曹珊珊 李紅陽(yáng) 康皓 姜兆財(cái) 劉子豪 魏世輝

50歲以下的非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者的臨床特點(diǎn)

曹珊珊1李紅陽(yáng)2康皓1姜兆財(cái)3劉子豪4魏世輝1

目的探討50歲以下非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（NAION）患者的臨床特點(diǎn)及發(fā)病危險(xiǎn)因素。方法回顧性病例研究。選取2012年1月至2015年1月在解放軍總醫(yī)院確診為NAION的患者93例，按年齡分為兩組，A組為50歲以下的患者共37例（52只眼），B組為50歲以上的患者共56例（66只眼），對(duì)兩組患者的一般情況、病因、系統(tǒng)性疾病史、發(fā)病情況以及與神經(jīng)眼科有關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果A組發(fā)病時(shí)出現(xiàn)遮擋感癥狀的患者相對(duì)較少（A組22/37，59.5%；B組45/56，80.4%，P=0.035），但對(duì)側(cè)健眼更易受累（A組15/37，40.5%；B組10/56，17.9%，P=0.019）。初始視力兩組接近，最終視力A組在≤20/200、20/100～20/50、≥20/40的眼數(shù)比例依次增高，分別為5.8%（3/52）、28.8%（15/52）、65.4%（34/52），B組的相應(yīng)比例為22.7%（15/66）、47.0%（31/66）、30.3%（20/66），前者好于后者（P＜0.001）。兩組在高血壓、糖尿病、高脂血癥患病比例，視野、熒光素眼底血管造影（FFA）表現(xiàn)，視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度變化以及頸動(dòng)脈超聲、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等方面，均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論50歲以下NAION患者與50歲以上NAION患者不完全相同，50歲以下患者發(fā)病時(shí)的遮擋感癥狀相對(duì)少見(jiàn)，視力預(yù)后好于50歲以上NAION患者，但對(duì)側(cè)眼更易受累。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，密切隨訪，以減少對(duì)側(cè)眼的發(fā)病機(jī)會(huì)。

非動(dòng)脈炎性炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；臨床特點(diǎn)

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION）是一種常見(jiàn)于中老年人的急性視神經(jīng)疾病，以突發(fā)的無(wú)痛性單眼或雙眼視力下降、視野缺損和視盤(pán)水腫為典型的臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的高危因素是高血壓、糖尿病和吸煙〔1-2〕，除此之外高脂血癥、同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、缺血性心臟病、甲狀腺疾病、消化性潰瘍病〔3-5〕、夜間低血壓〔6〕、失血〔7〕、白內(nèi)障手術(shù)〔8〕以及小視盤(pán)和小的杯盤(pán)比等也是其高風(fēng)險(xiǎn)因素。有假說(shuō)推測(cè)NAION可能是由于視盤(pán)處的循環(huán)系統(tǒng)供血不足而導(dǎo)致，但是該病的真正機(jī)制尚不清楚。目前對(duì)50歲以下NAION患者的報(bào)道較為少見(jiàn)，為探討該類(lèi)患者的人口學(xué)特征、發(fā)病特點(diǎn)及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，我們采用病例對(duì)照研究的方法對(duì)93例NAION患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月至2015年1月于解放軍總醫(yī)院確診為NAION患者的病歷資料，共192例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入93例。病例資料包括病史、神經(jīng)眼科檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，視力檢查采用Snellen視力表。其中87例行視野檢查（Humphrey全自動(dòng)視野計(jì)，中心視野30-2程序）；62例行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查；78例行視盤(pán)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）（德國(guó)海德堡）檢查；46例行頸動(dòng)脈超聲檢查；60例行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)痛性的急性視力下降和/或特征性的視野缺損；（2）急性期眼底視盤(pán)水腫、邊界不清，盤(pán)緣有或無(wú)線狀出血；（3）排除動(dòng)脈炎性視神經(jīng)病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：（1）有明顯的視網(wǎng)膜病變者。包括高度近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；（2）嚴(yán)重的白內(nèi)障影響眼底成像及相關(guān)檢查敏感度的患者；（3）顱腦或脊髓磁共振（MRI）提示有脫髓鞘病灶可能的患者；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查有免疫或感染指標(biāo)異常者；（5）單眼短期復(fù)發(fā)，高度提示特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎者。

分組情況：納入患者共93例，發(fā)病年齡（53.6± 8.6）歲，其中男性57例，女性36例。根據(jù)患者年齡將其分為A、B兩組：A組（NAIONy）為50歲以下患者共37例（52只眼），其中男性25例，女性12例，年齡（45.3±4.0）歲。B組（NAIONo）為50歲以上患者共56例（66只眼），其中男性32例，女性24例，年齡（58.9±6.3）歲。

1.2 分析方法

對(duì)A、B組患者的自然情況、病因、系統(tǒng)性疾病史、發(fā)病情況以及與神經(jīng)眼科有關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，無(wú)序分類(lèi)資料組間比較采用Fisher確切檢驗(yàn)法，有序分類(lèi)資料組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的人口學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素歸納于表1。兩組中的性別分布是相似的，高血壓作為該病的危險(xiǎn)因素在兩組的分布未見(jiàn)明顯差異（P= 1.000），A組中糖尿病16.2%，B組中糖尿病16.1%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=1.000），A組患者中對(duì)側(cè)眼更易受累（40.5%＞17.9%，P=0.019），對(duì)側(cè)眼受累的間隔時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.317）。發(fā)病時(shí)有遮擋感的癥狀在B組中更為常見(jiàn)（80.4%＞59.5%，P=0.035）。

兩組患者的AION眼視力情況歸納于表2。初始視力兩組接近（P=0.929）。最終視力A組各范圍眼數(shù)比例依照視力由低到高逐漸增加，≥20/40的眼數(shù)最多占65.4%；B組視力主要集中在20/100~20/50范圍，占47.0%，A組視力好于B組（P＜0.001）。

兩組視野缺損類(lèi)型構(gòu)成及盤(pán)周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）變薄部位分布相同，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。無(wú)論A組或B組，均以下方水平視野的缺損及視盤(pán)上方RNFL變薄最為常見(jiàn)。

FFA檢查，彌漫性視盤(pán)充盈延遲（＞5 s），A組25只眼（65.8%，25/38），B組32只眼（69.6%，32/46）（P=0.739，F(xiàn)isher確切概率法，下同）；節(jié)段性視盤(pán)充盈延遲，A組11只眼（28.9%，11/38），B組11只眼（23.9%，11/46）（P=0.811）。頸動(dòng)脈超聲檢查，A組11例異常（68.8%，11/16），B組中21例異常（70.0%，21/30）（P=1.000），異常表現(xiàn)包括頸動(dòng)脈斑塊、狹窄、動(dòng)脈硬化等。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，最低舒張壓出現(xiàn)于夜間熟睡者，A組10例（41.7%，10/24），B組17例（47.2%，17/36）（P=0.793）；夜間收縮壓高于白晝收縮壓者，A組14例（58.3%，14/24）,B組20例（55.6%，20/36）（P=1.000）。上述檢查結(jié)果的組間差異均不

明顯。

表1 2組NAION患者的一般臨床資料比較

表2 2組NAION患者視力比較

圖1 一名雙眼受累的50歲以下的NAION患者的眼底像及FFA像。1A.眼底像，右眼節(jié)段性視盤(pán)水腫，盤(pán)沿邊界不清，左眼彌漫性視盤(pán)水腫伴盤(pán)周散在出血；1B.FFA像，視盤(pán)熒光充盈延遲圖2單眼受累的NAION患者眼底像及FFA像。1A.右眼視盤(pán)彌漫性水腫，靜脈走形迂曲、擴(kuò)張，盤(pán)周可見(jiàn)出血；1B. FFA顯示晚期高熒光，視盤(pán)高度水腫NAION：非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變FFA：熒光素眼底血管造影

表3 2組NAION患者視野缺損類(lèi)型及RNFL變薄情況比較[眼數(shù)（%）]

3 討論

本研究的目的是探究50歲以下的NAION患者的人口學(xué)特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，據(jù)我們了解目前在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有類(lèi)似的研究。通過(guò)比較我們發(fā)現(xiàn)，50歲以下患者發(fā)病時(shí)的遮擋感癥狀相對(duì)少見(jiàn)（59.5%＜80.4%，P=0.035），視力預(yù)后好于50歲以上NAION患者（P＜0.001），但對(duì)側(cè)眼更易受累（40.5%＞17.9%，P=0.019）。兩年齡組在高血壓、糖尿病、高脂血癥患病比例，視野、FFA表現(xiàn)，視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度變化以及頸動(dòng)脈超聲、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等方面，均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

Preechawat等〔10〕回顧了727例NAION患者，其中有169例（23.2%）是NAIONy，在Arnold等〔1〕人的研究中有12.7%的患者在50歲以下，綜合所有這些數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)50歲以下的NAION患者并不少見(jiàn)，但該類(lèi)疾病之前往往被診斷為視神經(jīng)炎，才導(dǎo)致臨床上該類(lèi)疾病罕見(jiàn)。目前，該病確切的病理機(jī)制仍不清楚，高血壓、糖尿病、高脂血癥可能會(huì)導(dǎo)致視盤(pán)處的血管閉塞，我們嘗試了解是何種因素在NAIONy類(lèi)患者中起到更為關(guān)鍵的作用，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的高血壓、糖尿病患病情況并沒(méi)有差別，這一結(jié)論與Turkoglu等〔11〕人得出的糖尿病在50歲以下患者中多見(jiàn)，而高血壓更常見(jiàn)于50歲以上NAION患者不一致。既往研究顯示糖尿病是任何年齡組中重要的高危因素，并且存在于25%的NAION患者中。Deramo等〔12〕研究了577例NAION患者中43名50歲以下的NAION，并納入一組年齡、性別相匹配的正常對(duì)照組，NAION患者中高血壓、糖尿病明顯多于對(duì)照組。Arnold等〔1〕收集的108名NAIONy患者中有15人患有糖尿?。?4%），35人患有高血壓（32%），51人患有高脂血癥（47%），27人有吸煙史（27%），8人貧血（9%），他們發(fā)現(xiàn)NAIONy患者與高血壓和高脂血癥的關(guān)系比糖尿病更為密切，而我們的研究并未發(fā)現(xiàn)兩組在高血壓、高脂血癥和糖尿病疾病中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

文獻(xiàn)報(bào)道，NAION患者中對(duì)側(cè)眼受累和糖尿病相關(guān)，NAIONy患者雙眼受累比例為38%～42%〔10，13-14〕。在Aronld的研究中，NAIONy與NAIONo雙眼受累的比例分別為42.6%（46/108）和29.6%（32/108）（P= 0.047）。在我們的研究中，50歲以下NAION患者的對(duì)側(cè)眼發(fā)病幾率高于50歲以上的患者（40.5%＞17.9%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.019）。

本研究中兩組患者視力的改善程度不同，A組最終視力在≤20/200、20/100~20/50、≥20/40的眼數(shù)比例依次增高，分別為5.8%、28.8%、65.4%，B組的相應(yīng)比例為22.7%、47.0%、30.3%，前者好于后者（P＜0.001）。因此我們推測(cè)年齡對(duì)于預(yù)測(cè)NAION患者的預(yù)后可能具有幫助。

研究中存在的問(wèn)題如下：（1）樣本的數(shù)量較少，由于NAION發(fā)病率低導(dǎo)致該類(lèi)患者數(shù)量有限，回顧性分析降低了本實(shí)驗(yàn)結(jié)論的準(zhǔn)確性；（2）本研究是一個(gè)橫斷面的調(diào)查，某些因素，例如高血壓更常見(jiàn)于50歲以上的NAION患者，只能說(shuō)高血壓與此類(lèi)患者相關(guān)性更大，而不能由此作為一個(gè)疾病的預(yù)判指標(biāo)；（3）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的單中心研究，可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)偏倚。此外，我們只研究了NAION患者，對(duì)視網(wǎng)膜變化的比較也僅涉及RNFL厚度，今后可以正常人、AION及其他種類(lèi)疾病為對(duì)象做對(duì)照比較，或?qū)⒁暰W(wǎng)膜其他組織層納入分析。本臨床資料中接受眼動(dòng)脈檢查的患者較少未作統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)有的臨床資料顯示NAION患者眼動(dòng)脈血流存在問(wèn)題，因此對(duì)NAION眼視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的血流變化也有觀察研究的必要。

總之，從前述研究結(jié)果來(lái)看，50歲以下NAION患者與50歲以上NAION患者不完全相同，前者雖然有相對(duì)較好的視力預(yù)后，但對(duì)側(cè)眼的發(fā)病幾率較高，而遮擋感不明顯的初發(fā)癥狀也可能對(duì)NAION的早期臨床診斷產(chǎn)生影響。因此我們對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，注意早期辨識(shí)及對(duì)高危因素的控制，密切

隨訪，或可減少其對(duì)側(cè)眼的發(fā)病機(jī)會(huì)。

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Clinical features of patients under fifty with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

CAO Shanshan,LI Hongyang,Kang Hao，et al.Ophthalmology Departmen,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

OBJECTIVE To investigate the clinical feature and risk factors of patients younger than 50 with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）.METHODS Ninety-three patients diagnosed with NAION by Chinese PLA General Hospital between January 2012 and January 2015 participated in this retrospective case-series study.The first step,patients were divided into two groups according to their age.In group A,37 patients（52 eyes）were younger than 50 years,and in group B,56 patients（66 eyes）were older than 50 years.Analyzed the etiology,systemic disease history,onset situation,and the various results related to the neuro-ophthalmology examinations between group A and group B.RESULTS The symptom of shade feeling appeared relatively fewer patients in Group A，（Group A 22/37，59.5%；Group B 45/56，80.4%，P=0.035），while the contralateral eye involvement was more frequent（Group A 15/37，40.5%；Group B 10/56，17.9%，P=0.019）.The initial vision of both groups was similar，while the final vision of Group A was better than that of Group B（P＜0.001）.There was no significant difference in ratios of systemic hypertension,hyperlipidemia,diabetes mellitus visual field defects, variation of retinal nerve fiber layer thickness，results of fundus fluorescein angiography,vertebral artery ultrasound and 24-hours ambulatory blood pressure between the two groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS We observed that age played a significant role in prognosis of NAION.VFD was more common on the disease onset in the old patients,and contralateral eye involvement was more frequent in young patients.These patients should be followed closely.

nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）;clinical features

R774.6

B

1002-4379（2016）01-0019-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.007

視神經(jīng)炎診斷、視神經(jīng)功能評(píng)價(jià)設(shè)備的開(kāi)發(fā)（2015AA020511）作者單位：1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院眼科，北京100853

2首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院

3北京市隆福醫(yī)院

4北京市東直門(mén)醫(yī)院

魏世輝，E-mail：weishihui706@hotmail.com