張創(chuàng)良 龍登毅 李光杰 龔 勛 張 翔 周尚成

(海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570300)

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·心、腦血管及代謝性疾病·

小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米治療老年慢性心力衰竭的療效

張創(chuàng)良 龍登毅 李光杰 龔 勛1張 翔2周尚成

(海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 海口 570300)

目的 觀察和評估使用小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米對慢性心力衰竭的老年患者的治療效果。方法 將136例心力衰竭患者隨機分為聯(lián)合托拉塞米組(68例，簡稱聯(lián)合組)和呋塞米組(68例，作為對照組)。聯(lián)合組給予小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米靜脈注射，對照組僅用呋塞米靜脈注射。觀察兩組患者在心衰病房(HFCU)的住院天數(shù)(心力衰竭改善的時間)、出現(xiàn)利尿劑抵抗、所需超濾或血液透析治療、腎功能惡化及死亡患者的比例。結(jié)果 HFCU平均住院天數(shù)：聯(lián)合組(3.46±1.12)d，呋塞米組(4.24±1.43)d，住院天數(shù)明顯縮短(P=0.031)；出現(xiàn)利尿劑抵抗和腎功能惡化的患者比例：聯(lián)合組(1.5%和7.4%)，對照組(20.6% 和26.5%)，顯著降低(P值均=0.000)；聯(lián)合組無需要超濾或血液透析治療，對照組為4例(P>O.05)；聯(lián)合組無死亡患者，對照組死亡2例(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米能及時有效改善患者體液潴留和心力衰竭癥狀，保護臟器，降低死亡率。

心力衰竭；多巴胺；托拉塞米；呋塞米

慢性心力衰竭(CHF)好發(fā)于老年患者，其癥狀表現(xiàn)為心臟各項功能的衰退，往往伴有肝腎功能異常，相互影響并制約心衰的病程和預(yù)后〔1〕。CHF患者晚期易出現(xiàn)心源性浮腫，隨病情進展，腎功能可能因藥物副作用和臟器損傷而進一步惡化，一旦出現(xiàn)腎功能下降或者惡化，呋塞米等常規(guī)利尿劑容易產(chǎn)生抵抗，導(dǎo)致其療效降低〔2〕。針對出現(xiàn)利尿劑抵抗，臨床上通常采取給予小劑量多巴胺的方法來改善利尿效果。本研究在選擇高效利尿劑托拉塞米聯(lián)合小劑量多巴胺治療老年CHF患者，觀察和評估其治療體液潴留和心力衰竭的療效。

1 對象與方法

1.1 病例資料及分組 選擇2014年1月至2015年8月在海南省老年病醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的老年CHF患者，所有患者均符合紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。共入選136例，男80例，女56例；年齡60～80歲，平均(66.7±5.4)歲；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的慢性心力衰竭患者78例，LVEF正常的患者58例。隨機分為聯(lián)合托拉塞米組(68例，簡稱聯(lián)合組)和對照組(68例)，聯(lián)合組和對照組分別有男40例，女28例。兩組患者間的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)性疾病構(gòu)成比均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。所有入選患者的基礎(chǔ)性疾病為先心病、冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病和心肌病。

表1 兩組心力衰竭患者一般資料比較〔n(%),n=68〕

1.2 治療方法 參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》(以下簡稱《指南》)的相關(guān)診療規(guī)范和2005版的美國心臟學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會心衰指南〔3〕，兩組患者均按照心力衰竭的常規(guī)治療手段，主要采取β受體阻滯劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進行治療。對照組主要予呋塞米(20～40 mg/d)靜脈注射；聯(lián)合組主要予持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)聯(lián)合托拉塞米(10～20 mg/d)靜脈注射。

癥狀改善的評價指標(biāo)：患者體重減少0.5～1.0 kg/d；體重測量不方便的患者計算其24 h的體液出入量，負(fù)平衡達(dá)500～800 ml/d。慢性心力衰竭的治療首要是利用利尿劑減輕水腫程度，減少利尿劑抵抗作用。在治療過程中若遇到利尿劑抵抗，聯(lián)合組主要采取小劑量多巴胺100～250 μg/min聯(lián)合托拉塞米(5～20 mg/h)持續(xù)靜脈泵入的方式進行治療，而對照組則給以呋塞米(10～40 mg/h)持續(xù)靜脈泵入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

聯(lián)合組患者在醫(yī)院心衰病房的住院天數(shù)明顯短于對照組(P=0.027),利尿劑抵抗和腎功能惡化的構(gòu)成比方面明顯低于對照組(P均=0.000)；兩組患者在超濾或血液透析、電解質(zhì)紊亂患者的比例、死亡及用藥前、后平均血壓等方面的均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者液體潴留及心力衰竭癥狀改善比較〔n(%),n=68〕

與對照組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

CHF老年患者晚期易出現(xiàn)液體潴留，這也是老年患者病情加重和影響其治療效果的重要原因，最易導(dǎo)致老年患者肺部瘀血和外周水腫，進而容易造成渾身乏力感和呼吸困難〔4〕。在常規(guī)治療中，利尿劑是有效改善患者液體潴留進而緩解慢性心力衰竭癥狀的首選藥物，但是臨床發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭患者容易出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象。因此，在診療過程中，需要對老年慢性心力衰竭患者的體液或者容量狀態(tài)及時做出評估，從患者治療和康復(fù)的質(zhì)量角度來看，這種評估對臨床一線醫(yī)生決定是否使用利尿劑以及出現(xiàn)利尿劑抵抗后如何降低疾病風(fēng)險有著極其重要的作用。本研究采用監(jiān)測短時間內(nèi)體重的變化和通過(HFCU)護理人員記錄的負(fù)平衡量(對NYHA 心功能Ⅳ級的患者)這兩種方法對不同治療方案的CHF患者進行評價。

根據(jù)《指南》建議〔3〕：對所有心力衰竭患者有液體潴留的均應(yīng)盡早給以袢利尿劑治療，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，尤其是老年CHF患者應(yīng)依據(jù)病情變化情況，適當(dāng)應(yīng)用增加腎臟血流的藥物，如短期內(nèi)注射小劑量的多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)。呋塞米和托拉塞米都是臨床上常用的袢利尿劑，其主要功能是高效增加尿鈉排泄和加強游離水清除。但托拉塞米為作用于髓袢升支粗段的磺酰脲吡啶類利尿藥，能抑制Na+、K+、Cl-重吸收，利尿溫和且藥效作用時間長，在老年CHF患者的診療方面應(yīng)用較為廣泛。研究者通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，低劑量托拉塞米應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者，還具有明顯的降壓和抑制醛同酮的分泌作用，同時該藥對K+代謝影響比呋塞米小，且能有效抑制腎小管細(xì)胞胞質(zhì)中醛固酮與受體結(jié)合，降低醛固酮活性的作用，兼有呋塞米和螺內(nèi)酯等藥物的作用，是臨床治療老年心功能不全患者的首選藥物〔5，6〕。TORIC研究結(jié)果顯示小劑量多巴胺聯(lián)合托拉塞米治療比單純應(yīng)用呋塞米在治療老年CHF過程中，其改善體液潴留和縮短診療時間等療效要好。其機制可能是：①應(yīng)用小劑量多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)主要是通過興奮多巴胺受體，可以使腎、腸系膜血管及冠狀動脈擴張，增加腎臟灌注，有效增強利尿劑的利尿效果，減少體液潴留，同時增加腎血流對腎功能受損有積極的防治作用〔7，8〕。②多巴胺直接興奮心肌、增強心肌收縮力，心率變化不大，總外周阻力降低，與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯增加尿量，從而達(dá)到改善心功能的目的。③托拉塞米是高效利尿劑，既可以減輕心臟前負(fù)荷，又可以抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中前列腺素(E2)和前列環(huán)素(I2)濃度，拮抗血栓素A等的縮血管作用，從而降低心臟后負(fù)荷，另外，還可阻止醛固酮與其受體結(jié)合，防止心力衰竭進展。

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2 Cosin J.TORIC invesemide in chronic heart failure：results of the TORIC study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002；4(4)：507-13.

3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(5)：1076-95.

4 Kramer BK，Schweda F，Riegger GA.Diuretiec treatment and diuretic resistance in heart failure〔J〕.Am J Med，1999；106(1)：90-6.

5 趙園園，蔡 韻，鄭 偉，等.托拉塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療老年慢性心功能不全的療效分析〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012；28(10)：1707-8.

6 Cosin J,Diez J.Torasemide in chronic heart failure：results of the TORIC study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002；4(4)：507-13.

7 劉揚河，周文珊，劉躍偉，等.?？谑欣枳謇夏耆寺圆∥ｋU因素及對策〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(12)：7178-80.

8 吳 懇，張 勇，李光杰，等.海口市60歲以上黎族老年人慢性病危險因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2014；34(16)：4684-5.

〔2016-03-30修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金項目資助(71373091，71273083)；湖北省衛(wèi)生計生科研基金資助(WJ2015Z048)；湖北省高校人文社科重點研究基地開放基金資助(2015YB001)

龔 勛(1983-)，男，博士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟與政策管理、老年人健康管理研究。

張創(chuàng)良(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事老年心血管病診療研究。

R541

A

1005-9202(2016)21-5271-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.025

1 湖北省預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院

2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院