藍淑琴　王彥方　俞頌平

眼眶骨折修復(fù)術(shù)后遲發(fā)型外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺一例

藍淑琴王彥方俞頌平

本文報道1例外傷后眼眶多發(fā)骨折，術(shù)后2個月出現(xiàn)外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的患者，診治效果滿意。報道如下。

1　臨床資料

患者男性，54歲，因“摔傷致視物重影1周余”入院。入院眼部體格檢查（見圖1）：右眼視力4.7，左眼視力4.4，左眼瞼創(chuàng)口愈合良好，已拆線，眼瞼無紅腫下垂。左眼球向內(nèi)下方偏位，眼球輕度內(nèi)陷，眼球突出度12～15mm，眼球外轉(zhuǎn)明顯受限，上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)部分受限，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深、清，瞳孔約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，晶體皮質(zhì)輕度混濁，眼底未見明顯異常。右眼角膜透明，前房深、清，瞳孔約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，晶體皮質(zhì)輕度混濁，眼底未見明顯異常。CT檢查（見圖2）提示顱內(nèi)未見明顯異常；左側(cè)篩竇（累及左側(cè)前顱窩底）、左側(cè)上頜竇、左側(cè)眼眶及顴弓（多處）、鼻骨多發(fā)骨折。

圖1　患者第1次術(shù)前外觀

圖2　患者術(shù)前眼眶CT

入院診斷：左側(cè)鼻眶顴篩復(fù)合型骨折，復(fù)視，雙眼老年性白內(nèi)障（初期）。入院后完善術(shù)前準備后于全身麻醉（全麻）下行“經(jīng)皮冠狀切口左眼眶外側(cè)壁、顴弓、顳骨骨折整復(fù)+經(jīng)下瞼睫毛下切口眶下壁、上頜骨骨折整復(fù)+上頜竇異物取出術(shù)+經(jīng)淚阜后徑路眶內(nèi)側(cè)壁骨折整復(fù)+眶底壁骨折修復(fù)+Medpor眼窩充填術(shù)+眼眶重建術(shù)+鈦釘鈦板固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者復(fù)視明顯改善，左眼球無內(nèi)陷（眼球突出度15～17mm）（見圖3）。

術(shù)后2個月患者開始出現(xiàn)右眼腫脹，充血，眼球突出，睜眼困難，眼球活動受限，再次就診，查體（見圖4）：右眼視力4.7，左眼視力4.4，右眼壓30mmHg，左眼壓18mmHg，眼球突出（眼球突出度15～20mm），右眼上瞼下垂，右眼外展運動明顯受限，結(jié)膜可見全周螺絲樣充血，角膜無明顯水腫，前房深、清，瞳孔約3mm，存在對光反射，晶體皮質(zhì)輕度混濁，眼底無異樣。查眼眶CT提示（見圖5）右側(cè)眼上靜脈異常增粗，考慮診斷：右側(cè)遲發(fā)型創(chuàng)傷性海綿竇動靜脈瘺。轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，見右側(cè)頸內(nèi)動脈于海綿竇與多條血管相通，局部見蔓狀血管團，眼上靜脈擴張明顯，確診為右側(cè)遲發(fā)型外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）。予行血管內(nèi)可脫球囊栓塞術(shù)，術(shù)后患者右側(cè)突眼消失，充血、腫脹減退、上瞼下垂明顯改善后痊愈出院。術(shù)后2個月隨訪病情穩(wěn)定，外觀正常（圖6）。

圖3　患者第1次術(shù)后外觀

圖4　患者術(shù)后2個月復(fù)查時外觀

圖5　患者2次術(shù)前CT

圖6　患者血管內(nèi)可脫球囊栓塞術(shù)后2個月

2　討論

人體的海綿竇回流眶內(nèi)眼上下靜脈的血液，左右各一，并由海綿間竇交通聯(lián)系，而頸內(nèi)動脈及其腦膜支交叉穿行。一旦由于外傷的原因?qū)е略摱蔚念i內(nèi)動脈或其分支破裂，引起動靜脈交通，便會增加海綿竇內(nèi)壓力，引起一系列臨床癥狀，導(dǎo)致TCCF。TCCF一般發(fā)生在傷后數(shù)小時至數(shù)月不等，外傷傷及頭顱，尤其是伴有顱底骨折的患者，發(fā)生該病的可能性大，遲發(fā)型的TCCF在早期并不一定出現(xiàn)特異的體征，頸內(nèi)動脈及其分支破裂所致主要眼部臨床表現(xiàn)有搏動性突眼、球結(jié)膜充血、水腫、視力下降、上瞼下垂、眼球運動受限、眼內(nèi)壓增高等［1］。因此臨床上遇到頭顱外傷并伴有以上眼部典型表現(xiàn)的患者，應(yīng)高度懷疑TCCF。該患者有明確的顱底骨折史以及眶骨折修復(fù)史，經(jīng)過左側(cè)眶顴頜骨折整復(fù)+內(nèi)固定及充填材料植入病史，術(shù)后2個月出現(xiàn)對側(cè)眼右眼TCCF的典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合入院后的CT及DSA檢查，診斷并不困難，但該病例引起作者的重視在第一次就診期間，CT檢查的結(jié)果以及診治的重點均在于左眼的骨折修復(fù)，顱底的骨折雖主要在左側(cè)，術(shù)后對側(cè)眼出現(xiàn)TCCF，作者首先考慮是開始的外傷導(dǎo)致的，但并不能完全排除是由手術(shù)造成對側(cè)海綿竇內(nèi)醫(yī)源性創(chuàng)傷引起的。提醒在眼眶骨折修復(fù)尤其是聯(lián)合顱底骨折的判斷及修復(fù)的過程中應(yīng)更加仔細，尤其對于眼科醫(yī)師，對TCCF應(yīng)引起重視和注意，因為常因經(jīng)驗不足而漏診。由于TCCF臨床特征常表現(xiàn)于眼部，因此眼科醫(yī)師常是最先接診患者的，因此需要更加重視此疾病，當懷疑TCCF 時不但要行眼部的相關(guān)檢查，常規(guī)的包括CT檢查，如果CT檢查不能完全確診，那么則應(yīng)選用DSA檢查，DSA檢查是TCCF診斷的金標準［2］，可以明確瘺口的位置及大小，并根據(jù)瘺口不同特征行對因治療［3］。及早的診斷和治療是減少TCCF造成動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)損傷并促進其早期恢復(fù)的關(guān)鍵［4-5］。

［1］IA Chaudhry, SM Elkhamry, W Alrashed, et al. Carotid Cavernous Fistula: Ophthalmological Implications. Middle East Afr J Ophthalmol, 2009, 16(2):57～63.

［2］郎渭蔚, 夏云寶, 施君, 等. DSA三維技術(shù)在治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺中的應(yīng)用. 醫(yī)械臨床, 2013, 24(6):58-59, 64.

［3］宋冬雷, 冷冰, 顧宇翔, 等. 外傷性頸動脈海綿竇瘺的血管內(nèi)治療策略. 中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(3):238-241.

［4］鄭聰穎, 舒航, 唐凱, 等. 外傷性頸動脈海綿竇瘺所致動眼神經(jīng)麻痹患者動眼神經(jīng)功能恢復(fù)時間的影響因素. South Med Univ, 2015, 35(2):244-247.

［5］陳榮華, 宣井崗, 彭亞, 等. 后交通動脈瘤破裂致動眼神經(jīng)麻痹的血管內(nèi)治療. 當代醫(yī)學(xué), 2010, 16(35):666-667.

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