錢錦 朱煒敏 肖燕倩 忽俊 陸豪 唐建明

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)用化瘀明目飲的臨床觀察

錢錦1朱煒敏2肖燕倩3忽俊1陸豪1唐建明1

目的觀察糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后口服化瘀明目飲對術(shù)后黃斑水腫的作用。方法2013年1月至2015年1月在我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的患者122例150只眼，糖尿病患者82例100只眼（糖尿病組），非糖尿病患者40例50只眼（正常對照組）。糖尿病組隨機(jī)分為單純手術(shù)組與手術(shù)+中藥組，各50只眼。三組均行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)+藥物組術(shù)后口服化瘀明目飲。所有患者分別于術(shù)前，術(shù)后1周、1個月、3個月進(jìn)行眼部常規(guī)檢查，包括最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、眼底檢查，并利用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。結(jié)果糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比正常對照組厚（P＜0.05）。手術(shù)+中藥組和正常對照組術(shù)后1周、1個月、3個月的視力恢復(fù)均優(yōu)于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后1周、1個月、3個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均較術(shù)前增加（P＜0.05）。手術(shù)+中藥組術(shù)后1周、1個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度低于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個月，手術(shù)+中藥組有3只眼（6%）、單純手術(shù)組有9只眼（18%）、正常對照組有2只眼（4%）出現(xiàn)黃斑水腫。結(jié)論化瘀明目飲可防止糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加，減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率。

糖尿??；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；黃斑水腫；光學(xué)相干斷層掃描

雖然白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備及技術(shù)已經(jīng)不斷改進(jìn)和完善，手術(shù)效果顯著提高，但是仍然有一部分病人術(shù)后視力恢復(fù)不佳，術(shù)后發(fā)生黃斑水腫是最常見的原因之一〔1-2〕，尤其是合并有糖尿病的白內(nèi)障患者更容易發(fā)生〔3-4〕。目前對于黃斑水腫的治療方法很多，但尚無防治的有效方法，中醫(yī)藥治療糖尿病性黃斑水腫有效已得到肯定〔5〕，但其對糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的防治作用少有報道。本研究給予糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后口服自擬中藥化瘀明目飲，并觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2013年1月—2015年1月在我院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的患者122例150只眼，年齡50～80歲，平均（64.08±6.95）歲。分為正常對照組40例50只眼和糖尿病組82例100只眼。糖尿病組患者糖尿病病史1個月～27年，平均（9.21±6.92）年；手術(shù)期前患者空腹血糖均控制在8 mmol/L以下；糖化血紅蛋白控制在8.0%以下，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單純手術(shù)組（40例50只眼）與手術(shù)+中藥組（42例50只眼）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）術(shù)前有葡萄膜炎、青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜疾病及角膜病等眼疾；（2）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或凝血功能異常等全身疾?。唬?）合并有重度糖尿病視網(wǎng)膜病變者；（5）由于屈光介質(zhì)混濁影響眼底觀察者。

1.2 治療方法

所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合后房型人工晶體植入術(shù)，手術(shù)均由同一名熟練的眼科副主任醫(yī)師實(shí)施。0.5%鹽酸丙美卡因角結(jié)膜表面麻醉，開瞼器開瞼，采用顳上方角膜隧道切口，用撕囊鑷行直徑6 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層后，將晶狀體核乳化吸出，吸取殘留皮質(zhì)后，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉（Healon），植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)。切口自行關(guān)閉。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后所有患者妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊滴眼液）滴眼，6次/d，1周后減為4次/d，持續(xù)至術(shù)后1個月。手術(shù)+中藥組患者術(shù)后當(dāng)日給予中藥化瘀明目飲（黃芪、生地黃、牡丹皮、赤芍、三七粉、地龍、薏苡仁、澤瀉、枸杞子等）口服，每日2次，1周為1個療程，連服4個療程。

1.3 檢查方法

分別于術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月檢查所有患者最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈下觀察眼前節(jié)情況。采用光學(xué)相干斷層掃描儀（OCT）（Stratus 3000 OCT，Dublin CA）檢測患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)組織變化情況。OCT檢查以受檢眼固視點(diǎn)為中心，進(jìn)行線形掃描，分析軟件進(jìn)行自動分析，記錄黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。如果術(shù)后視網(wǎng)膜厚度與術(shù)前相比≥2個標(biāo)準(zhǔn)差（計算本樣本術(shù)前均值得出）視為視網(wǎng)膜厚度增加，如果同時合并黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間出現(xiàn)低反射暗區(qū)則視為黃斑水腫〔6〕。所有OCT檢查均由同一人完成檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗（兩組樣本）、單因素方差分析（多組樣本），組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法；有序資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

三組患者年齡、性別、眼別、高血壓病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），單純手術(shù)組和手術(shù)+中藥組患者糖尿病病程、術(shù)前糖化血紅蛋白值及高血壓病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 術(shù)后最佳矯正視力比較

手術(shù)+中藥組術(shù)后1周、1個月、3個月時的最佳矯正視力均優(yōu)于單純手術(shù)組（P＜0.05），并與正常對照組接近（P＞0.05），單純手術(shù)組術(shù)后各時間點(diǎn)的最佳矯正視力低于正常對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較

術(shù)前兩組糖尿病患者的黃斑中心凹厚度略高于正常對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055）。術(shù)后1周、1個月、3個月，三組黃斑中心凹厚度均較術(shù)前增

加（P＜0.05），以術(shù)后1個月時的厚度值最高，術(shù)后3個月時較前下降。組間比較，三個時間點(diǎn)均以單純手術(shù)組的厚度最大，手術(shù)+中藥組厚度低于單純手術(shù)組（P＜0.05），并高于正常對照組（P＞0.05）（表3）。

2.4 術(shù)后黃斑水腫發(fā)生率比較

各組手術(shù)前后黃斑水腫情況見表4。術(shù)前正常對照組無黃斑水腫，手術(shù)+中藥組、單純手術(shù)組黃斑水腫眼數(shù)分別2只眼（4%）、3只眼（6%）（P=0.371）。術(shù)后1周至術(shù)后3個月，正常對照組黃斑水腫2只眼（4%），手術(shù)+中藥組3只眼（6%），單純手術(shù)組7～9只眼（14%～18%）?？偟膩砜矗中g(shù)+中藥組術(shù)后各時間點(diǎn)的黃斑水腫比例均低于單純手術(shù)組，與正常對照組接近，但統(tǒng)計檢驗結(jié)果顯示，三組各時間點(diǎn)的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組白內(nèi)障患者一般臨床資料比較

表2 三組患者白內(nèi)障術(shù)后不同時間視力分布比較[眼數(shù)（%）]

表3 三組患者白內(nèi)障術(shù)后不同時間黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（±s，μm）

表3 三組患者白內(nèi)障術(shù)后不同時間黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較（±s，μm）

注：組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，①與手術(shù)+中藥組比較，P＜0.05，②與單純手術(shù)組比較，P＜0.05。組內(nèi)比較采用配對t檢驗，a與術(shù)前比較，P＜0.05

組別眼數(shù)（只）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月手術(shù)+中藥組50157.74±18.89161.96±20.20a165.86±22.55a162.38±21.60a單純手術(shù)組50156.62±20.26172.92±26.18①a179.60±23.36①a170.10±22.78①a正常對照組50150.08±11.53154.38±11.53②a159.46±14.11②a154.70±12.40②aF值2.96310.62612.6747.806 P值0.055＜0.001＜0.0010.001

表4 三組患者白內(nèi)障術(shù)后不同時間黃斑水腫情況比較[眼數(shù)（%）]

3 討論

黃斑水腫是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后一種常見并發(fā)癥，導(dǎo)致一部分患者術(shù)后視力恢復(fù)不佳，Perente等〔6〕報道白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率為10.9%。如果白內(nèi)障患者合并有糖尿病，手術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫的發(fā)病率以及持續(xù)時間均會明顯高于非糖尿病患者，影響術(shù)后視力恢復(fù)。Kim等〔7〕對合并有糖尿病的白內(nèi)障患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率為22%，國內(nèi)董方等〔8〕將糖尿病患者分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變組、非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變組和增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變組，術(shù)后1個月，三組黃斑水腫的發(fā)生率分別為10%、10%、45%。本研究統(tǒng)計顯示單純行白內(nèi)障手術(shù)的糖尿病患者術(shù)后1個月出現(xiàn)黃斑水腫的比率為18.0%，而非糖尿病白內(nèi)障患者為4%，報告結(jié)果的不同可能與研究過程中納入患者的糖尿病類型、糖尿病的病程以及黃斑水腫的定義不同等有關(guān)。

本研究采用OCT來觀察患者白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后黃斑區(qū)的變化，結(jié)果顯示糖尿病組患者白內(nèi)障術(shù)前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比正常對照組厚，三組患者術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加，最大厚度值均出現(xiàn)在術(shù)后1個月時，這與白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫發(fā)生的高峰期是術(shù)后4～6周的報道〔9-11〕是一致的。白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制目前主要認(rèn)為與血-視網(wǎng)膜屏障破壞有關(guān)〔12〕。糖尿病患者術(shù)前均存在不同程度的微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，而黃斑是對缺血缺氧最敏感的組織，手術(shù)的刺激加重了血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，毛細(xì)血管通透性增加，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫，從而導(dǎo)致術(shù)后視力低下〔13-15〕。

目前對于黃斑水腫的治療主要有藥物、激光和手術(shù)〔16-17〕。雖然方法很多，但是各有利弊。這些治療方法大多是針對病變發(fā)展后期制定的方案，光感受器細(xì)胞的喪失多已造成不可逆的視力損害，早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療顯得尤為重要。中醫(yī)藥用于治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫及糖尿病視網(wǎng)膜病變國內(nèi)已經(jīng)有一些報道，取得了比較好的療效〔5，18〕。

本研究選用自擬中藥化瘀明目飲作為防治糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的藥物。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴病范疇，其基本病理機(jī)制為，長期生活調(diào)攝失節(jié)，以致?lián)p傷陰津，燥熱內(nèi)生，久則陰傷氣耗，氣陰兩虛，氣虛血運(yùn)無力，因虛致瘀。糖尿病合并白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫，臨床表現(xiàn)為視力損害，屬中醫(yī)視瞻昏緲范疇，乃氣陰兩虛，目絡(luò)血瘀，水濕內(nèi)積之證，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為其病理特征，需要扶正祛邪，標(biāo)本兼顧?；雒髂匡嬕灾兴廃S芪、生地黃、牡丹皮、赤芍、三七粉、地龍、薏苡仁、澤瀉、枸杞子等為主要配方，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，利水清肝之功效。黃芪、赤芍、牡丹皮、三七、地龍、澤瀉等有改善微循環(huán)，抗炎，利尿，調(diào)脂，降糖等藥理作用。生地黃有類激素樣作用，三七有類似非甾體抗炎藥作用，均有利于糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫病理狀態(tài)的治療。研究結(jié)果顯示手術(shù)+中藥組術(shù)后1周、1個月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯低于單純手術(shù)組，術(shù)后的黃斑水腫發(fā)生率也低于單純手術(shù)組，且視力恢復(fù)優(yōu)于單純手術(shù)組，提示口服化瘀明目飲對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后的黃斑區(qū)是有保護(hù)作用的，能夠減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率，并提高術(shù)后視力。其機(jī)制可能是通過改善血液流變學(xué)，清除自由基，使患者視網(wǎng)膜微循環(huán)改善、術(shù)后炎癥減輕，從而減少黃斑水腫的發(fā)生和促進(jìn)黃斑水腫恢復(fù)。

綜上所述，我們認(rèn)為化瘀明目飲可以防止糖尿病患者白內(nèi)障超乳術(shù)后黃斑中心凹厚度的增加，有效減少術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生，從而有助于這些患者術(shù)后視力的恢復(fù)。

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Clinical research of Huayu Mingmu decoction on macular edema after phacoemulsification in diabetic patients

QIAN Jin，ZHU Weimin，XIAO Yanqian，et al.Ophthalmology Department，Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201900，China

OBJECTIVE To evaluate the effect of Huayu Mingmu decoction on macula edema after phacoemulsification.METHODS One hundred and twenty-two diabetic patients with cataract（150 eyes）treated with phacoemulsification in the hospital from January 2013 to January 2015 were divided into the diabetic group and the normal control group.The diabetic group was randomly divided into the operation group，40 cases（50 eyes）and the operation+medicine group，42 cases（50 eyes）.Phacoemulsification with IOL implantation was performed in three groups.But Huayu Mingmu decoction was orally administered for 4 weeks in operation+medicine group.The routine ophthalmic examination including best corrected visual acuity（BCVA），intraocular pressure and fundus examination and optical coherence tomography（OCT）for detecting and measuring the central foveal thickness and the total volume of the macula were performed before operation and at 1 week，1，3 months after operation.RESULTS The central foveal retinal thickness in diabetic group was thicker than that in normal control group（P＜0.05）.The BCVA improvement at postoperative 1 week，1，3 months in operation+medicine group and normal control group was better than that in operation group（P＜0.05）.The central foveal retinal thickness at postoperative 1 week，1,3 months in three groups was increased significantly（P＜0.05）.The central foveal retinal thickness at postoperative 1week，1 month in operation+medicine group was significantly lower than that in operation group（P＜0.05）.The incidence rate of macular edema at postoperative 1 month in operation+medicine group was 6%，and in normal control group was 4.00%，which was markedly lower than 18%in operation+medicine group（P＜0.05）. CONCLUSIONS Huayu Mingmu decoction could

diabetes;phacoemulsification;macular edema;optical coherence tomography（OCT）

R779.66

B

1002-4379（2016）01-0028-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.009

1上海市衛(wèi)生局青年課題資助項目（20124Y026）

2上海市寶山區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會課題資助項目（N0.12-E-19）3上海市衛(wèi)生局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項目（ZK2012A03）

1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科，上海201900

2上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科

3上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科

唐建明，E-mail：13916977039@163.com

prevent the increase of postoperative central foveal thickness and effectively reduce the incidence rate of macular edema after phacoemulsification in DM patients.