郭衛(wèi)東

(濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院，濟(jì)南250300)

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負(fù)壓胸腔引流與胸腔閉式引流治療胸部外傷患者血?dú)庑氐男Ч容^

郭衛(wèi)東

(濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院，濟(jì)南250300)

目的 對(duì)比觀察負(fù)壓胸腔引流與胸腔閉式引流治療胸部外傷患者血?dú)庑氐男Ч?。方?將血?dú)庑睾喜⑿夭客鈧颊?20例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組行負(fù)壓胸腔引流治療，對(duì)照組行胸腔閉式引流治療。記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(出血時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、引流量及住院時(shí)間)、治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況；采用視覺模擬法評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)治療前后疼痛程度。結(jié)果 術(shù)后兩組均治愈出院。觀察組出血時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、引流量及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度VAS低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 與胸腔閉式引流比較，負(fù)壓胸腔引流治療胸部外傷患者血?dú)庑匦Ч?，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

血?dú)庑兀恍夭客鈧?；胸腔閉式引流；負(fù)壓胸腔引流

胸部外傷在臨床十分常見，常并發(fā)血?dú)庑?、肋骨骨折及胸部表面擦傷出血[1]。急診收治的胸部外傷患者常見于車禍傷、墜落傷、銳器刺傷，其胸部受傷后肋骨所保護(hù)的多個(gè)主要臟器均受到威脅[2]，如治療不及時(shí)，很可能會(huì)危及患者的生命安全，故選用成熟有效安全的治療方法十分必要。胸部外傷患者血?dú)庑嘏R床常用的治療方法主要有胸腔閉式引流與負(fù)壓胸腔引流[3]，本研究對(duì)二者治療效果進(jìn)行對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月～2015年5月本院收治的血?dú)庑睾喜⑿夭客鈧颊?20例，男65例、女55例，年齡16～73(40.7±5.5)歲，致傷原因：事故80例、墜落20例、擠壓10例、利器10例，復(fù)合肋骨骨折67例、胸腔血管破裂29例、張力性氣胸14例、心臟壓塞或心臟破裂10例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組各60例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組接受負(fù)壓胸腔引流治療。囑患者取半坐臥位，常規(guī)鋪巾、消毒，在壁層胸膜注射利多卡因3～5 mL進(jìn)行麻醉。以肩胛下角第7～8肋間或腋中線第5～6肋間為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下置入引流管。先用注射器做胸膜腔穿刺，確定最低引流位置后，切開皮膚、肌層，分開肋間進(jìn)入胸膜腔，并置入較大橡膠管(長度4～5 cm)，用縫線將引流管固定于胸壁皮膚，末端連接負(fù)壓無菌引流瓶，將負(fù)壓調(diào)至-12～-5 cmH2O。保持引流瓶與消毒長橡皮管連接良好，并妥善固定。對(duì)照組接受胸腔閉式引流治療，引流管置入方法同對(duì)照組，末端連接一次性閉式引流袋，并妥善固定，避免引流管脫出。

1.3 指標(biāo)觀察 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：出血時(shí)間(手術(shù)開始至結(jié)束胸腔內(nèi)出血時(shí)間)、肺復(fù)張時(shí)間(手術(shù)開始至肺功能恢復(fù)正常時(shí)間)、引流量及住院時(shí)間。②療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后患者胸腔內(nèi)無血、氣積存，能夠正常呼吸，為顯效；患者胸腔內(nèi)積血、積氣明顯減少，呼吸功能明顯改善，為有效；患者血?dú)庑匕Y狀無明顯改善，甚至加重，為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥(心律失常、發(fā)熱、感染等)發(fā)生情況。④疼痛程度評(píng)價(jià)：手術(shù)前后采用視覺模擬法評(píng)分(VAS)[5]評(píng)價(jià)兩組疼痛程度。畫一條長度為100 mm的直線，0表示無痛，100表示最高程度的疼痛，患者將自身的疼痛感受標(biāo)記到直線上。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后兩組均治愈出院。觀察組出血時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、引流量及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組療效比較 觀察組顯效40例、有效19例、無效1例，總有效率為98.33%；對(duì)照組分別為28、21、11例，81.67%。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生心律失常1例、發(fā)熱2例、感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組分別為3、4、3例，16.67%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組手術(shù)前后VAS比較 觀察組治療前后VAS分別為(72.13±1.64)、(45.12±1.63)分，對(duì)照組分別為(73.01±1.22)、(56.17±6.25)分。治療前兩組VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著車禍、意外等事件的發(fā)生，胸部外傷患者的發(fā)病率逐年上升，治療胸部外傷患者的方法也越來越多。胸部外傷患者往往存在胸腔積血和積氣現(xiàn)象。有研究表明，約有超過70%的胸部外傷患者伴有血?dú)庑?，造成患者胸腔?nèi)液體和氣體積聚[6]，如果治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者缺氧、呼吸異常、肺部感染等。通過采取引流手術(shù)的治療，能有效排出患者胸腔內(nèi)的液體及氣體，使患者肺部組織有效復(fù)張[7]。

當(dāng)前，最常見的兩種胸腔引流手術(shù)方法為胸腔閉式引流和負(fù)壓胸腔引流。與胸腔閉式引流相比，負(fù)壓胸腔引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：①持續(xù)性負(fù)壓封閉引流能夠明顯改善胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)[8，9]，使血、氣、液從胸膜腔內(nèi)排出，能夠防止其反流入胸腔內(nèi)，有利于肺部復(fù)張和胸膜腔的閉合。②持續(xù)性負(fù)壓能夠平衡壓力，避免縱隔移位和肺部受壓。③負(fù)壓胸腔引流裝置結(jié)構(gòu)較簡單，操作方便，能夠持續(xù)抽吸胸腔內(nèi)的積液，并判斷引流情況。④負(fù)壓引流能夠使胸腔持續(xù)保持高負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)清除胸腔內(nèi)的積液和氣體等，減少毒物的吸收[10，11]，且引流較徹底，安全性高，有助于患者的恢復(fù)。

韓鋒等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在胸部外傷伴血?dú)庑鼗颊叩闹委熤?，給予負(fù)壓胸腔引流，該組患者出血時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、引流量均明顯好于對(duì)照組，說明負(fù)壓胸腔引流與治療胸部外傷合并血?dú)庑鼗颊叩呐R床效果好于傳統(tǒng)胸腔閉式引流。研究結(jié)果表明，針對(duì)胸部外傷合并血?dú)庑鼗颊?，進(jìn)行負(fù)壓胸腔引流治療效果顯著，明顯優(yōu)于胸腔閉式引流治療，不僅可以明顯改善患者臨床相關(guān)指標(biāo)，還能降低后期不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者痊愈[13～14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出血時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、引流量及住院時(shí)間，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明應(yīng)用負(fù)壓胸腔引流，患者恢復(fù)較快，能夠明顯降低對(duì)患者的傷害。與以上研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率為98.33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組；而并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組；術(shù)后VAS低于對(duì)照組，說明負(fù)壓胸腔引流治療胸部外傷合并血?dú)庑氐幕颊呔哂休^高的安全性和可行性。

在臨床治療中應(yīng)注意延遲性血?dú)庑氐陌l(fā)生。延遲性血?dú)庑厥侵福诨颊咝夭縿?chuàng)傷發(fā)生后無胸腔積氣和出血，在此基礎(chǔ)上，無論多長時(shí)間，只要患者出現(xiàn)胸腔積氣和出血，即可診斷為延遲性血?dú)庑豙15，16]。本研究中，120例患者有36例患者為延遲性血?dú)庑?，?jīng)過有效治療，均痊愈。延遲性血?dú)庑氐陌l(fā)生機(jī)制主要為：①骨折斷端移位，造成肋間血管或者肺組織被刺破而引起胸腔出血[17]。②胸膜壁層破裂或者在一定條件下造成原有的血凝塊脫落，導(dǎo)致胸膜外的血液流入胸腔內(nèi)。③肺部裂傷或者挫傷后出血，胸膜臟層破裂導(dǎo)致肺部血液流入胸腔內(nèi)。④肋骨骨折的斷端活動(dòng)性增大[18]，且斷端較尖銳，當(dāng)患者劇烈咳嗽、肺部不當(dāng)運(yùn)動(dòng)或者用力呼吸時(shí)，會(huì)導(dǎo)致斷端刺破胸膜[19]，導(dǎo)致血液流入胸腔內(nèi)。⑤若主動(dòng)脈破裂后而血管外膜仍然存在，加之某些因素的影響，則會(huì)造成外膜破裂導(dǎo)致血液流入胸腔內(nèi)。本研究有4例延遲性血?dú)庑鼗颊叩陌l(fā)生時(shí)間為傷后23 d。因此，對(duì)傷后有無血?dú)庑鼗颊叩挠^察時(shí)間應(yīng)該延長到傷后1個(gè)月，避免漏診，影響患者的生命安全。

綜上所述，與傳統(tǒng)的胸腔閉式引流相比，負(fù)壓胸腔引流治療胸部外傷患者血?dú)庑鼐哂懈鼉?yōu)的臨床療效，能夠明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短恢復(fù)時(shí)間，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 梁仕蘭,盧瓊芳,李正蘭，等.改良負(fù)壓引流裝置在氣胸患者胸腔閉式引流中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(5):59-60.

[2] 崔美霞,賈瑋,李月川，等.胸腔閉式引流術(shù)對(duì)原發(fā)性自發(fā)性氣胸破口閉合的影響[J].天津醫(yī)藥,2015,6(6):659-662.

[3] 陳清亮,袁啟東,焦德超，等.中心靜脈導(dǎo)管在胸部穿刺氣胸引流術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):566-568.

[4] 曾奕明,林輝煌.經(jīng)支氣管鏡呼氣末二氧化碳探查對(duì)難治性氣胸胸膜瘺口引流支氣管的定位價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(4):286-289.

[5] 景國慧,李文全,林紅英，等.持續(xù)低負(fù)壓氣胸閉式引流裝置治療自發(fā)性氣胸的臨床觀察[J].天津醫(yī)藥,2011,39(7):647-648.

[6] 牟春帆,張華.胸腔閉式引流治療血?dú)庑?4例體會(huì)[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(22):70.

[7] 張學(xué)軍,陽濤,吳林，等.氣囊導(dǎo)尿管作為胸腔閉式引流管治療氣胸800例應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(6):1195-1196.

[8] 黃美玉.創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝厍婚]式引流術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(1):188.

[9] 楊旺盛.胸部外傷合并血?dú)庑鼗颊卟捎眯厍婚]式引流與負(fù)壓胸腔引流治療的療效比較[J].大家健康(下旬版),2016,10(5):87-88.

[10] 古愛群.一次性中心靜脈導(dǎo)管用于胸腔積液引流的護(hù)理[J].廣州醫(yī)藥,2012,43(1):76-78.

[11] 宋斌,廖金平,施永周，等.經(jīng)腹腔鏡套管針快速微創(chuàng)胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血?dú)庑嘏R床分析[J].中國醫(yī)藥,2011,6(5):596-597.

[12] 韓鋒,呂新明.胸腔閉式引流與負(fù)壓胸腔引流在胸部外傷合并血?dú)庑丿熜П容^[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(7):1015-1016.

[13] Hua T, Pan TW, Qin X, et al. A portable thoracic closed drainage instrument for hemopneumothorax[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012,72(3):671-675.

[14] Kugler NW, Milia DJ, Carver TW, et al. Natural history of a postpull pneumothorax or effusion: observation is safe[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2015,78(2):391-395.

[15] 孫文宇.創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊叩募本润w會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(15):183-184.

[16] 荊晶.創(chuàng)傷性血?dú)庑匦行厍婚]式引流術(shù)的護(hù)理觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(27):140.

[17] 王德昌.創(chuàng)傷性血?dú)庑嘏R床診治分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(18):88-89.

[18] 劉建光.胸腔閉式引流救治多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?2例分析[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2012,28(4):94-95.

[19] 楊琰.胸腔閉式引流在創(chuàng)傷性血?dú)庑刂委熤械挠^察與護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(12):129-130.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.028

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1002-266X(2016)37-0082-03

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