張 亮 鄭貴超

遼寧盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 盤錦 124000

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囊性腦腫瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療的效果研究

張 亮 鄭貴超

遼寧盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 盤錦 124000

目的 探討囊性腦腫瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療的效果。方法 確診為囊性腦腫瘤患者78例納入研究并隨機(jī)分組，觀察組38例，對照組40例；對照組采用顯微手術(shù)治療，觀察組則采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療。觀察2組患者手術(shù)切除情況、復(fù)發(fā)率及病死率情況；觀察2組術(shù)后神經(jīng)功能損傷情況。結(jié)果 對照組全切率、大部切除率分別為65.00%及35.00%，觀察組為92.11%及7.89%，全切除率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組復(fù)發(fā)率、病死率及術(shù)后神經(jīng)功能損傷無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)可切除顯微鏡死角區(qū)腫瘤，提高手術(shù)全切除率，具有較大的臨床意義，值得推廣。

囊性腦腫瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微手術(shù)

顱內(nèi)囊性腦腫瘤在臨床上較為少見，可分為囊性膠質(zhì)瘤、表皮樣囊腫、腦轉(zhuǎn)移瘤、囊性腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤等多種不同類型腫瘤[1]。其臨床治療以手術(shù)為主，以往多采用顯微手術(shù)治療，單用顯微手術(shù)雖能改善部分患者的臨床癥狀，但顯微手術(shù)治療存在視野死角，導(dǎo)致部分患者腦腫瘤易被遺漏，以致患者需再次接受手術(shù)治療[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡憑借其微創(chuàng)、省時、直視、耐受性好、療效佳等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于本病的臨床治療，在一定程度上緩解了該難題。我們從2014年開始，在顯微手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡治療，獲得較好療效，且目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-08-2014-09于我院門診及住院部就診且確診為囊性腦腫瘤并行手術(shù)治療的患者78例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為觀察組38例及對照組40例。觀察組中男26例，女12例，年齡(41.65±9.00)歲，病程(3.65±1.83)a。腫瘤性質(zhì)：囊性室管膜瘤3例，囊性腦轉(zhuǎn)移瘤5例，囊性腦膠質(zhì)瘤19例，囊性腦膜瘤8例，表皮樣囊腫3例。對照組男25例，女15例，年齡(41.86±9.05)歲，病程(3.36±1.75)a。腫瘤性質(zhì)：囊性室管膜瘤4例，囊性腦轉(zhuǎn)移瘤6例，囊性腦膠質(zhì)瘤20例，囊性腦膜瘤6例，表皮樣囊腫4例。2組患者年齡、性別、病程、腫瘤性質(zhì)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》第6版[3]中囊性腦腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均行MRI檢查及病理檢查確診。腫瘤于T1WI像表現(xiàn)為類圓形均勻低信號影，T2WI為均勻高信號影，腫瘤及其周圍腦結(jié)構(gòu)改變與CT 表現(xiàn)相同，部分病例因腫瘤及囊液成分不同而表現(xiàn)等低或等高混雜信號影，瘤包膜強(qiáng)化明顯。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已知情同意者；(2)自身無嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；(3)年齡18～75歲；(4)所有患者均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)存在其他腦部惡性腫瘤者；(3)嚴(yán)重精神病不配合者；(4)不能耐受手術(shù)及麻醉者。

1．5 治療方法 對照組：采用顯微手術(shù)治療，術(shù)前行全身麻醉，依據(jù)腫瘤具體位置選擇相應(yīng)入路途徑，開顱后調(diào)整“Moller”手術(shù)顯微鏡倍數(shù)至4～16倍，打開腦池或蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，令瘤體充分暴露；于顯微鏡下分離腫瘤并切除，操作過程盡可能保護(hù)腦組織，避免傷及血管、神經(jīng)；對于瘤體較大的腫瘤應(yīng)分塊切除，直至整體切除。觀察組：采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療，應(yīng)用顯微手術(shù)對瘤體切除后，以硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(AESCULAP Axe l180 型)進(jìn)行探查，以觀察顯微手術(shù)治療時難以操作的部位或顯微鏡術(shù)野死角是否還存在未切除而殘留的腫瘤，若發(fā)現(xiàn)則行腫瘤包膜分離，瘤體較大者，采用分塊切除的方法，直至全部切除。對瘤體切除完畢后，以生理鹽水對瘤床進(jìn)行反復(fù)有效的沖洗，直至無瘤內(nèi)容物碎屑。沖洗結(jié)束后，對硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合，將骨瓣復(fù)位，將頭皮進(jìn)行逐層縫合。

1．6 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 d，復(fù)查MRI以觀測患者術(shù)后瘤體的清除情況，復(fù)發(fā)率及病死率情況；觀察2組患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷情況。

2 結(jié)果

2．1 切除率、病死率及復(fù)發(fā)情況 觀察組全切除例數(shù)更多，大部切除例數(shù)更少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組復(fù)發(fā)率及病死率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病死率方面，觀察組未發(fā)現(xiàn)患者死亡，對照組死亡2例，其中小腦半球及鞍區(qū)分別各1例。見表1。

表1 2組切除率、病死率及復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

2．2 術(shù)后神經(jīng)障礙比較 2組患者三叉神經(jīng)損傷、面神經(jīng)功能損傷、外展神經(jīng)損傷及肢體癱瘓等術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后神經(jīng)障礙比較 [n(%)]

3 討論

顱內(nèi)囊性腦腫瘤病因尚不明確，發(fā)病可能多方面因素相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為腫瘤囊性形成或腫瘤的退行性改變等是發(fā)病的重要因素。隨著現(xiàn)代化診療技術(shù)的發(fā)展，CT及MRI等檢查手段的應(yīng)用不斷普及，對于顱內(nèi)腫瘤等占位性病變的臨床診斷有重要意義，令本病的檢出率有所提高，但本病的臨床診斷仍存在較大困難。診斷時應(yīng)注意囊性室管膜瘤、囊性血管母細(xì)胞瘤、囊性轉(zhuǎn)移瘤、囊性星形細(xì)胞瘤的鑒別，以更好地明確腫瘤性質(zhì)。囊性腦腫瘤的臨床治療以外科手術(shù)為主，隨著治療理念的更新、神經(jīng)內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)、創(chuàng)新及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍日漸擴(kuò)大，和單純顯微神經(jīng)外科手術(shù)均已成為囊性腦腫瘤的主要治療手段，且均被證實(shí)具有較好療效。但上述兩種治療方案都存在一定的不足之處，如顯微外科手術(shù)時，可因視野死角，導(dǎo)致腫瘤殘留的缺點(diǎn)，而單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療則無法特寫解剖結(jié)構(gòu)[4]。我們在臨床摸索過程中進(jìn)行了較為深入的探索，巧妙地將顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡相結(jié)合，很好地彌補(bǔ)了各自治療方法的不足，療效顯著，是一種具獨(dú)特優(yōu)勢的手術(shù)方法。張培君等[5]及李在雨等[6]分別應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療本病時發(fā)現(xiàn)，治療組的全切除率均更低，復(fù)發(fā)率及病死率則無顯著差異，各指標(biāo)水平與本研究結(jié)果相符，均證實(shí)了觀察組治療方案的科學(xué)性。

有報道顯示，治療囊性腦腫瘤時，對于瘤結(jié)節(jié)在囊內(nèi)者，可直接將內(nèi)鏡伸入囊內(nèi)探查，并在內(nèi)鏡下切除。本研究中大部分腫瘤界線較清楚，先于顯微鏡下將囊液吸除，置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察瘤體毗鄰結(jié)構(gòu)，并切除腫瘤。且腫瘤多位于患者的大腦半球內(nèi)，由于瘤體不規(guī)則，向腦深部延伸，與腦表面接觸點(diǎn)少，顯微鏡下手術(shù)耗時較長，牽拉腦組織過度可加重神經(jīng)損害。對于此類情況，僅用顯微手術(shù)治療往往難以達(dá)到理想療效，而觀察組借助神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，在囊腔內(nèi)多角度靈活觀察腫瘤內(nèi)部及瘤周毗鄰結(jié)構(gòu)，全面了解周圍解剖關(guān)系，從而盡可能地減輕了神經(jīng)功能損害，達(dá)到了微創(chuàng)目的，且療效優(yōu)于對照組[7-8]。

綜上，我們認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)療效顯著，使用范圍大，照明效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，并有效解決了顯微鏡盲區(qū)，最大程度避免了對腦組織的牽拉，能顯著提高手術(shù)全切率，使更多患者無需進(jìn)行二次手術(shù)，可作為本病治療方案的首選，值得推廣。

[1] 虞聰，顧旭輝，陸泳宇，等．顱內(nèi)腫瘤顯微外科手術(shù)治療18例臨床分析[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37(4)：264-265．

[2] 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：480．

[3] 李在雨，許曉光，顏杰浩，等．囊性腦腫瘤的診斷與顯微手術(shù)治療[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(3)：254-256．

[4] Samaras V，Piperi C，Korkolopoulou P，et al．Application of the ELISPOT method for comparative analysis of interleukin(IL)-6 and IL-10 secretion in periphe-ralblood of patients with astroglialtumors[J]．Mol Cell Biochem，2007，304(1/2)：343-351．

[5] 李在雨，羅毅男，陳大偉，等．神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療囊性腦腫瘤的療效觀察[J]．大連醫(yī)科 大學(xué)學(xué)報，2011，33(6)：32-35．

[6] 張培君，黃定波，鄭偉明．神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療囊性腦腫瘤的療效觀察[J]．中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22(6)：47．

[7] 徐偉光，鐘德泉，殷利明，等．Ommaya管置入并32P內(nèi)放療治療囊性腦腫瘤31例[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(9)：1 326-1 326．

[8] 萬建國．0.2T MRI-DWI鑒別診斷腦膿腫與壞死囊性變腦腫瘤的價值[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23(2)：105-107．

(收稿2016-01-15)

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1673-5110(2016)22-0066-03