彭育沁，顧葉，薛峰，盛曉文，王正飛，徐怡良，陸建明

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇常熟215500)

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單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變的療效

彭育沁，顧葉，薛峰，盛曉文，王正飛，徐怡良，陸建明

(蘇州大學(xué)附屬常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇常熟215500)

目的 對(duì)比單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變的療效。方法 選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變患者52例(54膝)，其中UKA組22例(24膝)應(yīng)用Oxford phase Ⅲ單髁假體行UKA治療，TKA組30例(30膝)應(yīng)用Biomet全膝關(guān)節(jié)假體行TKA治療。比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后2周、3個(gè)月、3年的美國特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(ROM)；隨訪3年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 UKA組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間優(yōu)于TKA組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；UKA組術(shù)后2周HSS評(píng)分、ROM優(yōu)于TKA組(P均<0.05)，術(shù)后3個(gè)月及3年兩組HSS評(píng)分、ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。隨訪3年，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 與TKA比較，UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者康復(fù)快、近期療效優(yōu)。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變；關(guān)節(jié)成形術(shù)；單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著人口老齡化發(fā)展，膝關(guān)節(jié)退變性疾病的發(fā)病率逐年升高。80%～90%的膝關(guān)節(jié)退變性疾病為內(nèi)側(cè)間室退變，其中膝關(guān)節(jié)單獨(dú)受累者約占25%。目前治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變的方法主要有單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)。20世紀(jì)70年代，已經(jīng)有學(xué)者開始嘗試UKA，但限于當(dāng)時(shí)的客觀條件，手術(shù)失敗率高[1]。近年來隨著單髁膝關(guān)節(jié)假體的日益完善和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，UKA的臨床療效得到了顯著提高，假體的10年期隨訪生存率為94%～100%[2]。但UKA是否適合國內(nèi)人群、其臨床療效如何，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究于2013年4月～2015年3月對(duì)比觀察了UKA和TKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇本院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變患者52例(54膝)，均攝站立位下肢全長位片、屈膝位側(cè)位片及應(yīng)力位片確診。其中男21例、女31例，年齡53～75歲、平均63.2歲；Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例(2膝)、Ⅱ級(jí)19例(19膝)、Ⅲ級(jí)27例(29膝)、Ⅳ級(jí)4例(4膝)；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻均小于15°，屈曲攣縮<15°，術(shù)前膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲>100°，攝MRI證實(shí)前后交叉韌帶結(jié)構(gòu)和功能正常完整。將患者隨機(jī)分為UKA組22例(24膝)、TKA組30例(30膝)。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)中均采用腰硬聯(lián)合麻醉。①UKA組采用Oxford phase Ⅲ單髁假體行UKA治療?；颊呷⊙雠P位，患肢屈髖屈膝，小腿自然下垂，沿髕骨及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱向切開約6～8 cm，斜行向內(nèi)延伸直至關(guān)節(jié)囊，用拉鉤將髕骨45°翻轉(zhuǎn)并牽開，切除部分脂肪墊及半月板，將關(guān)節(jié)周緣骨贅予以修整，置入脛骨導(dǎo)向器并與脛骨長軸平行，行脛骨平臺(tái)截骨，切除厚度為脛骨磨損最深處下方2～3 mm。用股骨髓內(nèi)定位桿固定，將膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°固定，植入脛骨模板，在內(nèi)髁中央安裝股骨導(dǎo)向器并始終保持與髓內(nèi)定位桿平行，通過股骨截骨模塊切除股骨后髁。平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙后，在脛骨上開槽，分別安裝脛骨和股骨試模并測(cè)試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。用脈壓槍反復(fù)沖洗，再分別安裝脛骨和股骨假體，保持屈膝45°位置至骨水泥凝固，放置引流管，屈膝45°縫合切口。②TKA組采用Biomet全膝關(guān)節(jié)假體行TKA治療?；颊呷⊙雠P位，沿患肢髕骨及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縱向切開11～14 cm，向內(nèi)延伸直至關(guān)節(jié)腔，切除髕上脂肪墊，部分松解周圍韌帶，將髕骨外翻，膝關(guān)節(jié)極度屈曲以充分顯露股骨內(nèi)外髁和脛骨平臺(tái)。選用髓內(nèi)定位行股骨內(nèi)外髁截骨，精確定位截骨模具并使用擺鋸行前后側(cè)和斜面截骨，然后分別行后髁和髁間截骨。將髓外定位器垂直于脛骨解剖軸并適度后傾4°固定，在模具下方截骨，分別安裝脛骨和股骨試模并測(cè)試膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。用脈壓槍反復(fù)沖洗后，再分別安裝脛骨和股骨假體，植入聚乙烯襯墊后保持膝關(guān)節(jié)過伸位至骨水泥凝固，放置引流管，充分止血后在伸直位縫合切口。兩組引流管均于術(shù)后24～48 h拔除，術(shù)后常規(guī)抗凝至少3周以上。拔除引流管后即開始行被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第3天開始使用助步器輔助行走。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②以門診復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，分別于術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、3年采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能進(jìn)行綜合評(píng)分，分值越低，疼痛越重、功能越差；測(cè)量手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度(ROM)，即將膝關(guān)節(jié)過伸位角度與屈曲位角度絕對(duì)值相加。③隨訪3年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較 UKA組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間優(yōu)于TKA組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)比較±s)

2.2 兩組術(shù)后HSS評(píng)分及ROM比較 術(shù)后2周UKA組HSS評(píng)分及ROM優(yōu)于TKA組(P均<0.05)，術(shù)后3個(gè)月及3年兩組HSS評(píng)分及ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 兩組術(shù)后HSS評(píng)分及ROM比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪3年，兩組均未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成、血管神經(jīng)損傷、襯墊脫位和假體松動(dòng)等并發(fā)癥。UKA組發(fā)生殘余膝前痛2例，TKA組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛5例，均能藥物控制。

3 討論

膝關(guān)節(jié)退變性疾病主要集中在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間室，其中單獨(dú)受累者約占25%，而外側(cè)間室退變性病變僅占5%[4]。目前治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變的方法主要有UKA和TKA等。TKA是目前臨床療效確定，隨訪效果比較滿意的一種方法，已廣泛應(yīng)用于該病終末期的治療[5]。但是對(duì)于內(nèi)側(cè)單間室退變而言，TKA同時(shí)也破壞了正常的外側(cè)間室和前后交叉韌帶，手術(shù)創(chuàng)傷較大，骨量丟失較多，不利于后期的功能恢復(fù)。近年來隨著單髁膝關(guān)節(jié)假體的不斷完善和手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的顯著提高，UKA在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變中取得了滿意的臨床療效。Pandit等[6]對(duì)行UKA的患者進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，假體的平均生存率高達(dá)99.8%。本研究發(fā)現(xiàn)，UKA組較TKA組手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短；術(shù)后2周隨訪時(shí)UKA組的HSS評(píng)分明顯優(yōu)于TKA組，同時(shí)UKA組ROM明顯增加。說明UKA組的近期療效優(yōu)于TKA組，原因可能為UKA在術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)的整體結(jié)構(gòu)破壞較小，僅為內(nèi)側(cè)間室脛股關(guān)節(jié)的置換，而對(duì)外側(cè)間室的干擾較小，同時(shí)保留了前后交叉韌帶，對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶的松解也較少，故手術(shù)創(chuàng)傷小。這些都有利于患者術(shù)后疼痛的緩解和功能的恢復(fù)，相應(yīng)縮短了康復(fù)時(shí)間。但術(shù)后3個(gè)月及3年兩組HSS評(píng)分、ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明UKA的遠(yuǎn)期療效與TKA相當(dāng)。同時(shí)也說明TKA組由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，組織結(jié)構(gòu)破壞較多，膝關(guān)節(jié)的功能重建需要經(jīng)過更長的康復(fù)過程。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)UKA組有襯墊脫位和假體松動(dòng)等并發(fā)癥，說明中期隨訪時(shí)其假體生存率較高，達(dá)到了100%，但由于樣本量較小且隨訪時(shí)間較短，其長期療效及假體生存率尚需進(jìn)一步觀察。

既往研究認(rèn)為，合并髕股關(guān)節(jié)退變是UKA的手術(shù)禁忌證。我們?cè)谛g(shù)中經(jīng)過觀察和處理髕股關(guān)節(jié)病變，改善髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，可以明顯提高合并髕股關(guān)節(jié)退變的手術(shù)療效，與相關(guān)研究[7～10]結(jié)果一致。前交叉韌帶的完整性一直被認(rèn)為是UKA成功的必要條件。但Cartier等[11]認(rèn)為，對(duì)于前交叉韌帶松弛的患者應(yīng)用UKA可行，尤其是對(duì)由于髁間骨贅磨損等原因造成的前交叉韌帶松弛，但前提是膝關(guān)節(jié)的其他韌帶功能良好，同時(shí)在術(shù)中放置脛骨假體的位置需比常規(guī)靠后。故只要有正常的前交叉韌帶功能，而不必刻意要求其在結(jié)構(gòu)和功能上的完全正常，前交叉韌帶松弛等因素不應(yīng)是UKA的絕對(duì)禁忌證。一般認(rèn)為UKA手術(shù)僅需輕度矯形，但不是簡單矯正至零度，更不能矯形過度。本研究共有22例(24膝)行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中均采用輕度矯正不足的原則進(jìn)行下肢力線的矯形，在術(shù)后3個(gè)月及3年隨訪時(shí)HSS評(píng)分明顯提高，患者疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能得到極大改善，活動(dòng)度接近正常，同時(shí)假體生存率也達(dá)到了100%。

綜上所述，UKA在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室退變中最大限度的保留了骨量、前后交叉韌帶、髕股關(guān)節(jié)和對(duì)側(cè)間室的正常結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近期臨床療效優(yōu)于TKA。其手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，采用輕度矯正不足的原則可有效預(yù)防對(duì)側(cè)間室退變。由于本研究的樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期的臨床療效仍需要進(jìn)行多中心大樣本的長期隨訪。

[1] O′Rourke MR, Gardner JJ, Callaghan JJ, et al. The John Install Award: unicompartmental knee replacement: a minimum twenty-one-year followup,end-result study[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005(440):27-37.

[2] Berger RA, Nedeff DD, Barden RM, et al. Unicompartmental knee arthroplasty.Clinical experience at 6- to 10-year followup[J]. Clin Orthop Relat Res, 1999(367):50-60.

[3] Insall JN, Dorr LD, Scott RD. Rational of the knee society clinical rating system[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989(248):13-14.

[4] Newman JH, Ackroyd CE, Shah NA. Unicompartmental or total knee replacement? Five-year results of a prospective randomized trial of 102 osteoarthritic knees with unicompartmental arthritis[J]. J Bone Joint Surg Br, 1998,80(5):862-865.

[5] Laskin RS, Davis J. Total knee replacement using the Genesis Ⅱ prosthesis: a 5-year follow up study of the first 100 consecutive cases[J]. Knee, 2005,12(3):163-167.

[6] Pandit H, Jenkins C, Gill HS, et al. Minimally invasive Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement: results of 1 000 cases[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011,93(2):198-204.

[7] Weale AE, Muray DW, Crawford R, et al. Does arthritis progress in the retained compartments after "Oxford" medial unicompartmental arthroplasty? A clinical and radiological study with a minimum ten-year follow-up[J]. J Bone Joint Surg Br, 1999,81(5):783-789.

[8] Hassaballa MA, Porteous AJ, Newman JH, et al. Can knees kneel? Kneeling ability after total, unicompartmental and patellofemoral knee arthroplasty[J]. Knee, 2003,10(2):155-160.

[9] Beard DJ, Pandit H, Ostlere S, et al. Pre-operative clinical and radiological assessment of the patellofemoral joint in unicompartmental knee replacement and its influence on outcome[J]. J Bone Joint Surg Br, 2007,89(12):1602-1607．

[10] Pandit H, Jenkins C, Gill HS, et al. Minimally invasive Oxford phase 3 unicompartmental knee replacement: results of 1 000 cases[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011,93(2):198-204．

[11] Cartier P, Sanouiller JL, Grelsamer RP. Unicompartmental knee arthroplasty?surgery. 10-year minimum follow-up period[J]. J Arthroplasty, 1996,11(7):782-788.

薛峰(E-mail：xuefeng@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.029

R687.4

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1002-266X(2016)37-0084-03

2016-06-04)