黃 璇 鄭鳴霄 陳 勇

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科，福州 350004

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·臨床報(bào)道·

TST加消痔靈注射術(shù)配合中藥治療女性出口梗阻型便秘60例

黃 璇 鄭鳴霄 陳 勇

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科，福州 350004

出口梗阻型便秘又稱盆底肌功能不良，是導(dǎo)致女性頑固性便秘的臨床常見病。女性出口梗阻型便秘病因復(fù)雜，最常見的病因是直腸前突及直腸黏膜脫垂套疊[1]。2014年3月—2016年3月筆者應(yīng)用選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler，TST)加傳統(tǒng)直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)，術(shù)后配合辨證內(nèi)服中藥治療女性出口梗阻型便秘60例，經(jīng)臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集60例2014年3月—2016年3月在本院肛腸科住院的女性出口梗阻型便秘患者，年齡30～78歲，平均年齡50歲，病程1～30年，平均病程9.15年，排便周期3～7 d，均有婚育史。排糞造影示直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊8例、合并會陰下降15例、合并Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔或混合痔37例。術(shù)前均經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療6個(gè)月以上，療效欠佳。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組制訂的《我國慢性便秘的診治指南(草案)》[2]中“便秘(羅馬Ⅲ)診斷標(biāo)準(zhǔn)”。臨床表現(xiàn)：①直腸排空困難，肛門阻塞感，便次增多，排糞不盡感，肛門墜脹不適，多需借助瀉藥或開塞露輔助排便，部分患者需用手指插入陰道或肛門協(xié)助排便；②直腸指診示，直腸前壁捫及圓形突向陰道的薄弱區(qū)，用力排便時(shí)該凹陷變深，并可見直腸下端黏膜松弛或在腸腔內(nèi)堆積，有皺褶感；③肛門鏡檢查示，直腸下端黏膜在鏡下壅塞，腸腔變小或僅可見縫隙；④排糞造影示，直腸前壁向前突出，鋇劑通過肛管困難，前突形態(tài)多為囊袋狀、鵝頭狀或土丘狀，直腸下端黏膜成漏斗狀或杯口狀影像。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》[3]，辨為脾虛氣陷證。主要癥狀：有便意，但排出困難，糞質(zhì)干結(jié)或不干，臨廁努掙乏力，掙則汗出短氣，少氣懶言，神疲面白，體質(zhì)虛弱，肢倦乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦或弱。

1.3 治療方法

1.3.1 TST術(shù) 患者取截石位，行喉罩全身麻醉，予碘伏消毒肛管及直腸中下段，擴(kuò)肛至四指，采用吻合器及輔件(蘇州貝諾公司生產(chǎn))，導(dǎo)入并固定透明二窗肛管擴(kuò)張器，選擇直腸前壁凹陷松弛的直腸陰道隔薄弱區(qū)中心平面，使二窗正對松弛的直腸前后壁黏膜，將需切除的直腸黏膜位于開環(huán)的窗口內(nèi)，于齒狀線上約3～5 cm處，用2～0可吸收線荷包縫合，在直腸前壁10點(diǎn)至2點(diǎn)以及直腸后壁2點(diǎn)至10點(diǎn)開窗口，突出的直腸黏膜分別做半環(huán)形荷包，縫合均在黏膜下層。置入吻合器頭端于荷包上方，收緊荷包線并打結(jié)于中心桿，從吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫合線，適度牽引，旋緊吻合器，配合陰道指診，確認(rèn)陰道壁完整后瞬間擊發(fā)吻合器，擊發(fā)后保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)約30 s，協(xié)助止血，退出吻合器，將吻合口兩端突出的組織結(jié)扎，防止增生出血。檢查吻合口，如有出血，行跨越吻合口的“8”字縫合。

1.3.2 直腸黏膜下消痔靈注射術(shù) 再次消毒直腸黏膜，在喇叭肛門鏡下，以1：1消痔靈注射液用5號細(xì)長針頭避開吻合口，從上向下，選擇不同平面，注入直腸黏膜下層，每處注射2～3 ml，邊注藥、邊退針，注藥用量10～20 ml。12點(diǎn)位直腸前突最明顯處可加強(qiáng)注射，以增強(qiáng)直腸前壁固定效果。將食指伸入肛內(nèi)輕輕按摩，使藥液均勻吸收。術(shù)畢，以管狀明膠海綿塞肛，留置排氣管，再用無菌紗布包扎，膠布固定。

1.3.3 內(nèi)服中藥 術(shù)后第1天開始內(nèi)服中藥，方用補(bǔ)中益氣湯為基本方加減，組方如下：黃芪20 g，人參15 g，白術(shù)18 g，陳皮10 g，枳殼10 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，火麻仁15 g，大黃3 g(后下)，炙甘草6 g。上述藥物由本院中藥制劑室提供，每日1劑，水煎取汁400 ml，分2次溫服。脾濕重者，加薏苡仁15 g，白扁豆15 g，茵陳9 g，佩蘭9 g。連續(xù)用藥10 d。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療2 d，控制排便24 h。術(shù)后第2天起，囑患者便后坐浴，清潔肛門創(chuàng)口后，將復(fù)方角菜酸酯栓納于肛門直腸內(nèi)，創(chuàng)口填塞紗條，每日1次。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床主癥評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《大腸肛門病學(xué)》[4]制訂的癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)，對手術(shù)前后癥狀進(jìn)行評估。見表1。

表1 出口梗阻型便秘臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

很少為<1次/月；偶爾為<1次/周，≥1次/月；經(jīng)常為<1次/d，≥1次/周。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：排便順暢，無阻塞感，自覺癥狀消失，直腸指診、排糞造影正常；顯效：排便時(shí)有輕微梗阻感，但可排出，自覺癥狀明顯改善，直腸指診及排糞造影顯著改善；好轉(zhuǎn)：排便時(shí)有輕微阻塞感，但可排出，偶爾需要藥物協(xié)助排便，癥狀、體征有所改善；無效：癥狀、體征無改善[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況

治療后，60例患者的排便困難均明顯改善，術(shù)后排便頻率、排便時(shí)間、排便不盡感、肛門墜脹、排便方式等評分均較治療前降低(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后臨床癥狀評分比較 (n=60，分，

與治療前比較△P<0.05

2.2 臨床療效

本組患者治愈32例，顯效15例，好轉(zhuǎn)9例，無效4例，總有效率為93.3%。

3 討論

便秘在臨床上大體可分為慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘兩大類。出口梗阻型便秘是一組導(dǎo)致頑固性便秘的常見疾病，其病理改變主要有直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、會陰下降、骶直分離等。據(jù)國內(nèi)臨床資料[6-7]報(bào)道，直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂致出口梗阻者達(dá)59.6%，而嚴(yán)重特發(fā)性便秘和出口梗阻型便秘幾乎都發(fā)生在育齡婦女。

臨床上，出口梗阻型便秘的治療頗棘手，單純保守治療常難以奏效，需要手術(shù)治療。TST術(shù)是近年來國內(nèi)興起的治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂引起的出口梗阻型便秘的新方法。TST術(shù)是利用吻合器選擇性地切除脫垂、松弛、冗長的直腸黏膜，使肛墊上移，糾正直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂造成梗阻的形態(tài)學(xué)異常，消除或緩解排便時(shí)盆底出口處的梗阻因素。與其他手術(shù)相比，TST術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①與痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)環(huán)形切除直腸黏膜相比，TST術(shù)選擇性切除并保留正常的黏膜組織，有效預(yù)防吻合口狹窄；②TST術(shù)減少了鈦釘?shù)闹踩霐?shù)量，最大限度的維護(hù)肛門精細(xì)的感覺功能，有效降低肛門的墜脹不適感；③與經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR)應(yīng)用雙吻合器相比，減少了直腸陰道瘺、術(shù)后吻合口出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生；④相對于PPH、STARR手術(shù)組件，TST手術(shù)組件中特制的肛門鏡，其上端的圓弧形撐開器起到阻擋糞便、避免污染手術(shù)野的作用，且荷包縫合更簡便，操作更方便；⑤相對于價(jià)格昂貴的雙吻合器的STARR術(shù)和單吻合器的TST術(shù)更有利于臨床上的應(yīng)用與推廣。

近年來，消痔靈在出口梗阻型便秘中的應(yīng)用具有不可比擬的優(yōu)勢[8]。消痔靈液是一種中藥硬化劑，由具有收斂固脫作用的中草藥五倍子、枯礬的提取物輔以幾種化學(xué)藥物組成。本研究在TST術(shù)的基礎(chǔ)上，避開吻合口，于直腸黏膜下層注入消痔靈注射液，通過藥液的收斂作用及無菌性炎癥反應(yīng)，使松弛脫垂的直腸黏膜與肌層之間纖維化粘連固定，加強(qiáng)了直腸前突的修復(fù)，提高了直腸陰道隔的抗張能力。與TST術(shù)有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化了TST術(shù)切除的效果。此外，當(dāng)脫垂直腸黏膜范圍超過單把吻合器釘倉容積，出現(xiàn)切除范圍不足時(shí)，消痔靈注射術(shù)可很好地起到彌補(bǔ)作用。

中醫(yī)認(rèn)為，本病是由于婦女或因分娩，或因年長，中氣不足，氣虛下陷，不能升提固攝，而致直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突，氣虛則推動乏力，大腸傳導(dǎo)失職，故而排便困難；由于患者大便排出困難，便時(shí)努掙，日久加重直腸黏膜脫垂；反之直腸黏膜脫垂堵塞腸腔，進(jìn)一步加重便秘，形成惡性循環(huán)。排便是一個(gè)復(fù)雜而協(xié)調(diào)的運(yùn)動，在身體各部分的共同作用下完成，故單純的手術(shù)往往不能保證遠(yuǎn)期效果，而中醫(yī)藥治療是以整體觀念為原則，“治病必求于本”。根據(jù)該類病證的臨床諸癥，分析其病因病機(jī)，當(dāng)從虛證論治，調(diào)理臟腑功能為根本，增強(qiáng)包括排便能力在內(nèi)的內(nèi)臟功能，從根本上改善患者體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高虛性便秘的遠(yuǎn)期療效。治療當(dāng)以升陽舉陷、益氣潤腸為法，方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用炙黃芪，配以人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣之功；重用白術(shù)反能通便；柴胡、升麻升陽舉陷；陳皮、枳殼疏理氣機(jī)，行氣去滯，補(bǔ)中有行；火麻仁潤燥滑腸；血為氣之母，氣虛時(shí)久，營血必虛，故以當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血；生大黃攻積導(dǎo)滯，瀉下通便。全方標(biāo)本兼治，補(bǔ)氣而無氣滯之嫌，通便而無攻下之虞，故收效良好。

綜上所述，TST術(shù)與消痔靈注射術(shù)均有效地解除或改善了直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂造成排便出口梗阻的狀況，具有手術(shù)操作簡單、疼痛輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢。同時(shí)，通過中醫(yī)辨證論治，配合中藥口服，整體調(diào)理，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，標(biāo)本皆治，近遠(yuǎn)期療效好，值得臨床推廣。

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2016-07-23)