李 冰

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

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標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)急性創(chuàng)傷性大腦半球腫脹患者顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響

李 冰

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)急性創(chuàng)傷性大腦半球腫脹(ACHS)患者顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響。方法 選取122例ACHS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組(A組)和對(duì)照組(B組)各61例。B組予以傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)，A組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。比對(duì)2組患者術(shù)后格拉斯哥預(yù)后(GOS)分級(jí)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄其手術(shù)前后顱內(nèi)壓及改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化。結(jié)果 (1)治療后，2組患者顱內(nèi)壓及改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前顯著降低，其中A組降幅大于B組(P<0.05)；(2)A組術(shù)后病死率為19.7%，顯著低于B組37.7%(P<0.05)；B組術(shù)后GOS優(yōu)良率為26.2%，顯著低于A組的50.8%(P<0.05)；(3)A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，同B組的16.4%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)ACHS患者予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓療法，療效確切，可有效降低其顱內(nèi)壓，于患者神經(jīng)功能恢復(fù)有利，值得臨床推廣。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；腦外傷；急性大腦半球腫脹；顱內(nèi)壓；神經(jīng)功能

急性創(chuàng)傷性大腦半球腫脹(ACHS)是腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的致殘及致死率，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響其預(yù)后恢復(fù)，為家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究證實(shí)，積極有效的外科手術(shù)治療是促進(jìn)ACHS患者病情轉(zhuǎn)歸、降低其顱內(nèi)壓、延長(zhǎng)其生存周期、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[1]，如何選擇最佳術(shù)式以提升臨床治療效果、全面改善患者預(yù)后水平也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。本文探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)腦外傷后急性大腦半球腫脹患者顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-05-2014-09收治的122例ACHS患者為研究對(duì)象，均通過(guò)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《顱腦損傷》[2]及《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[3]中ACHS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組(A組)和對(duì)照組(B組)，A組男37例，女24例；年齡19～70歲，平均(57.4±3.7)歲；致傷原因：交通事故42例，高處墜落14例，暴力擊打5例。B組男36例，女25例；年齡19～73歲，平均(57.5±3.7)歲；致傷原因：交通事故43例，高處墜落13例，暴力擊打5例。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ACHS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)符合相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)證者；(3)臨床資料完整者；(4)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；(5)自愿簽署知情同意書(shū)者。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他腦血管疾病、心血管疾病、心肺功能障礙、凝血功能障礙、肝腎功能不全或惡性腫瘤者；(2)合并精神疾病、聽(tīng)力障礙、語(yǔ)言障礙者；(3)中途死亡、轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式或隨訪期失聯(lián)者；(4)未成年或年齡超過(guò)80歲者；(5)孕期或哺乳期婦女；(6)治療依從性不足者。

1．4 治療方法 B組予以傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)顱內(nèi)血腫及腦挫傷位置選擇開(kāi)骨瓣位置，具體操作步驟參考《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[3]中相關(guān)要求及規(guī)范實(shí)施。A組則采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：(1)切口自耳前l(fā) cm處向上至頂結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)內(nèi)上至中線旁2 cm，至發(fā)際前方停止；(2)開(kāi)顱骨窗范圍前界至額極，下界至平顴弓，后界至乳突前方，骨瓣≥12 cm×15 cm；(3)咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺(tái)；(4)剪開(kāi)硬腦膜至中顱底窩，充分暴露顳葉前中部、底部、外側(cè)裂、顳極等組織；(5)清除腦血腫、壞死組織等，顳肌筋膜修補(bǔ)硬膜。2組患者術(shù)后均予以常規(guī)復(fù)查、降顱壓、抗感染等基礎(chǔ)治療措施。

1．5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1．5．1 GOS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參考《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)(植物生存)：僅有最小反應(yīng)；Ⅲ級(jí)(重度殘疾)：清醒，日常生活需料理；Ⅳ級(jí)(輕度殘疾)：殘疾，可獨(dú)立生活；Ⅴ級(jí)(恢復(fù)良好)：輕度缺陷，可正常生活、工作。優(yōu)良=Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)。

1．5．2 改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：該量表包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等8項(xiàng)內(nèi)容，總分0～45分，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。

1．5．3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者術(shù)后GOS分級(jí)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄其手術(shù)前后顱內(nèi)壓及改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化。

2 結(jié)果

2．1 治療前后顱內(nèi)壓及改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比 治療前，2組患者顱內(nèi)壓及改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組上述指標(biāo)均較治療前顯著降低，其中A組降幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 術(shù)后GOS分級(jí)對(duì)比 A組術(shù)后死亡12例，病死率為19.7%，顯著低于B組的23例(37.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)后GOSⅣ～Ⅴ級(jí)16例，優(yōu)良率為26.2%，顯著低于A組的31例(50.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 治療前后顱內(nèi)壓及改良版納維亞臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

注：與治療前對(duì)比，*P<0.05；與B組對(duì)比，#P<0.05

表2 2組術(shù)后GOS分級(jí)比較 [n(%)]

2．3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，同B組的16.4%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.043，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

臨床將外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷稱為顱腦外傷，患者多以交通意外、高處墜落、跌倒等為致傷原因，積極有效的治療干預(yù)是促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后水平的關(guān)鍵。相關(guān)研究表明，顱腦外傷患者常伴顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦震蕩、腦挫傷等癥狀[4]，具有病情復(fù)雜、治療難度大、病情發(fā)展快等特點(diǎn)[5]，致傷后可因腦部微循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧、自由基及酸性代謝物質(zhì)堆積等因素加重腦細(xì)胞損傷[6]，致ACHS發(fā)生?；颊呷翦e(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，未及時(shí)予以降顱壓、減輕顱內(nèi)腫脹癥狀等治療措施，可增加繼發(fā)性損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，于患者延長(zhǎng)生存時(shí)間、促進(jìn)腦神經(jīng)功能修復(fù)等不利。

本研究發(fā)現(xiàn)，予以標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療的患者顱內(nèi)壓減壓效果及腦神經(jīng)保護(hù)作用均較采用傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)突出，同謝雋等[7]報(bào)告基本一致，說(shuō)明對(duì)ACHS患者予以標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓治療，能憑借其開(kāi)顱減壓窗面積大、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，快速分散、降低腦組織壓力，促進(jìn)腦組織血流再灌注，降低繼發(fā)性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸有利。柳興軍等[8]也得出類似結(jié)論，其認(rèn)為ACHS患者顱內(nèi)壓降壓效果同減壓窗大小呈正相關(guān)[9]，即減壓窗越大顱內(nèi)壓下降效果越理想，術(shù)后顱內(nèi)壓越低。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)相較于傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)而言，不僅具有術(shù)野開(kāi)闊、操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，能有效降低手術(shù)誤傷風(fēng)險(xiǎn)，快速、準(zhǔn)確地清理血腫及腦挫傷、壞死組織，全面清理病灶，及時(shí)修補(bǔ)硬腦膜防止腦脊液漏，以此降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升患者預(yù)后水平；還可通過(guò)完全咬除蝶骨嵴、充分減壓側(cè)裂血管達(dá)到改善腦組織缺血、缺氧癥狀，降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同張康等[10]研究結(jié)論相悖，該學(xué)者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療安全性更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)骨瓣減壓組低，臨床應(yīng)用價(jià)值更突出。對(duì)此，筆者猜測(cè)造成兩項(xiàng)結(jié)論差異的原因同受試樣本容量，受試者體質(zhì)、耐受力、年齡、治療依從性等因素相關(guān)，可擴(kuò)大樣本容量并盡可能排除干擾因素后將其列為后續(xù)研究課題予以深入探究。

綜上所述，對(duì)ACHS患者予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓療法，療效確切，可有效降低其顱內(nèi)壓，于患者神經(jīng)功能恢復(fù)有利，值得臨床推廣。

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(收稿2015-12-18)

R651.1+1

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1673-5110(2016)22-0058-03