靳梅，徐延昭，張靜，劉靜，鄭華城，孫素真

(1河北省兒童醫(yī)院，石家莊 050000；2河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)

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兒童枕葉癲癇視覺(jué)誘發(fā)電位、事件相關(guān)電位P300、腦電圖特點(diǎn)分析與臨床應(yīng)用

靳梅1，徐延昭2，張靜1，劉靜1，鄭華城1，孫素真1

(1河北省兒童醫(yī)院，石家莊 050000；2河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)

目的 探討不同類(lèi)型枕葉癲癇患兒視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、事件相關(guān)電位P300及腦電圖(EEG)放電指數(shù)的變化特點(diǎn)，為兒童枕葉癲癇的診斷提供依據(jù)。方法 選取兒童枕葉癲癇患兒46例，其中特發(fā)性枕葉癲癇28例(特發(fā)組)、癥狀性枕葉癲癇18例(癥狀組)；同期健康志愿兒童31例(對(duì)照組)。各組分別于治療前、藥物治療1年(治療后)行VEP、事件相關(guān)電位P300及EEG放電指數(shù)檢測(cè)。結(jié)果 與對(duì)照組比較，特發(fā)組VEP波幅明顯升高(P=0.000)，異常率為75%(21/28)，VEP潛伏期、P300潛伏期及波幅均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；癥狀組VEP、P300波幅均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05))，VEP潛伏期明顯延長(zhǎng)(P=0.000)，異常率為100%(18/18)，P300潛伏期延長(zhǎng)(P=0.000)，其中3例分化差，7例潛伏期明顯延長(zhǎng)，異常率為55.6%(10/18)。與治療前比較，特發(fā)組治療后VEP波幅、EEG放電指數(shù)均明顯降低(P均=0.000)，癥狀組VEP及P300潛伏期均明顯縮短、EEG放電指數(shù)明顯降低(P均=0.000)。特發(fā)組EEG放電指數(shù)與VEP波幅呈正相關(guān)(r=0.635，P=0.000)，與P300潛伏期無(wú)相關(guān)性(r=0.208，P=0.289)；癥狀組EEG放電指數(shù)與VEP、P300潛伏期均呈正相關(guān)性(r分別為0.489、0.878，P均<0.05)。結(jié)論 兒童枕葉癲癇VEP、P300與EEG放電指數(shù)之間存在明顯的相關(guān)性，三者可共同作為鑒別診斷及監(jiān)測(cè)治療效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

兒童枕葉癲癇；視覺(jué)誘發(fā)電位；事件相關(guān)電位P300；腦電圖

兒童枕葉癲癇是一種小兒時(shí)期部位相關(guān)性部分性癲癇，根據(jù)其病因可進(jìn)一步分為特發(fā)性和癥狀性，兩者預(yù)后不同[1～3]。國(guó)內(nèi)對(duì)枕葉癲癇的臨床及腦電圖(EEG)特征報(bào)道較多，而視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)、事件相關(guān)電位P300及兩者與EEG之間的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究探討不同類(lèi)型兒童枕葉癲癇的電生理特征，旨在為兒童枕葉癲癇的鑒別診斷及治療效果監(jiān)測(cè)提供神經(jīng)電生理學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年8月～2014年8月在我院神經(jīng)兒科門(mén)診就診或兒科神經(jīng)病房診治的兒童枕葉癲癇患兒46例，其診斷均符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)兒童枕葉癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。特發(fā)性枕葉癲癇28例(特發(fā)組)，男12例、女16例，發(fā)病年齡5～10歲、平均6歲，病程2～4年。癲癇發(fā)作表現(xiàn)：眼球偏轉(zhuǎn)20例，嘔吐16例，頭偏轉(zhuǎn)12例，口咽部或手的自動(dòng)癥8例，頭痛10例，黑朦6例，視幻覺(jué)(眼前閃光、亮點(diǎn)、視物變小等)4例，繼發(fā)半側(cè)陣攣4例，繼發(fā)全身性發(fā)作2例；頭顱影像學(xué)檢查均正常；有熱性驚厥史2例，癲癇家族史1例。癥狀性枕葉癲癇18例(癥狀組)，男8例、女10例，發(fā)病年齡4～9歲、平均5歲，病程3～6年。癲癇發(fā)作表現(xiàn)：眼球偏轉(zhuǎn)15例，頭偏轉(zhuǎn)8例，口咽部或手的自動(dòng)癥6例，頭痛7例，黑朦5例，視幻覺(jué)6例，眼瞼撲動(dòng)6例，繼發(fā)半側(cè)陣攣8例，繼發(fā)全身性發(fā)作10例；頭顱影像學(xué)異常12例，包括枕葉皮層發(fā)育不良3例，枕葉皮層軟化灶2例，枕葉鈣化灶2例，雙側(cè)枕葉白質(zhì)高信號(hào)2例，側(cè)腦室擴(kuò)大3例，4例出生時(shí)有缺氧缺血性腦病病史、2例顱內(nèi)出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重意識(shí)障礙、伴心、肺、肝、腎等重要器官功能不全或嚴(yán)重感染者。②年齡<4歲或?qū)λ鰴z查不能配合者。對(duì)照組31例，均為韋氏智力測(cè)試≥90，視、聽(tīng)覺(jué)正常，神經(jīng)科查體無(wú)異常，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病，其年齡、性別、文化程度等與均衡檢驗(yàn)無(wú)差異。入選兒童直系親屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 特發(fā)組均給以卡馬西平單藥治療，10 mg/(kg·d)，2 次/d，控制癲癇發(fā)作1年以上。癥狀組5例有手術(shù)適應(yīng)證(符合以下三者之一：①顱內(nèi)電極記錄到癲癇發(fā)作起源于枕葉；②MRI顯示病灶局限于枕葉范圍內(nèi)，發(fā)作期頭皮腦電圖支持枕部起源；③術(shù)前評(píng)估定位癲癇灶位于枕葉，手術(shù)切除枕葉癲癇灶后癲癇發(fā)作消失)者行手術(shù)切除病灶同時(shí)在皮層腦電監(jiān)測(cè)下切除周?chē)≡睢Ｆ渲?例枕葉鈣化灶、2例枕葉皮層發(fā)育不良行單純枕葉切除，1例枕葉皮層發(fā)育不良行顳后頂后枕葉切除，2例枕葉軟化灶，2例枕葉白質(zhì)高信號(hào)因家庭及經(jīng)濟(jì)條件未進(jìn)行手術(shù)，采用保守治療。術(shù)后繼續(xù)口服卡馬西平治療，方法同特發(fā)組。對(duì)于不能手術(shù)的患兒先單藥治療，效果不理想者口服聯(lián)合用藥：丙戊酸鈉20 mg/(kg·d)+卡馬西平10 mg/(kg·d)，2次/d。

2 結(jié)果

2.1 各組VEP、P300潛伏期及波幅比較 與對(duì)照組比較，特發(fā)組VEP波幅明顯升高(P=0.000)，異常率75%(21/28)，VEP潛伏期、P300潛伏期及波幅均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；癥狀組VEP、P300波幅均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，VEP潛伏期明顯延長(zhǎng)(P=0.000)，異常率100%(18/18)，P300潛伏期延長(zhǎng)(P=0.000)，其中3例分化差，7例潛伏期明顯延長(zhǎng)，異常率55.6%(10/18)。見(jiàn)表1。

表1 各組VEP、P300潛伏期及波幅比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

2.2 特發(fā)組與癥狀組治療前后VEP、P300、EEG比較 與治療前比較，特發(fā)組治療后VEP波幅、EEG放電指數(shù)均明顯降低(P均=0.000)，癥狀組VEP及P300潛伏期均明顯縮短、EEG放電指數(shù)明顯降低(P均=0.000)。見(jiàn)表2。

表2 特發(fā)組與癥狀組治療前后VEP、P300及EEG比較

注：同組治療前比較，P<0.01。

2.3 相關(guān)性分析 特發(fā)組EEG放電指數(shù)與VEP波幅呈正相關(guān)性(r=0.635，P=0.000)，與P300潛伏期無(wú)相關(guān)性(r=0.208，P=0.289)。癥狀組性EEG放電指數(shù)與VEP潛伏期、P300潛伏期均呈正相關(guān)性(r分別為0.489、0.878，P均<0.05)。

3 討論

枕葉癲癇為部分性癲癇綜合征，按其病因分為特發(fā)性和癥狀性。Panayiotopoulos[5]根據(jù)癥狀學(xué)特點(diǎn)，提出將特發(fā)性?xún)和砣~癲癇分為早發(fā)型(即Panayiotopoulos型)和晚發(fā)型(即Gastaut型)，Panayiotopoulos型以夜間睡眠發(fā)作、發(fā)作性嘔吐、強(qiáng)直性眼偏轉(zhuǎn)三聯(lián)征為主[6～8]。Gastaut型以白天發(fā)作、視幻覺(jué)癥狀、發(fā)作性頭痛三聯(lián)征為主[9～10]。本資料46例患兒中28例為特發(fā)性枕葉癲癇，其中符合Panayiotopoulos型16例，Gastaut型12例。

VEP通過(guò)記錄枕極的電活動(dòng)，以探測(cè)視覺(jué)系統(tǒng)的異常[11]。本研究特發(fā)組VEP波幅較對(duì)照組明顯增高，潛伏期與對(duì)照組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示該型患兒視覺(jué)通路及枕葉皮質(zhì)發(fā)育完好，而枕葉皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的興奮性較高。癥狀性組VEP分化差，潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅與對(duì)照組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示該型患兒波形分化差或潛伏期延長(zhǎng)是由于枕葉結(jié)構(gòu)的變化引起，這與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符。因此通過(guò)測(cè)定VEP潛伏期及波幅，對(duì)臨床工作中不容易分型的兒童枕葉癲癇有一定的鑒別作用。

近幾年事件相關(guān)電位P300被公認(rèn)為是一項(xiàng)客觀、敏感和特異性強(qiáng)的指標(biāo)，其能反映大腦在認(rèn)知過(guò)程中的腦電變化，是檢測(cè)認(rèn)知功能障礙的客觀電生理指標(biāo)[13～15]。P300測(cè)定具有測(cè)試時(shí)間較短，患兒容易接受，不受文化程度影響，不需患兒語(yǔ)言、文字及動(dòng)作配合等優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)患兒認(rèn)知功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。本研究特發(fā)組P300潛伏期及波幅與對(duì)照組比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且自身治療前后潛伏期及波幅比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明特發(fā)性枕葉癲癇患兒雖有枕葉發(fā)作癥狀或枕葉皮層放電，但患兒智力不受影響，同時(shí)也佐證了本資料中抗癲癇藥物卡馬西平不影響患兒智力發(fā)育。癥狀組P300潛伏期治療前與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且自身治療前后比較亦有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明癥狀性枕葉癲癇患兒存在一定的認(rèn)知受損，該型患兒對(duì)靶刺激辨認(rèn)速度及決定過(guò)程減慢，認(rèn)知靈活性和工作記憶受到損害。同時(shí)對(duì)臨床工作者來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)早期或臨床下認(rèn)知受損的患兒給予一定藥物干預(yù)，對(duì)防止認(rèn)知功能進(jìn)一步受損意義重大。P300波幅主要反映大腦對(duì)信息加工時(shí)有效資源動(dòng)員的程度[16～18]，其變異性較大，意義不如潛伏期可靠。本研究特發(fā)組、癥狀組與對(duì)照組P300波幅之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

癲癇患者除了嚴(yán)重的癲癇發(fā)作和本身的原因之外，長(zhǎng)期大量的癲癇樣放電可引起廣泛的認(rèn)知功能損傷[19～21]。本研究特發(fā)組EEG治療后放電指數(shù)明顯減少，臨床發(fā)作癥狀亦減少甚至消失，表明抗癲癇藥物治療效果好，患兒預(yù)后佳。癥狀組EEG治療后放電指數(shù)雖有所減少，但仍高于50%，提示預(yù)后差，考慮主要與病因不易消除，部分患兒藥物治療困難且需要多種藥物聯(lián)合治療有關(guān)；臨床工作中EEG放電指數(shù)的變化情況可為不同類(lèi)型枕葉癲癇的藥物治療效果提供客觀依據(jù)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，特發(fā)組EEG放電指數(shù)與VEP波幅呈正相關(guān)，故EEG放電指數(shù)越高，VEP波幅相對(duì)越高。對(duì)于癥狀組，EEG放電指數(shù)與P300潛伏期呈明顯的正相關(guān)，故EEG放電指數(shù)越高，P300潛伏期越長(zhǎng)，患兒認(rèn)知發(fā)育水平越差。而EEG放電指數(shù)與VEP潛伏期之間存在一定的正相關(guān)性，兩者異常(枕葉皮層的頻繁放電、VEP潛伏期延長(zhǎng)或波形分化差)均提示枕葉結(jié)構(gòu)病變，因此結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查可以提高對(duì)癥狀性枕葉癲癇診斷的敏感性(有時(shí)對(duì)頭顱影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)的微小病變EEG及VEP的敏感性更高)。

綜上所述，VEP、P300、EEG放電指數(shù)檢測(cè)可提高枕葉癲癇分型診斷的準(zhǔn)確性，三者可作為抗癲癇藥物療效的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

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Characteristical analysis and clinical application of visual evoked potential, event-related potential P300 and electroencephalograph in childhood occipital epilepsy

JINMei,XUYanzhao,ZHANGJing,LIUJing,ZHENGHuacheng,SUNSuzhen

(1HebeiChildren′sHospital,Shijiazhuang050000,China)

Objective To explore the characteristics of visual evoked potential (VEP), event-related potential P300 and electroencephalograph (EEG) discharge indexes in childhood occipital epilepsy, and to provide basis for diagnosis of occipital epilepsy. Methods Forty-six children with childhood occipital epilepsy, including 28 cases of idiopathic childhood occipital epilepsy (ICOE group) and 18 cases of symptomatic childhood occipital epilepsy (SCOE group) were selected, as well as 31 cases of healthy subjects (control group). The discharge indexes of VEP, P300 and EEG before and after one year treatment were detected. Results Compared with the control group, the VEP amplitude of the ICOE group rose significantly (P=0.000), the abnormal rate was 75% (21/28), while the VEP latency, the P300 latency and amplitude had no statistical difference (allP>0.05); no difference was found in the VEP and P300 amplitude of the SCOE group (P>0.05), while the VEP latency was prolonged (P=0.000), the abnormal rate was 100%(18/18), and the latency of P300 was prolonged (P=0.000), 3 out of 18 cases were poorly differentiated, and the latency of 7 cases was prolonged (10/18, 55.6%). After treatment, the VEP amplitude and EEG discharge index of the ICOE group was significantly reduced (P=0.000), the VEP, P300 latency and EEG discharge index of the SCOE was reduced (P=0.000). In the ICOE group, there was a positive correlation between EEG discharge index and VEP amplitude (r=0.635,P=0.000), there was no correlation between EEG discharge index and P300 latency (r=0.208,P=0.289). In the SCOE group, EEG discharge index was positively correlated with VEP, P300 latency (r=0.489, 0.878, respectively; allP<0.05) . Conclusions There are significant correlations between EEG, VEP and P300 discharge indexes, and they all can work together as the objective evaluation for the differential diagnosis and antiepileptic drug efficacy.

childhood occipital epilepsy; visual evoked potential; event-related potential P300; electroencephalograph

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160415)。

靳梅(1984-)，女，碩士，研究方向?yàn)樾荷窠?jīng)電生理。E-mail: jinmei19840904@163.com

簡(jiǎn)介：孫素真(1962-)，女，博士、主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾喊d癇及腦癱康復(fù)。E-mail: sunsuzhen2004@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.002

R742.1

A

1002-266X(2016)36-0005-04

2016-01-12)