周冬梅　臧麗　于娟　畢傳昊★

質(zhì)量管理在提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率中的應(yīng)用

周冬梅臧麗于娟畢傳昊★

目的 探討質(zhì)量管理在提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率中的應(yīng)用效果。方法 選擇2014年7～8月份質(zhì)量管理前行腸鏡檢查患者60例作為對照組，2014年10～11月份質(zhì)量管理后行腸鏡檢查患者60例作為觀察組，比較兩組患者在實施質(zhì)量管理小組前后，腸道準(zhǔn)備合格率、患者對護(hù)理工作滿意度及醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備的滿意度。結(jié)果 質(zhì)量管理后，觀察組患者腸道準(zhǔn)備合格率為87%，較活動前對照組52%的合格率提高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組患者對護(hù)理工作滿意度為97.2%，明顯高于對照組的73.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。質(zhì)量管理后醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備滿意度與腸道準(zhǔn)備合格率同步提高?；顒忧盀?2%，活動后為87%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 質(zhì)量管理的實施可顯著提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率，提高護(hù)理工作質(zhì)量，提高患者對護(hù)理工作滿意度，提高醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)護(hù)之間的和諧發(fā)展。

腸道準(zhǔn)備 合格率 質(zhì)量管理

腸鏡檢查是診斷和干預(yù)治療腸道疾病最常用、有效的檢查方法之一，是調(diào)查評價腸道黏膜的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。良好的腸道準(zhǔn)備是提高腸鏡檢查質(zhì)量的前提，腸道的清潔程度對于腸鏡檢查效果起決定性作用。清潔的腸道為順利插鏡、觀察腸道黏膜病變、準(zhǔn)確取得活組織標(biāo)本、經(jīng)腸鏡切除息肉等診療活動順利進(jìn)行提供了基本的條件，并且術(shù)后局部感染機(jī)會低［2］。質(zhì)量管理小組是由相同相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊，通過全體合作集思廣益，按照一定的活動程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計工具及管理手法，解決工作現(xiàn)場管理文化等方面所發(fā)生的問題及課題［3］，并使每一位成員得到參與感、成就感及滿足感［4］。本院于2014年6月組建質(zhì)量管理小組，以“提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率”為主題開展質(zhì)量管理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2014年7～11月份本院收治的腸鏡檢查行腸道準(zhǔn)備的患者120例為觀察對象，其中男79例，女41例；年齡23～73歲；文化程度：文盲10例，小學(xué)16例，中專27例，大專及以上67例。將2014年7～8月份質(zhì)量管理實施前60例患者作為對照組，2014年10～11月份質(zhì)量管理實施后60例患者作為觀察組，兩組患者年齡、性別文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲。（2）遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備。（3）意識清醒，能配合腸道準(zhǔn)備。（4）患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸梗阻患者。（2）嚴(yán)重心肺功能障礙患者。（3）精神障礙患者。（4）妊娠患者。

1.2方法 （1）質(zhì)量管理培訓(xùn)：2014年上半年本院先后3次邀請全國著名QCC管理專家來院授課，然后護(hù)理部對全院護(hù)士長集中進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)包括質(zhì)量管理的十大步驟、七大手法、PPT制作等方面內(nèi)容。（2）成立質(zhì)量管理小組：共8名成員，其中主治醫(yī)生1名，N3級護(hù)士3名，N2級護(hù)士2名，N1級護(hù)士2名；博士1名，本科5名，本科在讀1名，大專1名。推選組長1名，輔導(dǎo)員1名（由大內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任）。（3）選定主題：運用評價法從上級政策、問題的可行性、迫切性、組能力4個方面進(jìn)行打分，總分最高者定為本期質(zhì)量管理小組主題，其中“提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率”得分最高，最終選定主題為：“提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率”。（4）計劃擬定：預(yù)計質(zhì)量管理小組各步驟所需時間，確定活動計劃并繪制甘特圖表，由圈長控制活動進(jìn)度。（5）現(xiàn)狀把握：收集2014年7～8月份60例患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的流程：醫(yī)生下達(dá)腸道準(zhǔn)備醫(yī)囑：檢查前3～4h 20%甘露醇250ml口服或硫酸鎂25～30g沖服→護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和檢查預(yù)約時間，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食準(zhǔn)備及服用腸道準(zhǔn)備藥物→告知患者排出大便為無渣水樣即可去內(nèi)鏡中心行腸鏡檢查。60例患者中，腸道準(zhǔn)備合格者共31例，不合格者共29例，其中口服甘露醇不合格者15例，沖服硫酸鎂不合格14例，總合格率為52%。腸道合格判斷標(biāo)準(zhǔn)參考波士頓腸道評分標(biāo)準(zhǔn)［5］。內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.74，一致性檢驗Kappa系數(shù)為0.77。最高分9分，最低分0分，總評分8～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準(zhǔn)備不佳。由內(nèi)鏡中心行腸鏡檢查的醫(yī)生進(jìn)行評定。對于醫(yī)生評定的腸道準(zhǔn)備不合格患者，利用回歸分析法來鑒定與腸道準(zhǔn)備不合格的相關(guān)因素，分析的因素包括：患者年齡、性別、心理狀況、便秘史、腸道準(zhǔn)備史、本次腸鏡檢查預(yù)約時間、飲食準(zhǔn)備情況、腸道準(zhǔn)備開始時間、服藥流程的依從性（服藥量、液體攝入量、活動情況）、兩種藥物清腸效果及患者不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。根據(jù)80/20法則，得出最主要的腸道準(zhǔn)備不合格原因為不合格的飲食準(zhǔn)備及不正確的服藥開始時間及流程，故此三項原因即為本次質(zhì)量管理小組改善的重點。（6）目標(biāo)設(shè)定：通過質(zhì)量管理方法的目標(biāo)值設(shè)定公式計算本次活動的目標(biāo)值［5］。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）本次活動主題的組能力由組員打分為60%，現(xiàn)況值即腸道準(zhǔn)備不合格率：100%-52%=48%。根據(jù)公式得48%-（48%×60%×79.32%）=25%。所以本次質(zhì)量管理小組目標(biāo)是使腸道準(zhǔn)備不合格率降至25%，合格率達(dá)75%。（7）原因分析：①護(hù)士因素：對腸道準(zhǔn)備不重視，措施落實不到位；專業(yè)知識缺乏，對患者健康宣教不夠；工作量大，病情觀察不夠仔細(xì)，未關(guān)注患者服藥后的反應(yīng)；腸道準(zhǔn)備效果依賴患者及家屬判斷。②患者因素：缺乏腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識；知識水平有限，理解接受能力差；對腸道準(zhǔn)備不重視，認(rèn)識不足，依從性差。③管理因素：對年輕護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位；對患者腸道準(zhǔn)備的流程缺乏書面指導(dǎo)材料及直觀的視頻宣教內(nèi)容；未實行彈性排班，中午時間段護(hù)理人力資源薄弱；對腸道準(zhǔn)備患者在中午時間段未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；科內(nèi)三級質(zhì)量控制未認(rèn)真落實。（8）對策擬定與實施：全體組員根據(jù)5W1H原則［5］，即Why（為什么制訂這個措施），What（達(dá)到什么目標(biāo)），Where（在何處執(zhí)行），Who（由誰負(fù)責(zé)完成），When（什么時間完成），How（怎樣完成），詳細(xì)擬定對策，就可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評價打分。根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報至護(hù)理部審定后實施。

1.3評價方法 （1）建立質(zhì)量管理小組后，根據(jù)10～11月份60例腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備情況，統(tǒng)計腸道準(zhǔn)備合格例數(shù)，并與質(zhì)量管理前進(jìn)行比較。（2）比較質(zhì)量管理前后兩組患者對護(hù)理工作滿意度，參照本院“住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”，自行設(shè)計“腸道準(zhǔn)備患者滿意度調(diào)查表”，采用問卷形式進(jìn)行調(diào)查。邀請1名消化內(nèi)科醫(yī)療專家和4名臨床護(hù)理專家組成專家咨詢組，對調(diào)查表的內(nèi)容效度進(jìn)行評測，CVI 0.893，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s a系數(shù)為0.791。調(diào)查表采用Likert5級評分法：“很滿意”為5分，“滿意”為4分，“一般”為3分，“不滿意”為2分，“很不滿意”為1分。滿意度=（很滿意+滿意）/（很滿意+滿意+一般+不滿意+很不滿意）×100%。觀察組與對照組各發(fā)放問卷60份，各回收60份，回收的120份問卷均為無空項的有效問卷。（3）比較質(zhì)量管理小組前后醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備滿意度。腸道檢查結(jié)束后，向檢查醫(yī)生發(fā)放調(diào)查表。評價標(biāo)準(zhǔn)：滿意：腸道清潔，腸腔內(nèi)無糞渣，無糞水潴留，腸液清亮，操作順利并觀察良好；基本滿意：腸腔內(nèi)有污濁糞水，操作比較順利，觀察基本清晰；不滿意：腸腔內(nèi)有糞便殘渣或糞塊，操作不順利，甚至因為腸道準(zhǔn)備不充分而被迫終止檢查。滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。實施質(zhì)量管理前后共發(fā)放120份問卷，回收120份，均為有效問卷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

質(zhì)量管理小組后60例患者，有8例腸道準(zhǔn)備不合格，合格率為87%。較活動前的52%顯著提高，并且超過了75%的目標(biāo)值。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。實施質(zhì)量管理后，患者對護(hù)理工作滿意度優(yōu)于質(zhì)量管理實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。質(zhì)量管理前后醫(yī)生對患者腸道準(zhǔn)備滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（P＜0.01）。見表1、2。

表1　兩組患者對護(hù)理工作的滿意度比較（n）

表2　質(zhì)量管理前后醫(yī)生對患者腸道清潔滿意度比較（n）

3　討論

3.1質(zhì)量管理推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的進(jìn)展 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是堅持以患者為中心，以提高患者的滿意度為目標(biāo)，護(hù)理的滿意度是體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。如今提高護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作目標(biāo)的一項重要內(nèi)容，護(hù)理質(zhì)量的提升既需要科學(xué)的管理理念，又需要將理念轉(zhuǎn)化為有效的管理工具。國內(nèi)報道認(rèn)為質(zhì)量管理是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段［6］。本資料結(jié)果表明，將質(zhì)量管理應(yīng)用于提高患者腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率中，獲得了滿意效果。高標(biāo)準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備是順利完成腸鏡檢查的關(guān)鍵。腸道清潔度不僅直接影響腸鏡的進(jìn)鏡、視野及觀察準(zhǔn)確性，且腸腔中殘留的糞水、糞塊會影響對結(jié)腸黏膜的觀察，易造成漏診、誤診，甚至因腸腔走向不明而導(dǎo)致腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。全體組員仔細(xì)查找腸道準(zhǔn)備不合格的原因，進(jìn)行充分循證，改變既往排班模式，優(yōu)化腸道準(zhǔn)備流程，制訂腸道準(zhǔn)備的書面宣教指導(dǎo)、制作直觀的視頻宣教內(nèi)容，使患者熟悉操作流程。同時進(jìn)一步完善與發(fā)揮科室三級護(hù)理質(zhì)量管理體系，用護(hù)理手段解決問題，使腸道準(zhǔn)備合格率從52%提高至87%。實現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與穩(wěn)步提升。

3.2質(zhì)量管理提升了團(tuán)隊的整體素質(zhì)和凝聚力、提升了組員個體素質(zhì)和綜合能力 質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)讓每個組員自動、自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。在組會上，小組成員采用頭腦風(fēng)暴的方法，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)。實現(xiàn)了各個護(hù)理單元的管理不再單純以護(hù)士長為主，而是通過團(tuán)隊合作來進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在整個活動過程中，全體組員既有分工，又有合作，既是實施者，又是管理者，充分發(fā)揮了主觀能動性，培養(yǎng)了參與管理的意識，提高了每位組員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高了團(tuán)隊的凝聚力和綜合素質(zhì)。同時，也提高了論文撰寫與科研的能力，為科室營造了良好的學(xué)習(xí)與學(xué)術(shù)氛圍。

3.3質(zhì)量管理促進(jìn)了科室的和諧發(fā)展 腸道準(zhǔn)備是患者腸鏡檢查前必不可少的環(huán)節(jié)，運用質(zhì)量管理提高腸道準(zhǔn)備合格率，不僅減輕了患者痛苦、減少患者住院費用，而且培養(yǎng)了護(hù)士的主動服務(wù)意識與團(tuán)隊協(xié)作能力，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，護(hù)士的工作進(jìn)一步得到患者的認(rèn)可，提升了護(hù)理價值。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提升后，縮短了醫(yī)生行腸鏡檢查的時間，減小了操作的難度，提高了腸鏡檢查的準(zhǔn)確率，醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的滿意度明顯提高?？剖腋鞣矫娴年P(guān)系更加融洽、和諧，有利于科室長遠(yuǎn)的發(fā)展。值得臨床推廣。

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Objective To discuss the effect of the quality management in improving patient，s qualified rate of bowel preparation for colonoscopy inspection. Methods From July 2014 to August 2014，60patients without the implementation of quality endoscopic for colonoscopy check were accepted as control group.October 2014 to November，observation group had 60 patients with the implementation of quality endoscopic. The pass rate for intestinal preparation，patients satisfaction of nursing work and doctors satisfaction of bowel preparation were compared. Results The pass rate was 87% for intestinal preparation in observation group，verus 52% qualifi ed rate in control group，the difference was statistically signifi cant（P＜0.01）. nursing job satisfaction in the observation group was 97.2%，signifi cantly higher than the 73.2% in the control group，the difference was statistically signifi cant（P＜0.01）. the doctor satisfaction of intestinal preparation was increased，observation group is 87% verus the control group was 52%. The difference was statistically signifi cant（P＜0.01）. Conclusion The implementation of quality management can signifi cantly improve patients with bowel preparation before colonoscopy examination pass rate，improve the quality of nursing work，increase patients satisfaction of nursing work，improve satisfaction for intestinal preparation，promoting the doctor-patient relationship，medical relations，the harmonious development between nursing and nursing.

Bowel preparation Percent of pass Quality management

223300 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院