王軍文 肖 文 薛海龍 賈秀麗

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721004

?

老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預(yù)效果觀察

王軍文 肖 文△薛海龍 賈秀麗

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721004

目的 探討老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干預(yù)效果。方法 選擇2012-02-2013-09我院收治的41例確診為老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 41例老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者共檢出病原菌株43株，革蘭陰性菌占72.1%，其中最為常見的病原菌有肺炎克雷伯菌(27.9%)、銅綠假單胞菌(14.0%)、大腸埃希菌(14.0%)等；革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌較為(9.3%)。臨床進(jìn)行抗生素臨床干預(yù)處理后發(fā)現(xiàn)，亞胺培南、萬(wàn)古霉素可使泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌敏感，該菌株對(duì)其他抗菌藥物均耐藥。所有患者經(jīng)臨床治療后，36例患者的感染情況在1周左右得到控制。4例患者因繼發(fā)多器官衰竭而死亡，病死率為9.75%。結(jié)論 肺部感染是老年腦梗死后假性延髓性麻痹最為常見的并發(fā)癥，使用敏感抗菌藥物針對(duì)病原菌進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)遵循針對(duì)感染早期、足量、聯(lián)合的原則。同時(shí)，還需要積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)多頻振動(dòng)排痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。

老年腦梗死；假性延髓性麻痹；肺部感染；病原微生物學(xué)；經(jīng)驗(yàn)用藥

腦梗死后假性延髓性麻痹是高血壓及動(dòng)脈硬化性腦血管病中常見的一種疾病，假性延髓性麻痹是導(dǎo)致肺部感染的高危因素，主要是因雙側(cè)腦血管病反復(fù)發(fā)作會(huì)使雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，繼而使咀嚼肌、舌、軟腭和咽喉發(fā)生中樞性癱瘓，臨床表現(xiàn)為吞咽困難與誤吸[1]。老年患者因機(jī)體免疫力較低，發(fā)生肺部感染的幾率增加；由于誤吸又可導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭以及呼吸困難等[2]，導(dǎo)致病死率隨之增加。本研究選取2012-02-2013-09確診為老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者41例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-02-2013-09入住神經(jīng)內(nèi)科41例老年腦梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者為研究對(duì)象，男22例，女19例；年齡60～77歲，平均(68.2±2.48)歲；BMI(21.39±2.86)kg/m2，體溫(36.78±0.79)℃，RR(16.51±5.05)次/min；原發(fā)疾病腦梗死32例，所有患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分在27～30分。假性延髓性麻痹的診斷以全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中于1995年制定的假性延髓性麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)；肺部感染診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于1999年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南》為依據(jù)。

1．2 治療方法 所有患者均給予多頻振動(dòng)排痰、吞咽功能訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持等措施，同時(shí)將血糖、血壓等危險(xiǎn)因素控制在安全范圍內(nèi)，并保證機(jī)體酸堿和水電解質(zhì)不發(fā)生失衡。若有體溫升高癥狀，除了積極進(jìn)行物理降溫外，應(yīng)予以病原學(xué)檢查以確證是否發(fā)生感染。確診肺部感染后，在病原學(xué)檢查結(jié)果出來(lái)前及時(shí)予以經(jīng)驗(yàn)用藥治療，可按情況使用喹諾酮類藥物聯(lián)合三代或四代頭孢類藥物；合并真菌感染者，則予以氟康唑等抗真菌藥物治療。

1．3 標(biāo)本采集與檢測(cè) 使用一次性無(wú)菌平皿留取患者晨痰，并及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室檢查。標(biāo)本先行涂片，然后鏡下檢查確保合格才能接種。不合格標(biāo)本應(yīng)退回囑臨床重新取樣。痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)對(duì)優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行進(jìn)一步的分純處理。利用梅里埃VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)以大腸埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603以及金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌，采用采用K-B紙片法進(jìn)行。研究期間所有操作均嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 檢出病原菌結(jié)果 細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，占檢出總株數(shù)的72.1%。見表1。

2．2 抗菌藥干預(yù)后病原菌耐藥率 革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南和萬(wàn)古霉素敏感，其耐藥率為0，而對(duì)于其他抗菌藥物，耐藥率均為50.0%～100.0%；革蘭陰性菌中，除亞胺培南、萬(wàn)古霉素外，泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌僅對(duì)其他抗菌藥物均耐藥，其耐藥率為100%。見表2。

表1 假性延髓性麻痹致肺部感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率情況 [n(%)]

3 討論

延髓麻痹即真性延髓性麻痹[4]，是指病變對(duì)延髓或相關(guān)的腦神經(jīng)造成了直接損傷者；假性延髓性麻痹指腦橋或腦橋以上部位病變，導(dǎo)致延腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核對(duì)上部的神經(jīng)支配消失，繼而出現(xiàn)的延髓麻痹[5]?；颊咧詴?huì)出現(xiàn)攝食-吞咽困難、言語(yǔ)困難及發(fā)聲困難等癥狀，是因反復(fù)血管病變導(dǎo)致延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)，或來(lái)自延髓的腦神經(jīng)發(fā)生麻痹造成[6]。假性延髓性麻痹患者由于吞咽反射遲緩造成攝食-吞咽困難，極易產(chǎn)生誤吸或誤咽，患者機(jī)體免疫力低下時(shí)，肺部感染的可能性同時(shí)也會(huì)大大增高[7]。

老年腦梗死假性延髓性麻痹致肺部感染患者存在復(fù)雜基礎(chǔ)疾病，一般病情較危重，因年齡偏高機(jī)體免疫力低，營(yíng)養(yǎng)狀況不理想等臨床特點(diǎn)，給治療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。該病的感染率高，是腦梗死患者死亡的主要原因之一[8]。一旦發(fā)生感染，必須積極針對(duì)病原菌治療，及時(shí)有效的控制病情，否則病死率很高。除了對(duì)患者原發(fā)疾病治療外，還要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行抗菌治療。制定出合理的抗菌治療方案，不僅可改善患者的預(yù)后，還可以讓病原菌耐藥性延遲產(chǎn)生。根據(jù)腦梗死后假性延髓性麻痹繼發(fā)肺部感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)、病程及臨床癥狀，并進(jìn)行綜合分析，在治療方案中，抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)該將大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等主要病原菌覆蓋在內(nèi)[9-10]。以實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀為依據(jù)，若存在真菌感染，應(yīng)同時(shí)給予抗真菌藥物治療。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，所有病原菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星以及頭孢他啶等臨床常用藥物耐藥性極高，而對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星和阿米卡星較敏感。所以，臨床選擇藥物時(shí)，應(yīng)盡量選擇病原菌耐藥率低的藥物，以達(dá)到預(yù)期的治療效果，降低患者病死率。

綜上所述，使用敏感抗菌藥物針對(duì)假性延髓性麻痹繼發(fā)肺部感染患者進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，應(yīng)用藥物應(yīng)遵循針對(duì)感染早期、足量、聯(lián)合的原則。

[1] 韓蓉蓉．腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復(fù)治療[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)，2000，15(2)：105．

[2] 黃光祥．老年腦卒中假性球麻痹致肺部感染臨床診治分析[J]．海峽藥學(xué)，2012，24(6)：129-130．

[3] 朱原，傅立新，李勝，等．腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙針灸治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]．山東中醫(yī)雜志，2012，10(31)：741-745．

[4] 何建明．急性腦卒中后假性延髓性麻痹并發(fā)肺部感染的病原菌檢測(cè)及藥敏分析[J]中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(8)：1-2．

[5] Ingeman A，Anderson G，Hundborg HH，et al．Processes of care and medical complication in patients with stroke[J]．Stroke，2011，42(1)：167-172．

[6] Fields LB．Oral care invention to reduce incidence of ventilator-as sociatied pnuemonia in the nuerologic intensive care unit[J]．Neurosci Nurs，2008，40(5)：291-298．

[7] 陳旭彬，周竹青，陳李芳．腦卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀及影響因素研究[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2013，10(18)：118-120．

[8] 戴曉紅，曹正祥．急性腦卒中患者合并吞咽功能障礙的治療[J]臨床薈萃，201 1，26(8)：709-711．

[9] 胡佩村，陳素英．老年腦卒中患者合并肺部感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4)：380-381；384．

[10] 茅新蕾，韓麗雅，黃向東，等．腦卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(11)：2 199-2 201．

(收稿2015-09-22)

R743.33

B

1673-5110(2016)22-0049-02

△通訊作者：肖文(1969-04-16)，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病；神經(jīng)介入；神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病等