劉 全，游曉波，蔡 震，唐貺昀，張 寒

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 整形外科(成都 610041)

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·論 著·

耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損的臨床療效觀察

劉 全，游曉波△，蔡 震，唐貺昀，張 寒

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院 整形外科(成都 610041)

目的 探討耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼缺損的方法和效果。方法 選取2012年1月至2016年1月四川省人民醫(yī)院整形外科鼻翼缺損患者32例，采取耳廓復(fù)合組織瓣，將其插入鼻翼缺損區(qū)，皮膚和軟骨呈階梯狀分層縫合，良好固定，耳廓供區(qū)直接縫合。結(jié)果 所有病例均一期愈合修復(fù)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。 耳廓復(fù)合組織色澤與鼻部組織基本近似，鼻翼外形弧度滿意，無(wú)鼻翼塌陷、繼發(fā)耳廓供區(qū)畸形等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用自體耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼缺損，是一種具有良好治療效果的便捷修復(fù)方式。

鼻翼缺損；耳廓復(fù)合組織；階梯狀；修復(fù)

外鼻位于面中部，是凸出于面中部的，兼具美學(xué)與功能的重要器官，由于其特殊位置，鼻部的任何缺損都會(huì)顯得明顯，從而給患者身心帶來(lái)負(fù)面影響[1]。臨床上，導(dǎo)致鼻翼缺損出現(xiàn)的原因包括外傷、手術(shù)、動(dòng)物咬傷等[2]，修復(fù)其缺損的方式多種多樣[3]，而耳廓復(fù)合組織瓣在臨床的應(yīng)用具有悠久歷史[4]。四川省人民醫(yī)院整形外科自2012年1月至2016年1月收治的鼻翼缺損患者，有32例采用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼缺損，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2016年1月我科采用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼缺損的患者共32例，其中，動(dòng)物咬傷3例、人咬傷2例、 燒傷4例、 車禍傷5例、 面部腫瘤切除18例；男26例，女6例；年齡26～58(39.1±3.2)歲；平均缺損面積(8.3±5.1) mm2。所有患者均采用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)，術(shù)后采用門(mén)診和電話隨訪兩種方式，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。

1.2 治療方法

1) 常規(guī)消毒鋪巾，用含1∶20萬(wàn)腎上腺素稀釋的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。耳廓復(fù)合組織切取區(qū)域直接使用不含腎上腺素，稀釋成0.75%的利多卡因局麻。2) 沿缺損邊緣一定距離弧形切開(kāi)，向缺損邊緣剝離翻轉(zhuǎn)，盡可能形成襯里增加接觸面積。如果鼻翼缺損處瘢痕明顯，則切除瘢痕組織，形成新的創(chuàng)面或者創(chuàng)緣。創(chuàng)面盡量減少電刀使用。3)術(shù)中美蘭畫(huà)線標(biāo)記，測(cè)量計(jì)算翻轉(zhuǎn)襯里后缺損面積，同時(shí)注意觀察缺損部位相對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)鼻翼邊緣形態(tài)特點(diǎn)，在同側(cè)耳輪上半部形態(tài)最接近的位置畫(huà)線標(biāo)記，計(jì)算缺損面積擴(kuò)大約10%。楔形切取全層耳廓復(fù)合組織瓣時(shí)，注意瓣尖一般不超過(guò)對(duì)耳輪上腳，復(fù)合組織瓣前后保留的皮膚面積會(huì)有所不一樣，后面皮膚保留的面積對(duì)應(yīng)翻轉(zhuǎn)襯里后鼻翼缺損的面積，而復(fù)合組織瓣前面的皮膚面積大小則對(duì)應(yīng)翻轉(zhuǎn)襯里后，襯里邊緣到正常鼻翼邊緣距離的大小所得面積；復(fù)合組織瓣中間軟骨部分切取時(shí)應(yīng)該還要稍大于里耳廓復(fù)合組織瓣后側(cè)的皮膚，從而形成由后面稍大面積的皮膚、中間更大面積的耳廓軟骨和前面更小面積皮膚3層組織所構(gòu)成的階梯狀的復(fù)合組織瓣。耳部供瓣區(qū)直接用6-0可吸收線間斷縫合軟骨，7-0滑線縫合前后皮膚，注意避免縫合后耳廓皮膚前后成直線型。4) 將取下的耳廓復(fù)合組織瓣移植于翻轉(zhuǎn)好襯里的受區(qū)鼻翼創(chuàng)面時(shí)，在缺損區(qū)域周圍，正常鼻翼皮膚與殘存的鼻翼軟骨表面間稍做銳性分離，形成一能夠插入耳廓組織瓣軟骨部分的腔隙，將復(fù)合組織瓣軟骨部分用6-0可吸收縫線，縫合固定到分離出來(lái)的腔隙，以增加接觸面積。耳廓皮膚部分與缺損部縫合時(shí)，7-0滑線縫合皮膚，先縫合鼻腔側(cè)，再縫合鼻翼皮膚外層，鼻腔內(nèi)填塞包裹油紗條的吸痰管固定1 周，以使移植的耳廓復(fù)合組織支撐松緊適度為原則，鼻翼外層涂抹金霉素眼膏后外敷油紗，包扎固定，壓力適中，避免過(guò)緊過(guò)松。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)給予口服抗生素治療，冰敷3 d，冰敷可以用手套裝水冷藏使用，避免室溫過(guò)高以及過(guò)低，冬天出門(mén)需要防止長(zhǎng)時(shí)間受凍，尤其術(shù)后3 d以上的時(shí)間段。術(shù)后第2天一定要打開(kāi)外層敷料，觀察傷口局部情況，清理血液痂殼，局部涂抹金霉素眼膏，油紗覆蓋，鼻腔填塞物最好保留不動(dòng)，直至術(shù)后5～7 d去除，能夠有效減少因鼻腔支撐物移動(dòng)而導(dǎo)致的移植物存活率降低。鼻腔支撐物放置3個(gè)月，可以減少瘢痕攣縮導(dǎo)致的鼻翼變形。

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后1周拆線，耳廓復(fù)合組織全部成活。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，耳廓復(fù)合組織色澤與鼻部組織基本相似，鼻翼的外形弧度滿意，無(wú)鼻翼塌陷以及耳廓供區(qū)畸形。典型病例：患者，女，48歲，因外傷致左側(cè)鼻翼中外部缺損8個(gè)月，局麻下行耳廓復(fù)合組織瓣游離移植，軟骨部分適當(dāng)擴(kuò)大，插入鼻翼創(chuàng)緣，術(shù)后形態(tài)滿意，無(wú)鼻翼塌陷以及耳廓供區(qū)畸形(圖1)。

圖1 耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)左側(cè)鼻翼缺損

注：A、B:術(shù)前正位、基底位；C、D:術(shù)后即刻正位、基底位；E、F：術(shù)后45 d

3 討論

鼻翼是由皮膚、 皮下纖維組織、 鼻翼軟骨和鼻前庭皮膚所構(gòu)成的“三明治”樣結(jié)構(gòu)，而耳廓的組織結(jié)構(gòu)也同樣由皮膚-軟骨-皮膚組成“三明治”樣結(jié)構(gòu)，耳廓中、上部的耳輪邊緣以及與鼻翼邊緣在形態(tài)、厚度等方面所具有高度一致的相似性，從而成為小面積鼻翼缺損修復(fù)的最佳供區(qū)，在臨床上被廣泛使用。對(duì)于鼻翼缺損的修復(fù)，要求組織結(jié)構(gòu)、形態(tài)、色澤都盡可能達(dá)到協(xié)調(diào)一致。在鼻翼缺損修復(fù)、再造中，按照Burget等[5]提出的亞單位修復(fù)原則，是手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)臨床常遵循的準(zhǔn)則，這樣修復(fù)后可以使術(shù)后瘢痕隱蔽， 獲得更佳的修復(fù)效果。

耳廓皮下組織薄，毛細(xì)血管豐富，移植后較易成活，關(guān)于其成活機(jī)制目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是：游離移植的耳廓復(fù)合組織瓣在新的血管生長(zhǎng)供應(yīng)血供之前，主要靠吸收來(lái)自于受區(qū)創(chuàng)面的組織液供應(yīng)其營(yíng)養(yǎng)。因此，如果手術(shù)中能夠增加移植物與受區(qū)的接觸面積，就能夠大大增加移植物的成活率，這也是在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，要盡可能利用鼻翼殘存瘢痕組織翻轉(zhuǎn)制作襯里的原因。

雖然鼻翼缺損的修復(fù)方法眾多，但是耳廓復(fù)合組織瓣因其解剖結(jié)構(gòu)與鼻翼相似，在鼻翼緣弧度、鼻孔對(duì)稱性等方面仍然具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。當(dāng)移植的耳廓復(fù)合組織瓣距離受區(qū)的距離超過(guò)0.5 cm時(shí)，則存在發(fā)生血運(yùn)障礙，出現(xiàn)壞死的可能。有研究[6]表明，耳廓復(fù)合組織瓣<1 cm時(shí)，能夠很好存活，但是當(dāng)缺損面積接近1.5 cm時(shí)，其存活率下降至65%，超過(guò)1.5 cm時(shí)，存活率進(jìn)一步下降至50%。 Ratner等[7]也認(rèn)為，復(fù)合組織移植物寬度超過(guò)1.5 cm時(shí)，其因缺血而發(fā)生壞死的幾率增加。因此臨床上也遵循該原則，對(duì)于缺損<1.5 cm 者，才考慮使用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植，而如果鼻翼缺損的直徑超過(guò)1.5 cm時(shí)，則耳廓復(fù)合組織瓣并非是最佳選擇。

手術(shù)細(xì)節(jié)方面尤其需要注意：1)設(shè)計(jì)切取范圍時(shí)，選擇耳廓上的位置至關(guān)重要，需要根據(jù)具體缺損形態(tài)和面積來(lái)最終決定選取部位，切取的組織瓣應(yīng)大于缺損面積的10%，以預(yù)防術(shù)后瘢痕收縮導(dǎo)致鼻孔、鼻翼狹窄。修復(fù)供區(qū)耳廓時(shí)，盡量避免跨越耳廓前后的直線型瘢痕，以防耳廓術(shù)后變形；2)術(shù)中通過(guò)翻轉(zhuǎn)襯里的方式，可以增加移植物與受區(qū)的接觸面積，從而增加移植物的成活率，翻襯里時(shí)，要注意形成襯里的局部皮瓣血供，襯里如果壞死，同樣會(huì)影響手術(shù)效果；3)作為供區(qū)的耳廓，局部勿使用腎上腺素，可以減少對(duì)皮膚-軟骨膜的不必要干擾[8]。同時(shí)，術(shù)中盡量少使用電凝止血，除非有明確活動(dòng)性出血；4)切取耳廓復(fù)合組織瓣時(shí)，要做成由后面稍大面積的皮膚、中間更大面積的耳廓軟骨和前面更小面積皮膚3層組織所構(gòu)成的階梯狀的復(fù)合組織瓣，這樣能有效避免從內(nèi)到外3層組織在同一平面可能導(dǎo)致的線性瘢痕攣縮；5)翻轉(zhuǎn)好襯里后的受區(qū)缺損周圍，最好在正常鼻翼皮膚與殘存的鼻翼軟骨表面間稍做銳性分離，形成一能夠插入耳廓組織瓣軟骨部分的腔隙，將復(fù)合組織瓣的軟骨部分用6-0可吸收縫線與殘余鼻翼軟骨部分重疊縫合，能更好地避免手術(shù)后鼻翼塌陷；7)術(shù)后鼻腔用油紗填塞支撐，鼻翼表面適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后7 d拆線，使用鼻腔支撐物3～6個(gè)月，防止重建的鼻翼因瘢痕攣縮塌陷；8)術(shù)后前3 d用手套裝水冷藏后，以手套手指直接冰敷移植過(guò)來(lái)的耳廓復(fù)合組織移植物，能有效降低組織代謝，減輕缺血期損傷。但是，冬季手術(shù)時(shí)，則需注意局部保暖，減輕因寒冷刺激導(dǎo)致血管收縮對(duì)移植物存活的影響。有條件還可通過(guò)輔助高壓氧療提高成活率，1次/d， 連續(xù)1周；9)術(shù)后可給予口服抗生素，注意預(yù)防感冒，防止因鼻腔分泌物污染導(dǎo)致移植物感染壞死。

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The Clinical Effects of Auricle Compound Tissue Flaps in Repairing Nasal Alar Defects

Liu Quan, You Xiaobo△, Cai Zheng, Tang kuangyun, Zhang han.

Department of Plastic Surgery, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People′s Hospital, Chengdu 610072, China.

Objective To evaluate the clinical effects of auricular composite tissue flaps in repairing nasal alar defects. Methods 32 patients with nasal alar defects treated in Sichuan Provincial People′s Hospital from January of 2012 to January of 2016 were selected, and the auricular composite tissue flaps were used to repair the nasal alar defects. The skin and cartilage were stratified and sutured with good fixation and the donor sites were sutured directly. Results All the patients were healed by first intention and followed up from 6 to 12 months with an average of 8 months. The color of the auricular composite tissues was similar to that of the nasal tissues. The appearance of the nasal alar was good and there were no complications such as alar collapse, secondary deformity of the donor sites, etc. Conclusion The transplantation of autologous auricular composite tissue flaps is a convenient method to repair nasal alar defects with good clinical effects.

Nasal alar defect; Auricular composite tissue; Ladder-shape; Repairing

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20150816.1125.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.014

R765.9

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△通信作者：游曉波，E-mail: yxbprs@163.com