陳 銳,張高煉,張曉寧
早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥外傷性腦損傷治療中的應(yīng)用比較
陳銳,張高煉,張曉寧
目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥外傷性腦損傷患者治療中的合理應(yīng)用。方法將93例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組53例早期通過(guò)胃管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),對(duì)照組40例按傳統(tǒng)方法早期靜脈滴注腸外營(yíng)養(yǎng),期間檢測(cè)血生化、血常規(guī)指標(biāo)、炎癥指標(biāo),并觀察在治療中并發(fā)癥發(fā)生情況、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評(píng)分)、重度致殘率及出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)。結(jié)果早期給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持的治療組患者,在血紅蛋白濃度、重度致殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況方面與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但是治療組患者在人血白蛋白、GCS評(píng)分、C反應(yīng)蛋白濃度及出院GOS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于重癥外傷性腦損傷患者,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)濟(jì)、有效,符合生理結(jié)構(gòu),能更好地維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,明顯降低炎癥指標(biāo)和減少患者并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后。
重癥外傷性腦損傷;腸外營(yíng)養(yǎng);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
外傷性腦損傷,是指外界暴力作用于頭部引起的腦組織損傷。有腦震蕩、腦挫傷、腦干損傷及顱內(nèi)出血等臨床體征。許多國(guó)家的神經(jīng)外科采用格拉斯哥昏迷分級(jí)法(GCS評(píng)分)來(lái)確定腦損傷的輕重程度,分為三級(jí):(1)輕度腦損傷13~15分,傷后昏迷20 min以內(nèi);(2)中度腦損傷8~12分,傷后昏迷20 min至6 h;(3)重度腦損傷3~8分,傷后昏迷或再次昏迷6 h以上[1]。重癥外傷性腦損傷(經(jīng)常是由交通事故造成的)患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差,營(yíng)養(yǎng)消耗大,病死率可高達(dá)40%~60%,并且,幸存的重癥患者很大可能留下后遺癥,比如殘疾。它是一個(gè)災(zāi)難性的事件,通常會(huì)導(dǎo)致家庭、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[2]。因此對(duì)該類患者需要及時(shí)適當(dāng)?shù)膿尵戎委?,稍有不慎,就?huì)導(dǎo)致死亡。早期給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善患者營(yíng)養(yǎng)代謝狀況,對(duì)患者的預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義。查閱近10年關(guān)于重癥腦損傷患者腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)比研究的文獻(xiàn),大多數(shù)表明早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更能改善患者預(yù)后。通過(guò)對(duì)2013年—2015年入住筆者所在醫(yī)院93例重癥外傷性腦損傷患者進(jìn)行分組對(duì)照研究,總結(jié)如下。
1.1病例資料為排除非顱腦損傷因素的影響,所選擇的病例符合下列條件:(1)傷后6~8 h內(nèi)入院的外傷性腦損傷者,GCS≤8分,通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)或者胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持;(2)年齡18~60歲,傷前無(wú)其他重要臟器器質(zhì)性病變;(3)無(wú)糖尿病及其他影響營(yíng)養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患;(4)腦損傷后無(wú)合并其他重要臟器損傷者;(5)生存期≥4周,研究期間死亡病例已剔除。共93例,均簽署納入研究知情同意書,其中男43例,女40例;交通事故傷60例,其他損傷如高處墜落傷33例。93例分為治療組及對(duì)照組,治療組53例,對(duì)照組40例,兩組在年齡、性別、入院GCS評(píng)分方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2營(yíng)養(yǎng)方案治療組:于入院后留置胃管,胃腸減壓24 h后予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液瑞代小劑量緩慢鼻飼滴入,確定無(wú)明顯胃潴留后,48 h后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)輸液泵泵入,溫度控制在35~40℃左右,在不出現(xiàn)腹瀉、反流等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下,視患者營(yíng)養(yǎng)情況每天按20~30 ml的速度遞增,直到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到日需要總量??梢赃m當(dāng)小量腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足患者EN不足的能量。對(duì)照組:按傳統(tǒng)方法給予延遲性胃腸營(yíng)養(yǎng),開(kāi)始予以全腸外營(yíng)養(yǎng)[3],傷后6~7 d出現(xiàn)腸鳴音時(shí),才予以胃腸營(yíng)養(yǎng),后逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每天兩組患者在喂養(yǎng)時(shí)保持體位、促胃腸動(dòng)力等對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響較大藥物的一致性。兩組患者均予以脫水、止血、預(yù)防感染、維持電解質(zhì)平衡、降低血糖等常規(guī)治療。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑:瑞代,為用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能,而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量的常規(guī)食物,以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者。每500 ml熱量為450 Kcal。
能量計(jì)算公式:根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)-引用,再根據(jù)Clmon公式計(jì)算出每天的熱能需要量營(yíng)養(yǎng)支持靜息能量消耗(RME)[4]。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)
1.4.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)定期檢測(cè),將入院后1、7、14、21、28 d所測(cè)血常規(guī)及血生化結(jié)果進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)指標(biāo)為人血白蛋白濃度,血紅蛋白濃度。
1.4.2意識(shí)狀態(tài) (GCS評(píng)分)于入院后第1、7、14、21、28天進(jìn)行GCS評(píng)分。
1.4.3胃腸道并發(fā)癥觀察研究期間患者的胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括胃食管反流、腹脹、腹瀉、便秘、上消化道出血及腸源性感染。
1.4.4其他系統(tǒng)并發(fā)癥觀察研究期間患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及腦疝、尿失禁等并發(fā)癥。
1.4.5炎癥指標(biāo)通過(guò)測(cè)定外周血中C反應(yīng)蛋白水平作為反映兩組患者炎癥的指標(biāo)[5]。
1.4.6預(yù)后指標(biāo)出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)和重度致殘率。
2.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化兩組血紅蛋白數(shù)值觀察期內(nèi)均低于正常值,治療組在14、21、28 d的數(shù)值較對(duì)照組高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。兩組人血白蛋白濃度均低于正常值,且于2周內(nèi)呈下降趨勢(shì),21 d后兩組間的差異較顯著(P<0.05),見(jiàn)表2。
表1 兩組血紅蛋白濃度變化比較(,g/L)
表1 兩組血紅蛋白濃度變化比較(,g/L)
組別 n時(shí)間(d)1 7 14 21 28治療組 53 95.70±9.26 92.77±8.21 90.91±6.73 96.36±5.41 102.77±10.88對(duì)照組 40 96.28±9.09 93.18±8.18 90.25±6.87 95.28±4.19 100.63±10.46
表2 兩組白蛋白濃度變化比較(,g/L)
表2 兩組白蛋白濃度變化比較(,g/L)
組別 n 時(shí)間(d)1 7 14 21 28治療組 53 32.02±2.91 31.09±2.58 32.04±2.61 34.17±2.16 38.03±1.72對(duì)照組 40 32.20±3.57 31.38±2.88 31.89±2.31 33.05±2.89 35.98±2.21
2.2格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS評(píng)分)變化通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的評(píng)估分?jǐn)?shù)即為患者的昏迷指數(shù)。兩組GCS評(píng)分隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)均逐漸改善,至第14天,治療組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組GCS評(píng)分變化比較(,分)
表3 兩組GCS評(píng)分變化比較(,分)
組別 n時(shí)間(d)1 7 14 21 28治療組 53 6.11±2.13 6.91±2.14 8.06±1.51 8.39±1.63 10.06±2.49對(duì)照組 40 6.01±1.83 6.38±1.98 7.33±1.83 7.45±1.85 8.80±2.57
表4 胃腸道并發(fā)癥和其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較
2.3胃腸道并發(fā)癥和其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較不管是胃腸道并發(fā)癥,還是其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,治療組較對(duì)照組低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表4。
2.4兩組C反應(yīng)蛋白在早期(7 d內(nèi))無(wú)差異,觀察后期治療組CRP較對(duì)照組顯著降低(P<0.05),見(jiàn)表5。
表5 兩組C反應(yīng)蛋白的變化比較(,mg/L)
表5 兩組C反應(yīng)蛋白的變化比較(,mg/L)
組別 n時(shí)間(d)1 7 14 21 28治療組 52 35.14±1.04 28.06±0.86 16.64±0.94 11.74±1.34 8.92±1.87對(duì)照組 49 35.00±1.41 28.25±0.87 18.82±1.27 13.09±1.49 10.00±1.42
2.5出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)和重度致殘率GOS評(píng)分等級(jí):5為恢復(fù)良好,可以正常生活,盡管有輕度缺陷;4為輕度殘疾但可獨(dú)立生活;能在保護(hù)下工作;3為重度殘疾,清醒,日常生活需要照料;2為植物生存僅有最小反應(yīng) (睡眠/清醒周期,眼睛能睜開(kāi));1為死亡。結(jié)果提示治療組人均GOS得分高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組重度致殘數(shù)4例,致殘率9.4%,對(duì)比差異不明顯,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05),見(jiàn)表6。
表6 兩組GOS評(píng)分和重度致殘率比較
營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療的一個(gè)重要組成部分,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況好壞直接關(guān)系到傷口的愈合和機(jī)體免疫功能的恢復(fù),對(duì)于重癥外傷性腦損傷患者尤為重要,因其機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體能量需求增加,能量消耗代謝約為正常時(shí)的1.5倍左右,營(yíng)養(yǎng)的合成代謝卻受抑制,組織大量分解以滿足對(duì)能量和代謝的需求,機(jī)體呈高血糖反應(yīng),此時(shí)如果營(yíng)養(yǎng)支持不足或者靜脈補(bǔ)充過(guò)多糖分,均對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后不利[6]。因此合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維護(hù)機(jī)體代謝,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)以及改善預(yù)后有重要的意義。但是傳統(tǒng)的方法是先予以全腸外營(yíng)養(yǎng),傷后6~7 d出現(xiàn)腸鳴音時(shí),才予以胃腸營(yíng)養(yǎng),后逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),這在早期階段很可能因?yàn)檫^(guò)多的靜脈補(bǔ)充葡萄糖加重了原有的高血糖狀態(tài)而對(duì)患者的治療預(yù)后不利,并且對(duì)于重癥患者,單純使用腸外營(yíng)養(yǎng),可以導(dǎo)致腸黏膜萎縮,腸黏膜細(xì)胞絨毛、蛋白質(zhì)和DNA含量減少,腸內(nèi)分泌性IgA明顯減少,不利于胃腸道功能的恢復(fù)[7]。
該研究中,兩組血紅蛋白濃度變化差異不明顯,但治療組白蛋白的濃度水平優(yōu)于對(duì)照組,對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善更明顯,為腦損傷的恢復(fù)提供了基本保證。另外,通過(guò)兩組GCS評(píng)分上差異,可以看出胃腸道功能的障礙,影響了患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的糾正,還直接影響意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)。兩組患者在初期(14 d內(nèi))的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均處于紊亂狀態(tài),不管接受哪種營(yíng)養(yǎng)給予方式,各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均遠(yuǎn)低于正常水平,這也是外傷性腦損傷重癥患者早期病情特點(diǎn),但是早期采取低能量供給,因?yàn)樵缙谟枰赃^(guò)量的能量供給不但不能被患者吸收,反會(huì)加重患者的胃腸道負(fù)擔(dān),因而需要在觀察患者無(wú)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥后,逐步提升能量供給速度與總量。本研究中,胃腸道并發(fā)癥和其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于對(duì)照組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;在觀察期7 d后,即開(kāi)始干預(yù)后,治療組炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白顯著低于對(duì)照組,這提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道及其他系統(tǒng)不僅無(wú)影響,反而可能通過(guò)提高患者機(jī)體損傷修復(fù)和機(jī)體功能,降低炎癥反應(yīng),對(duì)患者恢復(fù)非常重要和有利。治療組人均GOS得分顯著高于對(duì)照組,驗(yàn)證了治療組干預(yù)后患者預(yù)后相對(duì)良好,不過(guò)兩組的重度致殘率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
綜上所述,對(duì)于治療重癥外傷性腦損傷患者,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比較,可以更好調(diào)整患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,減少炎癥和并發(fā)癥的發(fā)生,加快意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù),從而改善患者的預(yù)后,促進(jìn)患者康復(fù),因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥外傷性腦損傷患者治療中的有效方法。該組患者例數(shù)尚少,觀察時(shí)間短,需要進(jìn)一步大樣本、前瞻性、長(zhǎng)期隨訪周期研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。
[1]書國(guó)偉,張玨,費(fèi)智敏,等.成人急性腦損傷腦電雙頻指數(shù)和格拉斯哥昏迷評(píng)分相關(guān)性研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013(7):1010-1013.
[2]Zheng T,Zhu X,Liang H,et al.Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute stroke[J].J Clin Neurosci,2015,22(9):1473-1476.
[3]鄭鐵晉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)外科危重患者中的應(yīng)用療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013(19):125-127.
[4]Orrevall Y,Tishelman C,Permert J,et al.A national observational study of the prevalence and use of enteral tube feeding,parenteral nutrition and intravenous glucose in cancer patients enrolled in specialized palliative care[J].Nutrients,2013,5(1):267-282.
[5]馬海峰,張強(qiáng).顱腦損傷急性期C-反應(yīng)蛋白與腦損傷程度、病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014(25):43-46.
[6]朋傳喜,張彬.早期胃腸營(yíng)養(yǎng)在神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者治療中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2016(04):744-746.
[7]于愛(ài)芹.重型腦損傷患者早期腸內(nèi)加腸外營(yíng)養(yǎng)效果觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2006(09):39-41.
[2016-05-15收稿,2016-06-12修回]
[本文編輯:董冰媛]
A comparison between enteral nutrition and parenteral nutrition support used in the patients with severe traumatic brain injury at early treatment stage
CHEN Rui,ZHANG Gao-lian,ZHANG Xiao-ning.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital to Guangxi Universtiy of TCM and Materia Medica,Nanning,Guangxi 530000,China
ObjectiveTo explore the reasonable application of early enteral nutrition and parenteral nutrition support in the patients with severe traumatic brain injury at treatment stage.MethodsThe 93 patients were randomly divided into treatment group and control group,in treatment group 53 cases were supported enteral nutrition through stomach tube at early stage,while control group 40 cases parenteral nutrition throuth intravenous injection according to the tradition.During the trial the detection of blood biochemistry,blood routine index,inflammation index were made,and the complications after the treatment were observed,the Glasgow coma scale(GCS score),severe disable morbidity and Glasgow outcome score(GOS score)were assessed when discharged from hospital.ResultsThe patients in treatment group with early gastrointestinal nutrition support in hemoglobin concentration,severe disable morbidity,complications occurrence had no significant difference compared with the control group(P>0.05),but in serum albumin,GCS score,C-reactive protein concentration and GOS score when discharged in treatment group was better than that in control group(P<0.05).ConclusionFor the patients with severe traumatic brain injury,enteral nutrition support at early stage is economic,effective and conform to the physiological structure,better to maintain the body's nutritional status,significantly reduce inflammation index and reduce complications,thus can improve the nutritional status and prognosis of patients.
Severe traumatic brain injury;Parenteral nutrition;Enteral nutrition
R651.1+5
A
10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.005
530000廣西南寧,廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳銳,張高煉,張曉寧)