓣外形良好，恢復(fù)保護(hù)性感覺。腘窩外形良好，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用AKS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前平均（120±20）分，終末隨訪時(shí)平均（180±10）分，差異有顯著性（P＜0．05）。結(jié)論股前外側(cè)穿支游離皮瓣是修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮的理想術(shù)式。

股前外側(cè)皮瓣；穿支皮瓣；腘窩；瘢痕攣縮；修復(fù)

腘窩部瘢痕攣縮臨床并不少見，長期攣縮嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能［1］，早期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)功能，是臨床治療的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院從2006年3月—2014年6月，應(yīng)用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮12例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料該組12例。男9例，女3例；年齡15～46歲，平均33歲。交通事故2例，機(jī)器擠壓傷3例，車禍傷3例，燒傷4例；右側(cè)腘窩7例，左側(cè)腘窩5例。瘢痕攣縮時(shí)間最短2．5個(gè)月，最長的4．5個(gè)月，平均3．6個(gè)月。瘢痕面積在8．0 cm×8．0 cm～13．0 cm×25．0 cm，皮瓣最大面積為15 cm×30 cm，最小為6．0 cm×8．0 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1受區(qū)準(zhǔn)備取患側(cè)臥位，首先切開腘窩攣縮的瘢痕并徹底松解，將膝關(guān)節(jié)伸直到最大功能位，測量皮膚缺損大小，向近段延長切口，探查并游離出長約3 cm的股后側(cè)皮神經(jīng)、腘窩內(nèi)側(cè)或外側(cè)動(dòng)靜脈血管，以備與皮瓣血管神經(jīng)吻合。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)與切?。?）將髂前上棘外緣標(biāo)記為M點(diǎn)，髕骨外上緣標(biāo)記為N點(diǎn)，M、N兩點(diǎn)之間連線的中點(diǎn)標(biāo)記為O點(diǎn)，腹股溝韌帶可觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)處標(biāo)記為F點(diǎn)，O點(diǎn)相當(dāng)于第一肌皮動(dòng)脈穿支的淺出點(diǎn)，以此點(diǎn)為圓心3 cm的范圍內(nèi)用超聲多普勒儀測定第一肌皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)的位置并標(biāo)記，OF連線即為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支等的體表投影，根據(jù)創(chuàng)面的需要，以O(shè)點(diǎn)為圓心以MN連線為軸線向下設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣，皮瓣的上界在闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端，皮瓣下界在髕骨上8 cm，外側(cè)至外側(cè)肌間隔，設(shè)計(jì)切取皮瓣的周緣要大于受區(qū)創(chuàng)緣2 cm。（2）皮瓣切取。取平臥位，按照設(shè)計(jì)好的標(biāo)志線，先切開皮瓣外側(cè)緣，自闊筋膜張肌深面將皮瓣掀起，尋到皮支后，逆行向主干解剖，再切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，向近端分離至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，術(shù)中注意保護(hù)好神經(jīng)肌支，并向股動(dòng)脈搏動(dòng)處延長，于髂前上棘與髕骨外上緣連線的皮下組織中找出縱向下行的股前外側(cè)皮神經(jīng)，將血管、神經(jīng)解剖至所需長度，皮瓣切取使與供區(qū)僅血管、神經(jīng)相連，確定皮瓣血運(yùn)良好，根據(jù)受區(qū)修復(fù)需要修剪皮瓣下脂肪組織，切斷血管、神經(jīng)，將皮瓣覆蓋于受區(qū)，縫合固定皮瓣，于顯微鏡下用9-0無損傷縫合線依次吻合動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)。縫合皮瓣，皮瓣下置充足引流條。（3）供區(qū)創(chuàng)面如張力小，則拉攏縫合；如張力過大，則給予全厚皮片植皮。術(shù)后抗炎、抗凝、抗血管痙攣治療，并給予?？谱o(hù)理。

2　結(jié)果

2.1整體療效11例皮瓣一期愈合，1例皮瓣因靜脈回流欠佳致皮瓣遠(yuǎn)端淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥后自行愈合，皮瓣一期完全成活率達(dá)91.7%。術(shù)后隨訪5個(gè)月至2年，平均14個(gè)月，皮瓣外形良好，恢復(fù)保護(hù)性感覺。腘窩外形良好，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用AKS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前平均（120±20）分，終末隨訪時(shí)平均（180±10）分，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2典型病例患者，男，36歲，右側(cè)腘窩瘢痕攣縮3個(gè)月伴破潰15 d，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能AKS評(píng)分130分，切除潰爛及增生的瘢痕組織，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，創(chuàng)面采用左股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)，術(shù)中吻合股前外側(cè)皮神經(jīng)與股后側(cè)皮神經(jīng)，供區(qū)全厚皮片植皮覆蓋，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，植皮區(qū)皮片完全成活，術(shù)后隨訪16個(gè)月，皮瓣成活良好，無破潰，膚色正常，保護(hù)性感覺恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分190分，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸自如，雙下肢行走正常（圖1～圖3）。

圖1　右側(cè)腘窩瘢痕攣縮（術(shù)前）

圖2　切取右股前外側(cè)游離穿支皮瓣（術(shù)中）

圖3　術(shù)后16個(gè)月皮瓣成活良好，腘窩外形及功能良好

3　討論

3.1腘窩部瘢痕攣縮的特點(diǎn)及術(shù)式選擇腘窩部損傷如創(chuàng)傷、熱力損傷在臨床中并不少見［2］，易導(dǎo)致腘窩皮膚壞死缺損，廣泛瘢痕形成。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)對(duì)瘢痕的牽拉，座位、衣服等對(duì)腘窩瘢痕的摩擦、壓迫等物理刺激，均會(huì)導(dǎo)致瘢痕增生、破潰，甚至癌變。而關(guān)節(jié)長期的攣縮進(jìn)一步引起膝關(guān)節(jié)臨近的血管、神經(jīng)、肌腱攣縮，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，給后期組織修復(fù)及功能重建手術(shù)帶來重重困難［3］。因此，應(yīng)盡早糾正腘窩瘢痕攣縮。本組12例腘窩瘢痕攣縮時(shí)間最短2.5個(gè)月，最長的4.5個(gè)月，平均3.6個(gè)月，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)均獲得良好的屈伸功能。

腘窩瘢痕攣縮常采用皮片游離移植術(shù)［4］、“z”成形術(shù)［5］、局部轉(zhuǎn)移皮瓣［6，7］、局部帶蒂皮瓣［8，9］或游離皮瓣移植修復(fù)［10］術(shù)。單純“z”成形術(shù)主要針對(duì)輕度的蹼狀、條索狀瘢痕。皮片游離移植修復(fù)，術(shù)式簡單，但術(shù)后皮片容易復(fù)發(fā)攣縮，需用夾板固定數(shù)月［11］，因?yàn)槟N窩周圍廣泛瘢痕形成，且常伴有深部組織損傷，局部帶蒂皮瓣的切取受到限制，而應(yīng)用無感覺的皮瓣修復(fù)，皮瓣缺乏保護(hù)性感覺，摩擦有可能出現(xiàn)破潰。該組12例均采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)腘窩瘢痕攣縮，避免了以上弊端。

3.2股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)1984年徐達(dá)傳等［12］首次報(bào)道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究，1989年Koshima首次提出“穿支皮瓣”的概念［13］，穿支皮瓣切取時(shí)只分離出穿支血管，保留完整肌肉而不影響供區(qū)功能，更加精致，更加符合生理。隨后，股前外側(cè)穿支皮瓣在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床［14－16］，應(yīng)用該皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮皮瓣具有以下幾個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)：（1）供區(qū)位于大腿前外側(cè)，較為隱蔽，皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響小，患者易于接受；（2）皮瓣血供豐富，可切取面積大［17］，皮膚質(zhì)地好，厚薄適中，可一次性修復(fù)較大面積軟組織缺損的創(chuàng)面；（3）皮瓣攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)可重建皮瓣感覺［18，19］，有效避免術(shù)后腘窩皮膚因缺乏保護(hù)性感覺導(dǎo)致的破潰；（4）降支主干可以重建四肢主要?jiǎng)用}［20］，不犧牲受區(qū)肢體主要血管；（5）血管蒂長，口徑粗［21］，皮瓣成活率高；（6）可只分離出穿支血管，皮瓣較薄，術(shù)后皮瓣外觀較好；（7）根據(jù)修復(fù)需要以嵌合、分葉等形式填塞無效腔、修復(fù)三維立體創(chuàng)面。

3.3手術(shù)操作及注意事項(xiàng)應(yīng)用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲儀檢查穿支血管位置、走行、血流強(qiáng)弱及穩(wěn)定狀況，是皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵，當(dāng)股前外側(cè)穿支血管變異，皮瓣切取時(shí)可采用“順瓜摸藤”的方法［22］；（2）設(shè)計(jì)皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面面積，避免張力過大影響皮瓣血運(yùn)；（3）修薄穿支皮瓣時(shí)，注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，蒂部脂肪需修薄時(shí)可于頭戴式顯微鏡下進(jìn)行；（4）受區(qū)創(chuàng)面及皮瓣均應(yīng)徹底止血，并于皮瓣下置多條引流條引流，避免形成血腫壓迫穿支影響皮瓣血運(yùn)；（5）皮瓣寬度＜8 cm時(shí)，供區(qū)可直接縫合。反之，可用全厚皮片植皮，消滅供區(qū)創(chuàng)面。

［1］鄭鑫，安洪賓，陳滔，等．膝上外側(cè)動(dòng)脈穿支髂脛束皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮［J］．中國骨傷，2013，26（2）：128－130．

［2］劉文劍，付建華．五瓣法聯(lián)合筋膜皮瓣整復(fù)四肢蹼狀瘢痕攣縮31例［J］．武警醫(yī)學(xué)，2011，22（2）：163－165．

［3］胡嘉念，彭毅志，李曉魯．治療大面積深度燒傷后瘢痕攣縮致膝髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形15例［J］．中華燒傷雜志，2006，22（2）：124－126．

［4］張春華，李慧，王峻嶺，等．不同植皮方式在重度關(guān)節(jié)燒傷中的修復(fù)效果及其對(duì)微循環(huán)的影響［J］．西部醫(yī)學(xué)，2014，26（8）：996－998．

［5］劉娟，王其芳，張靜琦，等．腘窩瘢痕攣縮畸形的修復(fù)［J］．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，23（4）：387－388．

［6］劉文劍，付建華．五瓣法聯(lián)合筋膜皮瓣整復(fù)四肢蹼狀瘢痕攣縮31例［J］．武警醫(yī)學(xué)，2011，22（2）：163－165．

［7］周朝暉．舌形皮瓣在腘窩部攣縮的運(yùn)用［J］．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：90－91．

［8］鄭鑫，安洪賓，陳滔，等．膝上外側(cè)動(dòng)脈穿支髂脛束皮瓣修復(fù)腘窩部瘢痕攣縮［J］．中國骨傷，2013，26（2：）128－130．

［9］魏在榮，邵星，謝月，等．腓腸肌內(nèi)側(cè)頭穿支皮瓣修復(fù)胭窩瘢痕創(chuàng)面［J］．中華燒傷雜志，2010，26（4）：260－262．

［10］劉曉燕，陶凱，黃威，等．游離穿支皮瓣的臨床應(yīng)用［J］．中國美容整形外科雜志，2007，18（3）：185－187．

［11］魏全喜，曹長遠(yuǎn)，艾深海，等．小兒腘窩瘢痕攣縮的治療［J］．中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11（4）：404－405．

［12］徐達(dá)傳，鐘世鎮(zhèn)，劉牧之，等．股前外側(cè)部皮瓣的解剖學(xué)一個(gè)新的游離皮瓣供區(qū)［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，1984，8（2）：158－160．

［13］Koshima I，Soeda S．Inferior epigastric artery skin flaps without rectusabdominis muscle［J］．Br J Plast Surg，1989，42（6）：645－648．

［14］Duffy FJ，Brodsky JW，Royer CT．Preliminary experience with perforator flaps in reconstruction of soft－tissue defects of the foot and ankle［J］．Foot Ankle Int，2005，26（3）：191－197．

［15］Boahene K，Richmon J，Sultan B，et al．A novel step in the anterolateral thigh free flap harvest［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142（9）：909－910．

［16］趙風(fēng)林，李宗寶，王文德，等．超薄型股前外側(cè)皮瓣在手部較大創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華手外科雜志，2006，22（1）：69．

［17］隋海明，叢海波，翟建國，等．大面積股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)與切取：附28例報(bào)告［J］．中華顯微外科雜志，2014，37（2）：143－146．

［18］糜菁煜，芮永軍，沈曉芳，等．帶神經(jīng)的修薄股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面［J］．中華顯微外科雜志，2012，35（6）：485－487．

［19］唐舉玉，李康華，謝松林，等．股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足跟大面積軟組織缺損的感覺重建探討［J］．中華顯微外科雜志，2012，35（4）：267－272．

［20］Koshima I，Kawada S，Etoh H，et al．Flow－through anterior thigh flaps for one－stage reconstruction of soft－tissue defects and revascularization of ischemie extremities［J］．Plast Reeonstr Surg，1995，95（2）：252－260．

［21］隋海明，叢海波，翟建國，等．大面積股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)與切?。焊?8例報(bào)告［J］．中華顯微外科雜志，2014，37（2）：143－146．

［22］陳奇鳴，楊福周，羅錦輝，等．股前外側(cè)皮瓣穿支血管變異形態(tài)及臨床應(yīng)用對(duì)策［J］．中華整形外科雜志，2013，29（1）：59－61．

［2016－05－12收稿，2016－06－10修回］

［本文編輯：董冰媛］

Repairing scar contracture of popliteal fossa with free anterolateral thigh flap：with typical casereport

ZHANG Hai－yong①，WANG Bao－ying，NIU Jun，et al．①Department of Microsurgery，No．371 Hospital of Chinese PLA，Xinxiang，Henan 453000，China

ObjectiveTo explore the curative effect of free anterolateral thigh flap transfer on repairing scar contracture of popliteal fossa．MethodsFrom March 2009 to June 2014，the 12 cases with scar contracture of popliteal fossa were treated with free anterolateral thigh flap．It was of anostomosis＆suture between the lateral femoral cutaneous nerve of flap and posterior femoral cutaneous nerve to reconstruct sensation of flap．Both appearance and sensation of flaps were taken 5 to 24 months of fllow－up after surgery，as the same to the function of knee joint．ResultsAmong the 12 cases 11 got a primary healing；in rest one flap underwent venous congestion dne to epidermic necrosis on the distal end，and was eventually healed after appropriate treatment．The primary survival rate was 91．7%．All 12 patients were followed－up postoperatively with a mean period of 14 months（range 5－24 months）．All flaps restored protective sensation and obtained satisfactory appearance．Popliteal fossa obtained satisfactory appearance．Function of knee joint were evaluated according to American Knee Society knee score standard which showed preoperative score of mean（120±20），and the postoperative score of mean（180± 10）．The differences were statistically significant（P=0．001＜0．05）．ConclusionFree anterolateral thigh flap is an ideal means to repair the scar contracture of popliteal fossa．

Anterolateral thigh flap；Perforator flap；Popliteal fossa；Scar contracture；Repair

R622+．2

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．006

453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院顯微外科（張海永，牛軍）；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（王寶英）；454003河南焦作軍分區(qū)干休所（陳書奎）