◎ 鄒海峰　海宏輪船（香港）公司

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控確保救生艇回收安全—— 一起救生艇演習(xí)船員受傷案例的反思

◎ 鄒海峰海宏輪船（香港）公司

某公司最近發(fā)生一起救生艇落水演習(xí)人員受傷事件，調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，事故的根本是船員風(fēng)險(xiǎn)意識差，沒有進(jìn)行充分風(fēng)險(xiǎn)評估，疏忽安全操縱程序所致。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此種狀況具有一定的代表性，船員缺少風(fēng)險(xiǎn)意識、疏于救生艇的安全回收操縱步驟。筆者希望通過此文引起各同行注意，加強(qiáng)安全監(jiān)控，推廣風(fēng)險(xiǎn)管控意識、按章操作，確保安全。

SOLAS 國際人命安全公約 風(fēng)險(xiǎn)評估

2016年4月”A”輪在加勒比?？拷瘍?nèi)瑞拉拉可魯斯港海域拋錨等待航次指令。該錨地水域開闊，水深約40米，洋流緩慢，天氣良好，風(fēng)力蒲氏3級左右。根據(jù)船舶演習(xí)計(jì)劃，該輪本月需要進(jìn)行SOLAS公約要求的救生艇落水及水上操縱演習(xí)。船長綜合考慮錨地水深、天氣狀況及地理位置，遠(yuǎn)離港口，不受港口當(dāng)局管理，亦不需要向港口報(bào)告等等有利條件，準(zhǔn)備進(jìn)行救生艇落水及水面操縱演習(xí)。拋錨之后船長和大副經(jīng)過簡單討論，決定馬上組織救生艇演習(xí)。當(dāng)?shù)貢r間1554，全體船員在救生艇甲板集合，大副進(jìn)行簡單的工作安排之后，開始進(jìn)行演習(xí)。登艇人員共5人，二副為艇長，其余人員為三副、木匠、四軌、一水手。當(dāng)?shù)貢r間1630，救生艇順利落水，二副駕駛救生艇開始水面操縱演練。10分鐘之后，水面操縱演練結(jié)束，救生艇駛回船邊，同時脫鉤裝置復(fù)位，艇首尾引纜固定，準(zhǔn)備回收。艇上人員試圖用手抓住救生艇起吊鋼絲的大滑車，由于救生艇操縱不當(dāng)，引纜崩斷，艇位置不停發(fā)生變化，此時甲板現(xiàn)場指揮大副已經(jīng)無法看到小艇，而且和艇上人員通訊也中段，小艇失位嚴(yán)重，漂移到尾部線型船殼以下。為抓住鋼絲滑車，水手離開艇內(nèi)，立于艇后部平臺，嘗試靠近抓住鋼絲滑車。此時，二副一直試圖用車操縱艇，由于操縱不當(dāng)和涌浪影響，艇尾部突然向船殼撞擊，該水手本能躲避船殼，但位置有限，他的臉部隨即撞在救生艇外殼上的噴水管路之上，立即血流滿面。事件發(fā)生之后，經(jīng)過努力，最終救生艇成功回收。船長被迫緊急聯(lián)系最近港口當(dāng)局，送受傷水手就醫(yī)。后證實(shí)該水手鼻骨斷裂、臉頰骨斷裂，輕度腦震蕩。

1.根據(jù)SOLAS（國際人命公約）三章規(guī)則19 3.3.3要求，船舶每三個月必須將救生艇放到水面并由所配船員進(jìn)行操縱演練。同時為確保操作安全，公約也制定相應(yīng)的有關(guān)安全訓(xùn)練、安全操縱要求。

該輪僅僅為滿足落水演練要求，沒有進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)評估，盲目開展演練，導(dǎo)致受傷事故發(fā)生。分析該案例發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生的根本原因有三方面：1.1船員訓(xùn)練不足，不熟悉設(shè)備的操作步驟

船舶沒有盡到使參與演練人員熟悉操縱設(shè)備、操縱步驟的義務(wù)；根據(jù)公約要求，為使人員進(jìn)快熟悉救生設(shè)備，至少需要進(jìn)行以下訓(xùn)練：

SOLAS Chapter III Regulation 19 -Emergency training and drills.

①Every crew member with assigned emergency procedures shall be familiar with these duties before the voyage begins.

每一船員在航次開始之前必須熟習(xí)緊急部署賦予的應(yīng)急操作步驟。

②Every crew member shall participate in at least one abandon ship drill and one fire drill every month.

每一船員每月至少參加一次消防、救生演習(xí)。

③Onboard training in the use of the ship’s life-saving appliances, including survival craft equipment, and in the use of ships’fire-extinguishing appliance shall be given as soon as possible but not later than two weeks after a crew member joins the ship.

每一船員在登輪不遲于兩星期的時間內(nèi)必須被給予使用船舶救生器材，包括救生艇筏，消防器材的訓(xùn)練。

以上演習(xí)和訓(xùn)練的目的是保證船員熟悉船舶消防救生設(shè)備特性、具體操作要領(lǐng)和步驟，而且該船舶管理公司，根據(jù)ISM安全管理要求，在管理體系中制定有具體的安全培訓(xùn)計(jì)劃、指引、要求，其目的是為保障船員熟悉本輪安全救生設(shè)備的使用、保養(yǎng)、緊急操作，確保緊急情況下能夠順利使用安全救生設(shè)備，保證人、貨、船的安全。尤其近年來救生艇演習(xí)事故頻發(fā)，IMO為此制定諸多新要求、新指引、新設(shè)備，保證安全，如IMO MSC CIRC 1327關(guān)于FPD[1]作為臨時安全保障措施的使用指南，新型On-off/Load release裝置的強(qiáng)制使用等等。分析上述事故，可以發(fā)現(xiàn)該輪的安全培訓(xùn)工作沒有落實(shí)到位，船員操縱生疏，缺少團(tuán)隊(duì)精神和良好的組織領(lǐng)導(dǎo)。如船員疏于具體的操作技巧，二副困于艇操縱，水手不知正確的回收索具方法，混亂的指揮等等，以上種種因素均是事故鏈的一環(huán)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估程序，如果演習(xí)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，以上風(fēng)險(xiǎn)因素必定被發(fā)現(xiàn)，即而采取控制措施，中斷事故鏈的形成，避免事故的發(fā)生。

表1

表2

1.2準(zhǔn)備不足

演練安排倉促，沒有進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，忽略了諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，麻木機(jī)械地進(jìn)行操作，沒有采取足夠防范措施、手段保證安全。任何工作的推進(jìn)和開展，必須經(jīng)過認(rèn)真地準(zhǔn)備、周密地部署，尤其對于高風(fēng)險(xiǎn)操作，必須貫徹風(fēng)險(xiǎn)評估，找出風(fēng)險(xiǎn)源，根除風(fēng)險(xiǎn)源或者對風(fēng)險(xiǎn)源采取足夠的控制措施，保障安全。

救生艇落水及水面操縱演練是高風(fēng)險(xiǎn)操作，存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，如天氣、風(fēng)浪、機(jī)械設(shè)備故障、通訊中斷、墜落、人員不稱值、人員不熟悉操縱等等風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估理論，Risk（風(fēng)險(xiǎn)）=Likelihood（how often）*severity（how bad），如果風(fēng)險(xiǎn)一旦存在，風(fēng)險(xiǎn)后果的嚴(yán)重性（severity）是不可改變，如人員不熟悉操作步驟導(dǎo)致救生艇脫鉤之后艇鉤無法和吊索復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)后果的嚴(yán)重性是無法改變—其后果是導(dǎo)致人落水受傷或者救生艇失控、設(shè)備損壞，非傷即損，或者喪失生命。這種嚴(yán)重性是客觀存在的，不可改變。然而,風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率即風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性是可以控制的，通過采取足夠的措施、認(rèn)真地準(zhǔn)備、周密地部署，可以將發(fā)生的頻率降低到最低，同樣是上述風(fēng)險(xiǎn)，通過采取控制措施，如加強(qiáng)人員訓(xùn)練，選用合格的艇員，可以將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性降低，進(jìn)而將風(fēng)險(xiǎn)降低到可控范圍，如表1。

經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)以上風(fēng)險(xiǎn)的級別非常高，屬于高風(fēng)險(xiǎn)因素，如果不能根除風(fēng)險(xiǎn)源，則必須采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率，將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能行降至最低，才可以繼續(xù)進(jìn)行操作，否則此項(xiàng)操作必須停止，如將發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的頻率控制并降至1，風(fēng)險(xiǎn)級別立即大幅度降低。

接表2。

根據(jù)以上兩表例正，只有進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，采取控制措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率，方可做到風(fēng)險(xiǎn)可控，安全可保。

分析該輪事故發(fā)現(xiàn)，該演習(xí)的決定、實(shí)施，極其匆忙、草率，風(fēng)險(xiǎn)評估沒有認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)備工作非常之不充分，使該事故鏈繼續(xù)向前發(fā)展。從而使該項(xiàng)操作面臨諸多不確定因素、風(fēng)險(xiǎn)因素，而且風(fēng)險(xiǎn)源集中，從而最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

1.3違規(guī)操作

沒有正確使用規(guī)定屬具、沒有按照操作指南操作。IMO對救生艇回收操作安全格外重視，制定諸多詳細(xì)的操作指南。

SOLAS Chapter III Regulation 17.5

Rescue boat embarkation and recovery arrangements shall allow for safe and efficient handling of a stretcher case. Foul weather recovery strops shall be provided for safety if heavy fall blocks constitute a danger.

公約第三章規(guī)則17.5要求，救助艇登乘和回收裝置應(yīng)能做到安全而有效地搬運(yùn)擔(dān)架病人。如果重型動索滑車構(gòu)成危險(xiǎn)，為安全起見應(yīng)設(shè)有供惡劣天氣下使用的回收環(huán)索。

該公司安全管理體系中針對救生艇回收也有具體要求：

The requirement of SOLAS Reg 17.5 is also used for every lifeboat during waterborn drill.

為滿足SOLAS公約要求，該輪配有以上回收裝置，并且該公司安全管理體系充分考慮SOLAS要求，結(jié)合實(shí)際的救生艇落水演習(xí)情況，為保證救生艇順利回收，制定了詳細(xì)的使用步驟和安全指南，要求船舶在進(jìn)行落水演習(xí)時必須使用上述回收裝置。

分析以上事故案例發(fā)現(xiàn)，該輪的救生艇回收，沒有使用任何類似的裝置和工具，而只是采用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行回收。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估理論，由于沒有進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評估，故沒有發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)源，即沒有發(fā)現(xiàn)救生艇艇鉤難以和吊艇索連接的風(fēng)險(xiǎn)，因此沒有任何防范措施，控制措施；也正因?yàn)闆]有風(fēng)險(xiǎn)意識，沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，造成沒有去采取控制措施—沒有按照救生艇的正確回收程序操作，從而造成風(fēng)險(xiǎn)失控，最終導(dǎo)致人員受傷事件的發(fā)生。

圖1

圖2圖3

圖4圖5

2.提高風(fēng)險(xiǎn)意識，積極貫徹風(fēng)險(xiǎn)評估，確保安全。

目前在航運(yùn)業(yè)內(nèi)，普遍采用風(fēng)險(xiǎn)管控方法落實(shí)船舶安全管理，風(fēng)險(xiǎn)評估和管控的具體方法各不相同，但是基本理論和核心內(nèi)容基本相同，即根除風(fēng)險(xiǎn)源和控制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率。以本案為例，如果演習(xí)前該輪進(jìn)行認(rèn)真地風(fēng)險(xiǎn)評估，就會發(fā)現(xiàn)艇員操作問題—訓(xùn)練不足，不熟悉操縱步驟；也會發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，天氣和風(fēng)浪的影響；當(dāng)然也會發(fā)現(xiàn)是否有正確的工具，科學(xué)的操作方法，進(jìn)而采取措施，控制風(fēng)險(xiǎn)；或者經(jīng)過評估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)太大，無法控制，取消該項(xiàng)工作，選擇其他合適時機(jī)進(jìn)行，也可以避免事故地發(fā)生。因此，為確保救生艇落水演習(xí)安全，最關(guān)鍵的問題在于有效落實(shí)公司安全管理體系的風(fēng)險(xiǎn)管控管理原則，嚴(yán)格按照風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行充分地分析、評估，確定是否可行，是否可控，制定計(jì)劃，采取措施，確保安全。

3.正確的救生艇回收方法

根據(jù)SOLAS公約第三章規(guī)則17.5要求船舶應(yīng)備有回收裝置。

此種裝置主要用于搬運(yùn)擔(dān)架病人，在惡劣天氣情況下重型吊索會危及操作人員的情況下使用。為確保船員能夠熟練使用回收裝置，而且為確保救生艇的順利回收，該公司要求在例行的救生艇落水演習(xí)中必須使用該回收裝置，達(dá)到熟練使用之目的。

3.1船舶救生艇回收裝置有兩種索具組成，回收索（recovery strop）和懸掛索（hanging off pendants）

①回收索是指一種具有合適長度（通常1.2米左右）、由尼龍或其他合成材料制作的索具，一端有連接圓環(huán)和卸扣，另一端具有和吊艇滑車眼環(huán)類似的眼環(huán)（Link），所有索具均應(yīng)具有6倍最小破斷力的安全系數(shù)。主要用于臨時連接救生艇吊索滑車鉤頭和救生艇吊鉤，避免危及掛鉤操作者，易于操作，將救生艇吊起后再進(jìn)行吊索復(fù)位的屬具，每艇均配有兩根，必須具有有關(guān)當(dāng)局簽發(fā)的有效證書，如主要船級社，船旗國、USCG、英國MCA等等權(quán)威機(jī)構(gòu)。

②懸掛索是指具有合適長度，兩端有眼環(huán)的鋼絲，長度約1.8米左右，具有6倍最小破斷力的安全系數(shù)，且具有有關(guān)當(dāng)局簽發(fā)的有效證書，如主要船級社，船旗國、USCG、英國MCA等等權(quán)威機(jī)構(gòu)。

3.2回收索使用的具體方法和程序

演習(xí)開始時首先將懸掛索的一端連接于救生艇起吊臂的眼環(huán)，將回收索卸扣一端和救生艇吊索眼環(huán)連接。

①操作救生艇，進(jìn)入正確位置，在行進(jìn)的過程中完成救生艇釋放裝置的復(fù)位，進(jìn)入位置之后，由于回收索為軟索，而且具有一定長度，可以保證救生艇吊索動滑車遠(yuǎn)離小艇，易于操作，拉住回收索，將眼環(huán)放入艇鉤，確認(rèn)前后回收索同時就位，命令甲板操作人員，慢慢絞緊吊艇索，受力后確認(rèn)牢固，開始起吊。如圖1。

②將救生艇吊起至懸掛索可以使用的高度后停止，將懸掛索連接到救生艇艇鉤的專用眼環(huán)處。如圖2。

③確認(rèn)懸掛索連接完好，緩慢降落救生艇，直到懸掛索完全受力，回收索松下，此時可以將回收索解除。如圖3。

④將吊艇索復(fù)位，確認(rèn)吊艇索復(fù)位無誤之后，緩慢絞起救生艇，直到吊艇索完全受力。如圖4。

⑤懸掛索松下，解除懸掛索，重新緩慢地絞起吊艇索，直至救生艇復(fù)位，固定救生艇，操作結(jié)束。如圖5。

4.結(jié)束語

根據(jù)以上事故分析，救生艇落水操作演練確實(shí)存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，但是只要堅(jiān)持落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估原則，把所有的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真地分析，落實(shí)管控措施，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持正確的操作程序，完全可以保證救生艇落水演練安全地進(jìn)行。

注釋：

[1]FPD: Fall Preventer Device -A“Fall Preventer Device”（FPD）can be used to minimize the risk of injury or death by providing a secondary alternate load path in the event of failure of the on-load hook or its release mechanism or of accidental release of the on-load hook. However,FPDs should not be regarded as a substitute for a safe on-load release mechanism.Only be considered as an interim risk mitigation measure.

SOLAS公約,2012.