黃海源 黃照河 韋寶敏 劉 燕 周柳芳 羅 薇 符黃德
(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 百色 533000)
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脈壓對磷酸肌酸鈉治療老年H型高血壓并心力衰竭患者心功能、炎性因子、高敏C反應蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的影響
黃海源 黃照河 韋寶敏 劉 燕 周柳芳 羅 薇 符黃德1
(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 百色 533000)
目的 觀察脈壓對磷酸肌酸鈉治療老年H型高血壓并心力衰竭患者心功能、炎性因子、高敏C反應蛋白(hs-CRP)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平的影響。方法 將老年H型高血壓合并心力衰竭患者168例分為脈壓≤48 mmHg(A組);49~58 mmHg(B組);59~68 mmHg(C組);>69 mmHg(D組)。分別觀察脈壓對磷酸肌酸鈉治療療效及對患者心功能、炎性因子、hs-CRP和NSE含量的影響。結(jié)果 治療前各組的心率(HR)、收縮壓(SBP)、心臟形態(tài)、左室重量指標〔左房內(nèi)徑(LAd)、舒張期室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室后壁厚度(PWT)、左心室心肌重量(LVM)和左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)〕、炎性因子〔白細胞介素(IL)-1、-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕、hs-CRP和NSE水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但與A組相比,B、C和D組的舒張壓(DBP)和脈壓均顯著增高,而且C、D組的心功能指標左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室高峰充盈率也明顯低于A組(P<0.05)。治療后,各組上述各項指標均出現(xiàn)不同程度的改善,而且高脈壓組的治療前后差值變化更為明顯(P<0.05)。在磷酸肌酸鈉治療過程中,組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 老年H型高血壓伴心力衰竭患者中,脈壓與炎性因子、hs-CRP和NSE具有一定相關(guān)性,而且脈壓較高患者對磷酸肌酸鈉的治療更為敏感。
脈壓;磷酸肌酸鈉;H型高血壓;心力衰竭
心力衰竭是老年心血管系統(tǒng)一種常見的臨床綜合征,也是高血壓等心血管疾病的終末階段〔1〕。據(jù)報道,我國約有3/4的高血壓患者為H型高血壓,即血漿同型半胱氨酸(Hcy)值均>10 μmol/L,且H型高血壓患者發(fā)生心力衰竭或腦卒中的概率也較單純高血壓高〔2〕。臨床實踐發(fā)現(xiàn),高血壓合并心力衰竭患者對降壓藥物的耐受和療效存在明顯的個體差異,而且除了高血壓傳統(tǒng)的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)偏高之外,脈壓的增大也被認為是心血管疾病事件的獨立危險因素,與心血管疾病的病死率、死亡率顯著相關(guān)〔3〕。磷酸肌酸是心肌化學能量儲備的形式,在心肌收縮的能量代謝中發(fā)揮著重要作用,當磷酸肌酸水平不足時,心肌的收縮和心功能的恢復也將受到損害〔4〕。本研究擬觀察脈壓對磷酸肌酸鈉治療效果及其對患者心功能、炎性因子、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的影響。
1.1 臨床資料 2009年1月至2013年4月我院老年原發(fā)性高血壓合并心力衰竭患者168例,男96例,女72例,年齡60~82〔平均(61.24±11.56)〕歲。高血壓的診斷標準均嚴格依據(jù)《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》〔5〕執(zhí)行,且均接受詳細的病史資料采集、體格檢查、心電圖和實驗室、影像學診斷,排除繼發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退、嚴重貧血、惡性腫瘤、肝腎功能不全、感染性疾病等其他疾病,所有患者血漿Hcy值均>10 μmol/L。以美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準〔6〕為依據(jù),所有患者心功能達到Ⅱ~Ⅲ級,清醒靜息狀態(tài)心率>55次/min,若患者心功能為Ⅳ級,則需要在心力衰竭充分治療后,病情穩(wěn)定且心功能恢復至Ⅱ~Ⅲ級時才入選研究?;颊呔卺t(yī)師指導下長期規(guī)律服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)、β受體阻滯劑或利尿劑等降壓藥,血壓維持于正常范圍(<140/90 mmHg),對血壓不穩(wěn)定、用藥不規(guī)律者、存在二度或三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心源性休克、正在使用且不能停用抗心律失常等藥物的患者亦不納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者或家屬均知情同意。
1.2 研究分組 見表1。按照脈壓水平高低分為4組:①脈壓≤48 mmHg,A組;②脈壓49~58 mmHg,B組;③脈壓59~68 mmHg,
表1 4組一般臨床資料比較
與A組比較:1)P<0.05
C組;④脈壓>69 mmHg,D組;脈壓的計算公式為:脈壓=SBP-DBP。4組受試對象的性別、高血壓病程、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等一般臨床資料。
1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)的降壓和抗心力衰竭治療,包括服用ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等降壓藥和地高辛等洋地黃類藥物,療程2 w。在血流動力學穩(wěn)定后,開始加用1 g磷酸肌酸鈉 (由長春英聯(lián)生物技術(shù)有限公司提供,規(guī)格1 g/支,國藥準字H20041715),溶于100 ml 0.9氯化鈉注射液,靜脈滴注,1次/d。同時依據(jù)患者心功能的改變、臨床表現(xiàn)和耐受情況調(diào)整用藥量并密切觀察治療過程中患者心率(HR)、心律、血壓、心功能變化及不良反應發(fā)生情況。
1.4 心功能相關(guān)指標檢測 利用彩色多普勒超聲儀予以患者常規(guī)超聲心電圖檢查,測量左房內(nèi)徑(LAd)、舒張期室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室后壁厚度(PWT)的改變,并按照Devereux公式計算左心室心肌重量(LVM)及左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)。LVM(g)=0.8×1.04×〔(LVDd + IVST + PWT)3-LVDd3〕+0.6;LVMI=LVM/體表面積;體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。同時,在患者靜息狀態(tài)下行常規(guī)多門電路平衡法心室顯像,獲取心功能參數(shù)左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室高峰充盈率(LVPFR)的變化。
1.5 炎性因子、hs-CRP和NSE含量檢測 所有患者均于清晨抽取空腹靜脈血5 ml,利用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細胞介素(IL)-1,6、腫瘤壞死因子(TNF)-α的水平,采用膠乳免疫增強比濁法測定hs-CRP的含量;化學發(fā)光法檢測NSE的變化。
1.6 統(tǒng)計學分析 利用SPSS18.0軟件進行ANOVA分析、LSD-t檢驗、配對t檢驗及χ2檢驗。
2.1 治療前后各組臨床特征比較 治療前各組的HR和SBP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但與A組相比,B、C和D組的DBP均顯著降低,脈壓均顯著增高,而且C、D組的心功能指標LVEF和LVPFR也明顯低于A組(P<0.05);治療結(jié)束后,各組SBP、DBP、脈壓、LVEF和LVPFR均出現(xiàn)不同程度改善,但D組的治療前后差值ΔDBP、Δ脈壓、ΔLVEF和ΔLVPFR更為明顯(P<0.05),提示高脈壓患者對于磷酸肌酸鈉的治療上述指標的改變更為顯著。見表2。
2.2 治療前后各組心功能相關(guān)指標比較 治療前各組LAd、IVST、LVDd、PWT、LVM和LVMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但治療后,上述指標均得以顯著改善,提示磷酸肌酸鈉治療取得一定的效果。值得注意的是,D組的ΔLAd、ΔLAd、ΔIVST、ΔLVDd、ΔPWT、ΔLVM和ΔLVMI明顯高于A組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
2.3 治療前后各組炎性因子、hs-CRP和NSE含量比較 治療前各組IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP和NSE含量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,D組患者上述指標明顯低于A組,而且ΔIL-1、ΔIL-6、ΔTNF-α、Δhs-CRP和ΔNSE也更為顯著(P<0.05)。見表4。
表2 各組治療前后臨床特征比較
與A組比較:1)P<0.05;與治療前比較:2)P<0.05;下表同
表3 治療前后各組心功能相關(guān)指標比較
表4 治療前后各組炎性因子、hs-CRP和NSE含量比較
2.4 各組不良反應發(fā)生情況 在磷酸肌酸鈉治療過程中,治療前后各組的血糖、血脂、肝腎功能化驗指標均無顯著變化(P>0.05)。其中,A組有1例出現(xiàn)心臟傳導阻滯、3例乏力、2例咳嗽、1例皮膚瘙癢和1例消化道癥狀,不良反應發(fā)生率為17.39%(8/46);B組僅5例乏力和2例咳嗽,不良反應發(fā)生率13.73(7/51);C組2例乏力和4例咳嗽,不良反應發(fā)生率18.75%(6/32);D組1例心臟傳導阻滯、1例乏力、3例咳嗽、1例皮膚瘙癢和1例消化道癥狀,不良反應發(fā)生率17.95%(7/39)。4組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.597,P=0.710)。
研究發(fā)現(xiàn),脈壓的增高常伴有多種類型的惡性心血管事件,在心功能從正常到異常的整個過程中均普遍存在〔7〕。心力衰竭、冠心病和原發(fā)性高血壓等疾病的大規(guī)模臨床試驗都證實,不論是血壓正常者還是高血壓患者,脈壓的升高都是反映大動脈粥樣硬化的一項指標,且主要表現(xiàn)為SBP的升高和DBP的明顯降低,而且脈壓的升高與心血管疾病事件的相關(guān)性更為密切〔8,9〕。因此,脈壓的增加也被認為是預測心血管疾病的獨立高危因素,并具有較高的靈敏性、特異性和可靠性。心力衰竭是心血管疾病嚴重的并發(fā)癥之一,尤其是高血壓合并心衰是臨床上較為常見的心血管事件之一〔10〕。本研究提示高脈壓患者對于磷酸肌酸鈉的治療可能更為敏感。這一現(xiàn)象同樣在心臟形態(tài)和LVM等指標上充分得以反映,本研究不良反應試驗結(jié)果提示磷酸肌酸鈉在對高脈壓H型高血壓合并心衰患者療效更佳,值得臨床實踐中考慮針對高脈壓患者采取相應的治療策略。
炎性因子和hs-CRP一直以來都被認為是誘發(fā)心血管動脈硬化或粥樣化改變的重要因子,也是臨床上采取針對性治療策略和預測心血管疾病事件的主要靶點和標志物。其中,hs-CRP是臨床中較為常用的一種非特異性炎性標志物,高水平的hs-CRP可加劇血管內(nèi)皮功能的紊亂,促進血管的粥樣化病理改變,誘發(fā)外周血管阻力的升高,進而產(chǎn)生高血壓或冠心病〔11〕;IL-1和IL-6則分別由巨噬細胞和活化的T淋巴細胞合成,具有直接破壞血管壁的完整性,促進血管平滑肌細胞異常增殖的作用,能夠誘發(fā)血管腔狹窄和血管阻力的升高;其水平的升高對血壓有著明顯的促進作用〔12,13〕。TNF-α是迄今為止發(fā)現(xiàn)的活性較強的炎性因子之一,其作用機制與IL類似,亦主要通過對血管內(nèi)皮功能的損害進而誘發(fā)產(chǎn)生心血管事件〔14〕。盡管血清NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶,但是近年來的研究〔15〕也普遍發(fā)現(xiàn)它在心腦血管疾病中的重要指示和預測作用。本研究結(jié)果顯示,這些炎性相關(guān)因子和NSE含量治療前在各組中的比較均無明顯差別,但是測定值卻顯著高于正常值,提示在高血壓合并心力衰竭患者中這些細胞因子的活化是誘發(fā)其產(chǎn)生的病因機制之一。重要的是,治療后,高脈壓組患者這些因子的差值改變更明顯,提示脈壓與炎性因子和NSE水平的高低有潛在的關(guān)聯(lián)性。筆者認為,其原因可能是脈壓的增大促使動脈血管的牽拉增加,進而促使了彈力纖維的退變或斷裂,加劇了血管內(nèi)皮功能的損傷。
綜上所述,測定血清中炎性因子、hs-CRP和NSE水平對于反映老年H型高血壓合并心力衰竭患者疾病嚴重程度具有一定的指導意義,而且這些指標與脈壓的變化亦存在關(guān)聯(lián)性,但其具體的機制仍有待進一步研究。更為重要的是,應用磷酸肌酸鈉治療老年H型高血壓合并心力衰竭患者在降低血壓水平的同時,還能夠有效縮小高脈壓,進而減輕患者臨床癥狀,而且脈壓越高的患者對磷酸肌酸鈉的治療越敏感。
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〔2015-02-23修回〕
(編輯 馮 超/曹夢園)
符黃德(1982-),男,在讀博士,主治醫(yī)師,主要從事神經(jīng)外科、高血壓腦出血和顱腦創(chuàng)傷研究。
黃海源(1980-),女,在讀碩士,主治醫(yī)師,主要從事心血管內(nèi)科、高血壓和冠心病研究。
R541.4
A
1005-9202(2016)21-5299-04;
10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.037
1 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科