陳勇杰，張賢生

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022)

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輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果比較

陳勇杰，張賢生

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022)

目的 對比輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(HLL)與氣壓彈道碎石術(shù)(PL)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法 選擇105例輸尿管結(jié)石患者(HLL組)接受HLL治療，同期78例輸尿管結(jié)石患者(PL組)接受PL治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、一次性碎石率、結(jié)石排凈率及輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)[皮質(zhì)醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]及合并腎功能不全患者腎功能指標(biāo)[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]變化。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、一次性碎石率、結(jié)石排凈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低(P均<0.05)，且HLL組以上指標(biāo)變化更明顯(P均<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1個月兩組合并腎功能不全患者Scr、BUN均下降(P均<0.05)，且HLL組下降更明顯(P均<0.05)。結(jié)論 輸尿管鏡下HLL與PL治療輸尿管結(jié)石均有效，但HLL碎石成功率更高，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，且更有助于改善腎功能不全患者的腎功能。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；氣壓彈道碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，以中青年男性最為多發(fā)，臨床上主要表現(xiàn)為絞痛和血尿，治療不及時可出現(xiàn)梗阻和感染等并發(fā)癥，甚至可影響患者的腎功能[1]。近年來，輸尿管鏡下碎石術(shù)逐漸取代了開放手術(shù)成為處理泌尿系結(jié)石的一種有效手段，其治療方法主要有輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(PL)、鈥激光碎石術(shù)(HLL)[2,3]；前者利用機(jī)械運(yùn)動碎石，后者則利用脈沖式激光碎石。本研究對比觀察HLL、PL治療輸尿管結(jié)石的臨床療效，為輸尿管結(jié)石患者選擇最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年2月在本院泌尿外科接受HLL治療的輸尿管結(jié)石患者105例(HLL組)，男72例、女23例，年齡(54.6±12.4)歲，結(jié)石長徑(12.2±2.4)mm，輸尿管上段結(jié)石25例、中段32例、下段48例。同期選擇接受PL治療的輸尿管結(jié)石患者78例(PL組)，男50例、女28例，年齡(56.5±13.1)歲，結(jié)石長徑(13.1±2.8)mm，輸尿管上段結(jié)石18例、中段24例、下段36例。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)腹部平片及靜脈腎盂造影檢查確診為輸尿管結(jié)石；③癥狀持續(xù)時間<2個月，結(jié)石直徑<20 mm；④輸尿管鏡可以進(jìn)入輸尿管。兩組性別、年齡及結(jié)石大小、位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均取膀胱截石位，采用硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻。用德國WOLF公司F8/9.8輸尿管鏡，將輸尿管開口游離緣挑起，連續(xù)注入生理鹽水使其開口擴(kuò)張，經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管采用旋轉(zhuǎn)置鏡法置入輸尿管鏡到結(jié)石下方。HLL組置入鈥激光光纖，擊碎結(jié)石，碎石能量1～1.5 J，脈沖頻率10～15 Hz；PL組插入氣壓彈道碎石探針，將結(jié)石壓于輸尿管壁，連續(xù)脈沖模式擊碎結(jié)石。術(shù)后兩組沖洗膀胱內(nèi)結(jié)石或?qū)⑵淙〕?，置入雙J管以保證輸尿管通暢。術(shù)后1周拍腹部平片或B超復(fù)查，觀察是否有結(jié)石殘留；術(shù)后1個月拔出雙J管。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、一次性碎石率、結(jié)石排凈率及輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。②氧化應(yīng)激及腎功能指標(biāo)檢測：兩組均于術(shù)前、術(shù)后24 h收集靜脈血3 mL，離心后分離血清于-20 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測氧化應(yīng)激指標(biāo)：皮質(zhì)醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)，嚴(yán)格按照試劑盒(上海拜力生物科技有限公司)說明書進(jìn)行操作。采用全自動生化分析儀檢測術(shù)前腎功能指標(biāo)：血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)，對術(shù)前腎功能不全者(Scr>133 μmol/L)術(shù)后1個月復(fù)查腎功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、碎石情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 HLL組手術(shù)時間(44.2±12.3)min、術(shù)后住院時間(4.2±1.3)d、一次性碎石率96.19%(101/105)、結(jié)石排凈率94.29%(99/105)、輸尿管損傷發(fā)生率1.90%(2/105)；PL組手術(shù)時間(55.6±13.4)min、術(shù)后住院時間(6.1±2.4)d、一次性碎石率88.46%(69/78)、結(jié)石排凈率85.90%(67/78)，輸尿管損傷發(fā)生率2.56%(2/78)。兩組以上指標(biāo)(除輸尿管損傷發(fā)生率外)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)

2.2 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前兩組血清Cor、MDA及SOD水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低(P均<0.05)；術(shù)后24 h，HLL組血清Cor、MDA水平低于PL組，血清SOD水平高于PL組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較±s)

2.3 兩組合并腎功能不全患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較 手術(shù)前HLL組腎功能不全13例，PL組9例。術(shù)前兩組合并腎功能不全患者Scr、BUN比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1個月，兩組合并腎功能不全患者Scr、BUN均下降(P均<0.05)，且HLL組下降更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組合并腎功能不全患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較±s)

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于三個輸尿管的生理性狹窄處即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段，常據(jù)此將輸尿管結(jié)石分為上段、中段和下段結(jié)石。輸尿管結(jié)石患者臨床上常以絞痛、血尿及惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀為主，部分患者可合并腎損傷[4]。該病的治療包括開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)等，均能取得較好的療效[5,6]。開放手術(shù)因創(chuàng)傷性較大，多應(yīng)用于復(fù)雜性結(jié)石及輸尿管解剖異常的患者；而輸尿管鏡下碎石術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，目前已基本取代了輸尿管切開取石術(shù)，廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療[7,8]。

輸尿管鏡下碎石術(shù)主要包括HLL與PL兩種，但二者碎石的原理并不相同。PL是機(jī)械沖擊碎石，由壓縮氣體產(chǎn)生能量，驅(qū)動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體使其以脈沖式?jīng)_擊并擊碎結(jié)石[9]。其優(yōu)點(diǎn)在于不產(chǎn)熱、碎石快、不損傷內(nèi)窺鏡、損傷小，但是有碎石顆粒較大的不足，尤其是碎石探針的沖擊使結(jié)石容易移位進(jìn)而影響療效[10,11]。鈥激光屬于脈沖式發(fā)射激光，其原理為融CO2激光的切割能力與鈥激光的凝固能力為一體，通過光纖傳送，應(yīng)用高能量作用于結(jié)石并使之破碎，可應(yīng)用于各種密度和成分的結(jié)石[12]。HLL瞬間功率可達(dá)10 kW，可將結(jié)石擊碎至2～3 mm甚至更小，使之容易排出體外，避免結(jié)石殘留，因而碎石效果好[13]；其次，因?yàn)殁€激光能量發(fā)射時間短，軟組織穿透力不強(qiáng)，不易損傷輸尿管；再次，鈥激光可通過其切割、電凝及氣化作用處理炎性包裹性息肉。結(jié)石移位對于輸尿管上段結(jié)石影響更加明顯，輸尿管鏡治療時出現(xiàn)的結(jié)石上漂回腎盂是手術(shù)不成功的重要原因。碎石時碎石設(shè)備以及灌注的水流對結(jié)石產(chǎn)生的推力是導(dǎo)致結(jié)石上移的主要原因[14,15]。氣壓彈道碎石是通過撞擊結(jié)石達(dá)到碎石效果，因此其對結(jié)石的推力較大，而鈥激光并不產(chǎn)生沖擊波效應(yīng)，其對結(jié)石的推動較弱，結(jié)石移位較小，碎石成功率更高[16,17]。本研究中HLL組一次性碎石率、結(jié)石排凈率均明顯高于PL組，說明鈥激光碎石成功率明顯高于氣壓彈道碎石；且HLL組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯短于PL組，表明HLL與PL比較具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

隨著微創(chuàng)理念的普及和微創(chuàng)技術(shù)的革新，醫(yī)務(wù)人員及患者均更加傾向于選擇微創(chuàng)治療。輸尿管鏡碎石術(shù)是微創(chuàng)治療手術(shù)類型之一，以往研究多集中在手術(shù)治療的效果、術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)等方面，尚缺乏其對機(jī)體的整體影響研究。手術(shù)造成機(jī)體組織損傷，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使血清Cor、MDA、SOD等氧化應(yīng)激指標(biāo)水平發(fā)生變化，且其濃度反應(yīng)了機(jī)體創(chuàng)傷大小及應(yīng)激反應(yīng)程度[18]。本研究中，兩組術(shù)后24 h血清Cor、MDA水平升高，SOD水平降低，但是HLL組患者血清Cor、MDA水平低于PL組，SOD水平高于PL組，說明HLL與PL均引起體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，但是HLL導(dǎo)致的患者應(yīng)激反應(yīng)程度較輕，可能主要與鈥激光組織穿透淺，對周圍組織損傷小有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，老年或既往有高血壓、糖尿病甚至慢性腎臟病基礎(chǔ)的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前常存在腎功能不全[19,20]。Scr、BUN是反映腎功能損傷的傳統(tǒng)標(biāo)志，二者可在腎小球率過濾下降時升高。臨床上最常應(yīng)用的是Scr，其水平超過正常值時多數(shù)情況下意味腎臟功能受損，因?yàn)镾cr在腎小球?yàn)V過率下降到正常的50%以上才開始迅速上升，因此Scr的明顯升高表示腎功能已經(jīng)受到損害。本研究中合并腎功能不全的患者手術(shù)后Scr、BUN均顯著下降，表明結(jié)石所致的梗阻等腎損傷因素解除后，患者腎功能明顯恢復(fù)，但是HLL碎石成功率、結(jié)石排凈率更高，且導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)輕，更有利于患者腎功能的恢復(fù)。

綜上所述，輸尿管鏡下HLL與PL治療輸尿管結(jié)石均有效，但是HLL碎石成功率更高，具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，且更有助于改善腎功能不全患者的腎功能。

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張賢生(E-mail:xiansheng-zhang@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.030

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1002-266X(2016)37-0087-03

2016-04-11)