張 勇

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 呼倫貝爾 021008

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改良去大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預后的改善作用

張 勇

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 呼倫貝爾 021008

目的 探討改良去大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓(ICP)及預后的改善作用。方法 選取2013-05-2015-03我院收治的重型顱腦損傷患者76例為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各38例，對照組采用標準去大骨瓣減壓術，觀察組采用改良去大骨瓣減壓術。比較術前及術后第1、3、5天2組顱內(nèi)壓，同時采用生活質(zhì)量評價量表(SF-36)、格拉斯哥昏迷評分表(GCS)評估預后，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結果 術后第1、3、5天觀察組ICP水平[(20.33±1.01)mmHg、(17.62±1.65)mmHg、(13.54±2.31)mmHg]低于對照組(P<0.05)，對照組ICP在術后第3天開始明顯下降(P<0.05)；術后1個月，觀察組SF-36評分(84.57±1.25)分、GCS評分(13±1)分明顯高于對照組(78.49±2.46)分、(12±2)分(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.3%低于對照組21.0%(P<0.05)。結論 改良去大骨瓣減壓術可有效降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善預后，且并發(fā)癥發(fā)生率低于標準去大骨瓣減壓術，值得臨床推廣應用。

改良去大骨瓣減壓術；重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；預后

顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死殘率居第1位。目前對于重型顱腦損傷臨床最有效的治療手段是早期手術清除顱內(nèi)血腫、失活腦組織及去骨瓣減壓。李進京等[1]的研究結果顯示，CT影像特點、顱內(nèi)壓水平、傷后24 h顱內(nèi)壓水平與病人預后均具有一定相關性，因此降低顱內(nèi)壓是治療顱腦損傷的關鍵。去大骨瓣減壓術是國內(nèi)外治療重型顱腦損傷常用方法，因有助于顱內(nèi)血腫清除、解除腦疝等已廣泛應用于臨床，但標準去大骨瓣減壓術中過分降壓使腦深部結構移位、牽拉，有誘發(fā)腦穿通畸形、間質(zhì)性腦水腫等并發(fā)癥的風險，因此該術式需要進一步改良，但目前改良去大骨瓣減壓術對患者顱內(nèi)壓及預后的改善作用研究較少[2]。本文選取2013-05-2015-03我院收治的重型顱腦損傷患者76例為研究對象，分析改良去大骨瓣減壓術對其顱內(nèi)壓及預后的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-05-2015-03我院收治的重型顱腦損傷患者76例為研究對象，均符合重型顱腦損傷診斷標準，傷后昏迷6 h以上，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，GCS評分3～8分，傷后2 h內(nèi)轉入急診室，實驗室檢查、體溫、呼吸、血壓、脈搏均明顯改變，后經(jīng)X線平片檢查、CT檢查、MRI檢查明確診斷。所有患者均知情同意本研究，其中男40例，女36例；年齡22～65歲，平均(43.27±2.07)歲；腦挫裂傷18例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫11例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫11例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫17例。排除標準：(1)腦震蕩等輕中度顱腦損傷者；(2)有惡性腫瘤、貧血、出血性疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)及免疫性疾病史；(3)伴嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各38例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 診斷明確后即刻行急診手術前準備，手術均在氣管插管全身麻醉下進行。對照組采取標準去大骨瓣減壓術：于患側顴弓上距耳屏前緣1 cm左右處切口，延耳郭后上方直至頂部中線，切口向前延至前額發(fā)際處，于顱頂距中線2 cm左右開骨窗，骨窗大小9 cm×10 cm，后咬除蝶骨嵴，放射狀切開硬膜，清除血腫及壞死組織等，再去除骨瓣，最后減張縫合[3]。觀察組實施改良去大骨瓣減壓術，方法：皮膚切口起于顴弓中點，向上向后彎向耳廓上方，繼續(xù)以問號形狀在同側頂結節(jié)前轉向顳部，頂部骨瓣旁開正中矢狀線4.0～5.0 cm，止于中線旁3 cm前額發(fā)際處，骨窗下界平顴弓，后達乳突前，前至顳窩及額骨隆突后部，咬除顴突后方額骨及部分蝶骨，充分暴露前顱凹底，徹底咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平，充分暴露中顱凹底，骨窗大小10 cm×12 cm[4]。

1．3 觀察指標 (1)比較術后第1、3、5天2組ICP水平：采用側臥位腰椎穿刺法進行測定，正常值為5～15 mmHg；(2)2組預后效果比較：術后1個月應用SF-36量表、GCS量表評估預后，SF-36量表滿分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好，GCS量表為睜眼反應、語言反應、肢體運動三項得分之和，滿分15分，得分越低，昏迷越嚴重；(3)記錄術后3個月并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2．1 2組前及術后ICP監(jiān)測結果分析 術前2組ICP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后第1、3、5天觀察組ICP較對照組顯著下降(P<0.05)，對照組第3天后ICP顯著下降。見表1。

2．2 2組預后水平比較 術后1個月觀察組SF-36評分、GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2．3 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后3個月，觀察組出現(xiàn)腦積水和顱內(nèi)感染各1例，對照組出現(xiàn)腦積水3例，切口疝2例，顱內(nèi)出血3例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.3%明顯低于對照組21.0%(χ2=4.145，P<0.05)。

表1 2組術前及術后ICP監(jiān)測結果分析

注：與術前比較，P<0.05；與術后第1天比較，P<0.05；與術后第3天比較，P<0.05

表2 2組預后水平比較

注：與術前比較，P<0.05

3 討論

顱腦損傷為臨床神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，按傷情程度及GCS評分將其分為輕、中、重、特重型，其中重型顱腦損傷致殘率與病死率高達30%～60%，同時顱腦損傷時多合并其他外傷，黃國兵等[5]的研究結果顯示，收縮壓、基礎疾病、GCS評分、胸腹部損傷、傷情嚴重程度對顱腦損傷患者有明顯影響，因此重型顱腦損傷的治療是臨床關注的焦點。手術是搶救重型顱腦損傷、腦梗死等危急重癥患者生命的重要措施，其中去骨瓣減壓術是臨床常用術式，標準去骨瓣減壓術能使大面積腦損傷患者顱內(nèi)壓降低，腦組織腫脹及腦干壓迫等病變得到充分緩解，為內(nèi)科治療爭取時間，但腦組織小血管損傷、正常血液循環(huán)和血腦屏障被破壞，需要較長時間重新建立新的血供，術后利用血管擴張藥進行活血化瘀治療效果仍較差，因而遲發(fā)性血腫、術后腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此標準去大骨瓣減壓術術式需要進一步改良[6-7]。

陳茂送等[8]采用標準去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者128例，結果顯示觀察組術后第3、5、7天顱內(nèi)壓分別為(20.53±3.64)mmHg、(18.59±2.81)mmHg、(16.34±2.16)mmHg，明顯低于常規(guī)去骨瓣組，觀察組治療總有效率83.8%高于常規(guī)去骨瓣組63.3%，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率19.1%較常規(guī)去骨瓣組36.7%低，范魯鼎等[9]的研究結果顯示，改良去大骨瓣減壓術可明顯縮短手術時間、減少出血量、降低并發(fā)癥，改善預后。

筆者認為改良去骨瓣減壓術法具有以下優(yōu)勢：(1)改良術式將骨窗下界移至顴弓水平，徹底咬平蝶骨嵴，充分暴露中顱凹底，使移位腦組織迅速回位，腦干壓迫解除后腦干周圍池開放，通暢了腦脊液循環(huán)，迅速降低顱內(nèi)壓，減少了術后腦積水的發(fā)生。(2)由于骨窗下界足夠低，充分暴露了前顱窩底及中顱窩底，最大限度減少了由于去除大骨瓣后腦組織外疝導致的嵌頓，避免了局部受損腦組織繼發(fā)性損害，有效緩解了術后顱內(nèi)壓的劇烈升高。(3)術野清晰，暴露充分，能夠很好控制由于骨折向顱底沿伸導致的出血，能夠保護矢狀竇避免損傷大出血，方便施行額極、顳極切除內(nèi)減壓術，以從容應對術中急性腦膨出，也從另一方面降低了術后顱內(nèi)壓水平。因而改良去大骨瓣減壓術可有效降低重型顱腦損傷患者ICP水平及并發(fā)癥，其療效較標準去大骨瓣減壓術高，臨床應進一步開展實踐研究。

綜上，改良去大骨瓣減壓術可有效降低重型顱腦外傷患者顱內(nèi)壓，改善預后，值得臨床推廣應用。

[1] 李進京，羅光東，曹宴賓，等．中重度顱腦損傷后CT影像特點、顱內(nèi)壓與預后的關系[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(7)：307-310．

[2] 卜震生．改良去骨瓣減壓術聯(lián)合醒腦靜注射液治療中重度顱腦損傷臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2013，22(10)：1 792-1 793．

[3] 潘金龍，何國棟，徐瑋，等．血必凈注射液聯(lián)合改良去骨瓣減壓術治療急性重度顱腦損傷臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2013，22(6)：1 037-1 038．

[4] 高國梁．去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷78例臨床觀察[J]．中國基層醫(yī)藥，2014，21(6)：894-895．

[5] 黃國兵，潘學武，曹盛生，等．顱腦損傷合并多發(fā)傷的預后影響因素分析及急診救治探討[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(8)：819-822．

[6] 黃良珍，劉朝暉，彭浩，等．去骨瓣減壓聯(lián)合血管重建術對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響[J]．解放軍醫(yī)學雜志，2015，40(11)：934-937．

[7] 侯曉峰．去骨瓣減壓及顳肌貼敷治療腦梗死：經(jīng)驗與問題[J]．中國組織工程研究，2014，18(11)：1 793-1 798．

[8] 陳茂送，王洪財，嚴斌，等．標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及預后的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(1)：16-19．

[9] 范魯鼎，張玉清，曹勇，等．改良去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床研究[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11(3)：415-416．

(收稿2016-01-12)

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1673-5110(2016)22-0063-03