■ 潘悅?cè)A崔夢迪陳 憶李雪輝

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的實踐研究

■ 潘悅?cè)A①崔夢迪①陳 憶①李雪輝①

公立醫(yī)院 法人治理結(jié)構(gòu) 理事會

我國公立醫(yī)院改革工作已步入深化細化階段，其中一項重要工作就是建立中國特色的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。文章探討了法人治理結(jié)構(gòu)以及理事會制度在上海瑞金醫(yī)院北院的具體實踐情況，分析并總結(jié)了該制度的優(yōu)點和經(jīng)驗，為我國公立醫(yī)院改革進一步完善法人治理結(jié)構(gòu)提供借鑒。

Author’s address：Rui Jin Hospital North, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, No.999, Xiwang Road, Shanghai 201801, PRC

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的層層深入和公立醫(yī)院改革的不斷推進，公立醫(yī)院建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)的迫切性日益突顯。2015年5月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》國發(fā)〔2015〕38號提出要落實公立醫(yī)院自主權(quán)，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，對于資產(chǎn)多元化、實行托管的公立醫(yī)院等可在醫(yī)院層面成立理事會[1]。

1 瑞金醫(yī)院北院法人治理結(jié)構(gòu)

2010年2月，上海被列入全國公立醫(yī)院改革16個聯(lián)系試點城市之一并推行了“5+3+1”醫(yī)改工程，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院（以下簡稱瑞金醫(yī)院北院）是上海醫(yī)改項目“5+3+1”工程醫(yī)院之一。瑞金醫(yī)院北院坐落于上海嘉定區(qū)嘉定新城，占地面積超過13萬平方米，核定床位600張，是一所學(xué)科設(shè)置齊全的三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院于2012年12月18日試運行，并于不久后成立醫(yī)院理事會。理事會理事長由上海申康醫(yī)院發(fā)展中心委派，其他八名理事分別由醫(yī)院所在地嘉定區(qū)政府代表、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院代表、嘉定區(qū)人大和政協(xié)代表、瑞金醫(yī)院院長和黨委書記、瑞金醫(yī)院北院常務(wù)副院長和職工代表組成。自醫(yī)院理事會成立后，逐步完善了醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建了理事會決策、院長執(zhí)行的“權(quán)責(zé)分開”的新型治理模式（圖1）。理事會作為醫(yī)院的決策機構(gòu)，負責(zé)章程的擬訂、修訂、規(guī)劃、預(yù)算和業(yè)務(wù)發(fā)展等重大事項的決策和醫(yī)院主要負責(zé)人的聘任。院長根據(jù)理事會的決定，承擔(dān)醫(yī)院運營管理職責(zé)，行使醫(yī)院的人事管理權(quán)、醫(yī)療業(yè)務(wù)機構(gòu)設(shè)置權(quán)、中層干部聘任權(quán)、獎金分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)，對醫(yī)院國有資產(chǎn)負有安全、保值和有效利用的責(zé)任[2]。自實行法人治理結(jié)構(gòu)3年以來，理事會與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子之間逐步實現(xiàn)“權(quán)責(zé)分開”，從而形成政府出資、理事決策、班子運營、多重監(jiān)督的管理體制，對于推動醫(yī)院健康良好發(fā)展起到了促進作用。由于法人治理結(jié)構(gòu)的推行在瑞金醫(yī)院北院還處于起步階段，理事會與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子仍需積累經(jīng)驗，相互磨合，以達到提高工作效率、簡化辦公流程、推動醫(yī)院發(fā)展的最終目標(biāo)。

2 瑞金醫(yī)院北院實行法人治理結(jié)構(gòu)取得初步成效

2.1 實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療資源的優(yōu)化配置

一方面，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、理事會治理模式在賦予醫(yī)院運營責(zé)任、債務(wù)責(zé)任、契約責(zé)任和財產(chǎn)責(zé)任的同時[3]，給予運營者更大的自主性，促進醫(yī)院高度自治并提高其運營積極性。瑞金醫(yī)院北院自理事會成立后，自治程度有所提高，醫(yī)院在年度收支預(yù)算編制、資本性投資、人才科研經(jīng)費投入、醫(yī)院績效分配與考核方案等方面的決策通過理事會審議后即可確定并實施，醫(yī)院管理層開展工作更為自主和主動，同時也提升了醫(yī)院管理層乃至于全院職工的工作積極性。理事會的組成成員來自上級主管單位、母體醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及地方政府代表和群眾代表，改變了醫(yī)院以往主要向上級單位匯報經(jīng)營管理計劃的模式，使得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子在制定醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃時，綜合考慮了國家政策的規(guī)定、醫(yī)院的硬件、軟件配置、學(xué)科特色和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的分布情況及群眾的就醫(yī)需求，通過進一步優(yōu)化醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置，提升管理和工作效率，提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)，著力緩解“看病貴、看病難”現(xiàn)象。另一方面，理事會治理模式中的多重監(jiān)管機制將對公立醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備配置、貸款、特需服務(wù)等進行嚴格監(jiān)管，這將對公立醫(yī)院的資源配置模式起到規(guī)范作用并有助于減少重復(fù)建設(shè)和醫(yī)療機構(gòu)間的惡性競爭，避免醫(yī)療資源的浪費。

從瑞金醫(yī)院北院的具體實踐看，由于理事會成員覆蓋各方利益相關(guān)者，所以對于醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展布局都充分考慮了嘉定當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的醫(yī)療資源，避免了重復(fù)投入和建設(shè)。由于嘉定區(qū)婦幼保健醫(yī)院距離瑞金醫(yī)院北院很近，所以瑞金醫(yī)院北院在產(chǎn)科人員及設(shè)施配置中，僅作標(biāo)準(zhǔn)配置，避免重復(fù)投入建設(shè)和惡性競爭局面的出現(xiàn)。同時，瑞金醫(yī)院北院積極推動醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展，通過雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、下鄉(xiāng)指導(dǎo)、疑難病例討論等方式，方便病人就診的同時，帶動當(dāng)?shù)馗麈?zhèn)所屬社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療水平的不斷提升，為推進分級診療體制的建設(shè)和發(fā)展做出了努力，并取得了良好的社會效益。

圖1 瑞金醫(yī)院北院理事會治理結(jié)構(gòu)

2.2 強化行業(yè)監(jiān)管力度，有效監(jiān)督和評價醫(yī)院工作

公立醫(yī)院理事會的成員具有廣泛的社會代表性，成員除所有者代表外，多數(shù)從利益關(guān)聯(lián)的群體中選聘。瑞金醫(yī)院北院理事會成員分別來自代表醫(yī)院出資方的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、醫(yī)院所在地嘉定區(qū)政府、嘉定區(qū)人大和政協(xié)、醫(yī)院所屬大學(xué)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、母體醫(yī)院瑞金醫(yī)院以及瑞金醫(yī)院北院，理事會成員涵蓋范圍較廣，由富有社會責(zé)任感和使命感的各類群體代表組成，以確保各方利益得到平衡并使決策過程民主化[4]。在瑞金醫(yī)院北院的理事會成員中，代表嘉定區(qū)政府的代表是嘉定區(qū)分管文教衛(wèi)生的副區(qū)長，嘉定區(qū)人大代表和政協(xié)代表分別是嘉定區(qū)衛(wèi)計委的副主任和嘉定區(qū)中心醫(yī)院的院長。這些成員的加入，改變了以往市級醫(yī)院主要和市衛(wèi)生計生委、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、所屬大學(xué)醫(yī)學(xué)院密切聯(lián)系的常規(guī)管理思路，增加了當(dāng)?shù)貐^(qū)政府對于醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃的話語權(quán)，同時也增加了來自于區(qū)屬行業(yè)管理部門和同行業(yè)的監(jiān)督和評價。通過理事會制度的推行，在提高醫(yī)院管理自主性的同時，更從制度層面進行了有效的行業(yè)監(jiān)管，分別從行業(yè)主管部門、同行業(yè)代表、醫(yī)院服務(wù)群體、醫(yī)院職工代表4個視角，對醫(yī)院的管理運行進行監(jiān)督和評價，這樣的制度體系建設(shè)保證了醫(yī)院管理工作的科學(xué)性、有效性和民主性。

2.3 明確委托人與代理人的關(guān)系，實現(xiàn)所有者和運營者之間的權(quán)責(zé)分離

在理事會治理模式中，政府與醫(yī)院法人之間的委托代理關(guān)系建立在契約基礎(chǔ)上，委托人的目標(biāo)和代理人的權(quán)、責(zé)、利更加明確，有助于委托人和代理人之間的績效管理。在這種模式下，運營者所追求的目標(biāo)不斷向所有者目標(biāo)靠攏，委托代理問題也將實現(xiàn)最小化。這是法人治理結(jié)構(gòu)的一大優(yōu)勢，更是我國公立醫(yī)院在醫(yī)療改革中的一大進步。除此之外，“管辦分開”的理事會模式可以實現(xiàn)所有者和運營者之間的權(quán)責(zé)分離，增強公立醫(yī)院的獨立性，平衡公立醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力機構(gòu)，促進公立醫(yī)院做出科學(xué)的決策并提高其經(jīng)營效率，有效避免所有者和運營者越權(quán)、監(jiān)管失靈等情況[5]。從瑞金醫(yī)院北院的具體實踐看，醫(yī)院理事會在考慮公立醫(yī)院公益性及可持續(xù)性的基礎(chǔ)上對于醫(yī)院戰(zhàn)略性的重大事項進行審議決策，而醫(yī)院管理層則在醫(yī)院理事會審議通過的基礎(chǔ)上，開展相關(guān)運營管理的具體工作，使得兩者管理目標(biāo)趨同。在具體實踐中，基本形成戰(zhàn)略性事項理事會決定，戰(zhàn)術(shù)性事項醫(yī)院管理層決定的格局，有效避免了醫(yī)院所有者對于醫(yī)院管理的越權(quán)和醫(yī)院運營管理監(jiān)管的失靈問題，同時也提高了醫(yī)院管理層實際管理的工作效率。

2.4 漸進式改革，便于控制改革風(fēng)險與成本

首先，法人治理結(jié)構(gòu)改革沒有涉及公立醫(yī)院所有權(quán)的變革。公立醫(yī)院的所有權(quán)仍屬國家衛(wèi)生行政部門，改革以公立醫(yī)院運營管理權(quán)的分離為核心，即將醫(yī)院的運營權(quán)，包括在人事及財務(wù)等方面的投資決策和運營管理，交給醫(yī)院理事會及醫(yī)院自身。其次，理事會治理模式對外部環(huán)境的要求較低，相對容易取得治理變革的成功。最后，通過成立醫(yī)院理事會的方式推動醫(yī)院人事制度的變革，使各利益方有充分時間做好思想準(zhǔn)備[5]。這三點保證了改革過程中產(chǎn)生風(fēng)險和摩擦的可能性相對較小，醫(yī)院改革成本也容易得到控制。從瑞金醫(yī)院北院的理事會制度實際運行情況看，理事會制度開展至今近3年時間，各方配合默契，實際管理工作循序漸進，工作效率不斷提高，各方利益平衡處理較為妥善，利益相關(guān)各方對于理事會制度的接受程度較高，從而順利推進了此項公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的試點工作。

3 瑞金醫(yī)院北院實行法人治理結(jié)構(gòu)面臨的問題及對策

3.1 理事會決策效率有待提高

法人治理結(jié)構(gòu)建立了三權(quán)分立的制衡機制，理事會行使決策權(quán)，決策機構(gòu)人員包括政府部門代表、醫(yī)院代表以及社會專業(yè)人士，政府衛(wèi)生行政部門行使監(jiān)督權(quán)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子扮演執(zhí)行部門的角色[3]。決策機構(gòu)成員來源較為廣泛，且各成員在理事會中屬于兼職任職，這就導(dǎo)致決策制定過程緩慢，決策效率低，長此以往，醫(yī)院長期發(fā)展必會受限。由于我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及范圍廣、問題復(fù)雜且公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革仍處于試點階段，建立結(jié)合我國具體國情和醫(yī)療領(lǐng)域新形勢的決策機制及監(jiān)管機制仍需進一步收集可靠的數(shù)據(jù)并積累大量的實踐經(jīng)驗。瑞金醫(yī)院北院的理事會制度推行工作進展順利，但由于實行時間有限，工作尚處在試點階段，因此理事會決策機制尚有待完善。針對這一問題，筆者認為，一方面可以通過增加理事會成員間的相互溝通頻率和方式，如采取年度固定會議、臨時會議、同時附電話會議、郵件通訊、現(xiàn)場調(diào)研等多種方式，增加對瑞金醫(yī)院北院實際運營情況的了解，進一步提高理事會的決策效率；另一方面，是否在目前成立4家醫(yī)院理事會之后，考慮擴大上海公立醫(yī)院理事會制度的實施范圍，使得更多的公立醫(yī)院在法人治理結(jié)構(gòu)上更進一步，同時形成一個公立醫(yī)院理事會協(xié)會或類似組織，定期或不定期地召開分析會議或培訓(xùn)活動，提升各位理事成員實際工作的決策能力，切實在公立醫(yī)院推行法人治理結(jié)構(gòu)階段，使得理事會能適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要和我國公立醫(yī)院改革的迫切需要。

3.2 對政府的依賴思想難以克服

我國公立醫(yī)院自設(shè)立以來，一直依托于政府的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，政府既是出資者，也是監(jiān)管者和管理者。公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革打破了這一現(xiàn)狀，解除了衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院的“父子關(guān)系”，賦予醫(yī)院更大的獨立性。這就要求醫(yī)院本身逐漸克服對政府的依賴思想，探索市場需求，強化內(nèi)部管理，建立更為合理的收入分配制度，增強自我約束，提高醫(yī)院的經(jīng)營效率，逐漸實現(xiàn)自主運營[3]。瑞金醫(yī)院北院試運營近3年時間，醫(yī)院收支虧損報經(jīng)上海市財政局專家組審核后，根據(jù)相關(guān)補償方案文件規(guī)定對醫(yī)院給予一定標(biāo)準(zhǔn)的財政補助，彌補醫(yī)院開展包括藥品零加成政策等所導(dǎo)致的損失，為幫助醫(yī)院正常運營提供了強大的政策支持，也因如此，醫(yī)院難免會產(chǎn)生對于政府財政投入的依賴思想，可能導(dǎo)致主動適應(yīng)市場需求的動能不足，改革力度難以深入的問題。不過事實上，由于瑞金醫(yī)院北院理事會成員中既有上級主管部門的領(lǐng)導(dǎo)、嘉定區(qū)政府分管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)，也有區(qū)衛(wèi)生計生委的領(lǐng)導(dǎo)和同行業(yè)的管理及業(yè)務(wù)專家，對醫(yī)院的監(jiān)督和評價作用明顯。瑞金醫(yī)院北院在實際運營過程中，通過不斷加強成本核算和成本控制，逐步完善符合醫(yī)院發(fā)展階段需要的績效分配與考核體系，科學(xué)調(diào)動全院醫(yī)務(wù)員工工作積極性，在提高工作效率的同時，不斷努力創(chuàng)造醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢和成本競爭優(yōu)勢，提升醫(yī)院自身的核心競爭力，以更好地適應(yīng)市場的需求，并逐步淡化對于政府財政的依賴思想。

4 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革之路任重而道遠

當(dāng)前，我國政治、經(jīng)濟各領(lǐng)域以漸進式改革思路為主，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及的問題紛繁復(fù)雜，而公立醫(yī)院管理體制、運行機制和投入補償機制改革更是改革任務(wù)的重中之重。因此，瑞金醫(yī)院北院在推行公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的過程中將會遇到很多新問題和難點問題，應(yīng)通過結(jié)合國家和上海的醫(yī)改相關(guān)政策、醫(yī)院自身發(fā)展階段，進行專題深入研究和探討，同時也可組織目前上海進行試點的4家醫(yī)院理事會相互交流和溝通，嘗試通過試點探索，不斷優(yōu)化，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣的方式有序推進公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，這樣更有利于實現(xiàn)通過建立理事會制度不斷完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)院的科學(xué)管理水平、發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性等目標(biāo)，同時也為推動全國范圍公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革提供良好的實踐數(shù)據(jù)。

[1] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2015-05-06)[2015-09-11].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-05/17/content_9776.htm.

[2] 上海市人民政府.上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃（2013-2015年）[EB/OL].(2012-12-25)[2015-09-11].http://govinfo.nlc.gov.cn/shfz/ zfgb/32966a/201304/t20130428_3568805.shtml?classid=479.

[3] 吳丹,張博,張勤,等.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)與改革[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(4):9-11.

[4] 熊季霞,徐愛軍.基于回歸公益性的公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010(11):747-749.

[5] 熊季霞,陸榮強.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院理事會型治理模式的特點及評價[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(9):644-650.

李雪輝：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院財務(wù)績效部副主任、高級會計師

E－mail：xuehuili@126.com

Practice on public hospital corporate governance structure

PAN Yuehua, CUI Mengdi, CHEN Yi, LI Xuehui//Chinese Hospitals.-2016,20(1):41-43

public hospitals, corporate governance structure, governing council

The reform of public hospitals in China has entered the pilot phase, and one of the most important issues is to establish the Corporate Governance Structure (CGS) of public hospitals in the Chinese context.Rui Jin Hospital North (RJHN) CGS and Governing Council is discussed and its experiences and advantages are analyzed to give reference for further improving corporate governance structure in other public hospitals.

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心課題“公立醫(yī)院改革試點跟蹤研究調(diào)查”(2014SKMR-30)

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，201801 上海市嘉定區(qū)希望路999號

2015-10-30](責(zé)任編輯 鮑文琦)