白 金 徐沛沛 苑家敏 趙樹(shù)華

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部 鄭州 450000

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星狀神經(jīng)節(jié)阻滯配合穴位注射治療對(duì)OSAS合并高血壓患者的療效觀察

白 金 徐沛沛 苑家敏 趙樹(shù)華

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部 鄭州 450000

目的 觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)配合穴位注射治療對(duì)OSAS合并高血壓患者睡眠呼吸和血壓控制情況的療效，并探討SGB可能的作用機(jī)制。方法 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的OSAS合并高血壓患者按入院順序隨機(jī)分入對(duì)照組和治療組，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行SGB和穴位注射進(jìn)行干預(yù)。比較入院時(shí)和干預(yù)1個(gè)療程后患者的血壓控制情況及血壓控制率。結(jié)果 治療組在干預(yù)1個(gè)療程后24 h平均動(dòng)脈壓均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 SGB配合穴位注射作為一種新的治療方法，能夠有效改善OSAS患者的血壓。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)；高血壓

OSAS是睡眠呼吸疾病中最為常見(jiàn)的一種類型，由于頻繁、反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)等多種疾病。研究[1]表明，OSAS與高血壓有密切相關(guān)性，50%～60%的OSAS并發(fā)高血壓，50%的高血壓患者有OSAS。OSAS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，被列為繼發(fā)性高血壓的病因之首[2]，主要與難治性高血壓和夜間高血壓有關(guān)，是導(dǎo)致心腦血管事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)許多研究證明，一般降壓藥物對(duì)OSAS合并高血壓的控制效果較差。本研究主要觀察SGB治療OSAS合并高血壓的療效，探討SGB可能的作用機(jī)制，從而為臨床治療OSAS合并高血壓提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 2014-04-2016-04入住我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的患者100例，年齡41～75(56±14)歲，均符合《2010中國(guó)高血壓防治指南》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》(2011修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)注射部位出血、感染、凝血功能障礙者；(2)迷走神經(jīng)亢進(jìn)者；(3)合并有嚴(yán)重心腦肝腎等并發(fā)癥、瓣膜病變、心臟束支傳導(dǎo)阻滯者；(4)家屬或患者本人不愿意配合治療者。

1．2 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 所有患者均采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法，所用血壓袖帶為20 cm×10 cm，袖帶充氣量50～230 mmHg，放氣速度為3 mmHg/s；動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h，設(shè)定7：00～23：00為白晝時(shí)間，23：00至次日晨7：00為夜間時(shí)間，測(cè)量次數(shù)分別為1次/20 min和1次/60 min，測(cè)血壓數(shù)據(jù)不少于50次。

1．3 睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 選用多導(dǎo)睡眠分析儀于夜間進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)(監(jiān)測(cè)時(shí)間>7 h)，按照指南監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：(1)呼吸暫停：患者口鼻氣流完全停止10 s以上，即胸腹式呼吸活動(dòng)存在而口鼻氣流已停止為阻塞性呼吸暫停；(2)低通氣：患者睡眠過(guò)程中血氧飽和度降低4%以上伴呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平下降50%以上；(3)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)：AHI=(呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù))/h。參考值：正常OSAS：AHI<5；輕度OSAS：5≤AHI<20；中度OSAS：20≤AHI<40；重度：AHI≥40。

1．4 治療方法 所有患者降壓、降脂等基礎(chǔ)治療，檢查當(dāng)天不飲酒、茶、咖啡等會(huì)影響患者睡眠或血壓的食物；所有患者當(dāng)晚即行PSG，按AHI高低分為輕、中、重度并平衡分配至對(duì)照組和SGB組，每組50例。3 d后行24 h第一次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，檢查結(jié)束后SGB組參考曾西等[3]的操作方法開(kāi)始進(jìn)行SGB治療，1次/d，左右交替，每周阻滯5次，10次為1療程；并同時(shí)行CPAP治療。對(duì)照組給予CPAP治療。2周后再次對(duì)所有患者行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及同步檢查PSG。

穴位注射：穴取迎香穴。注射藥物：維生素B12注射液250 μg，地塞米松注射液1.5 mg。將上述藥物用1 mL皮試專用針管吸入混合，患者取仰臥位，去枕，頭部放低，雙側(cè)迎香穴進(jìn)行常規(guī)消毒，回抽無(wú)血后將藥液注入，2個(gè)穴位各注射0.5 mL。隔日1次，一個(gè)療程內(nèi)注射7次。

2 結(jié)果

所以患者經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)全部確診為OSAS，其中根據(jù)入院PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，以AHI為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，輕度14例，中度38例，重度48例。治療后正常47例，輕度41例，中度12例。與治療前相比，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2組均較治療前有明顯改善，夜間平均血壓(nMSP和nMDP)較白天平均血壓下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。SGB組患者經(jīng)治療后，血壓控制率明顯提高(血壓控制率指經(jīng)治療后血壓下降至140/90 mm Hg以下所占比率)。

表1 2組血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)

注：(1)dMSP：白天平均收縮壓；dMDP：白天平均舒張壓；nMSP：夜間平均收縮壓；nMDP：夜間平均舒張壓；(2)與治療前相比，aP<0.05，與對(duì)照組相比，bP<0.05

3 討論

OSAS的發(fā)病率逐年增高，我國(guó)發(fā)病率約為4%[4]。近年來(lái)，大量的臨床研究表明OSAS是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，然而其引起的高血壓發(fā)病機(jī)制尚未闡明。目前認(rèn)為其可能的機(jī)制是：當(dāng)OSAS 患者睡眠中呼吸暫停時(shí)，人體內(nèi)低氧血癥和高碳酸血癥的綜合作用使交感神經(jīng)興奮性增高；呼吸功能重新恢復(fù)又使外周血管的收縮導(dǎo)致血壓急劇上升，導(dǎo)致滯留于外周血管的血液回流、心輸出量增加。OSAS還會(huì)造成反射性血壓調(diào)節(jié)作用持續(xù)降低和人體壓力反射的敏感性增高，最終血壓持續(xù)升高。另外，OSAS患者由于上氣道關(guān)閉后呼吸肌(膈肌和肋間肌)用力收縮，使胸腔內(nèi)負(fù)壓快速增加，進(jìn)而加重了心房、心室和主動(dòng)脈的跨壁梯度，導(dǎo)致心室功能、自主神經(jīng)功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的降低和回心血量迅速增加，最終導(dǎo)致血壓的波動(dòng)和升高。OSAS患者由于睡眠中微覺(jué)醒和呼吸暫停的反復(fù)出現(xiàn)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力和低氧血癥變化，使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，最終作用于腎上腺髓質(zhì)、血管和心臟促使體內(nèi)的兒茶酚胺釋放增加，引起急性血流動(dòng)力學(xué)改變，可能是血壓晝夜節(jié)律變化的主要原因之一[4-5]。

傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中有關(guān)的描述頗多，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載，如《素問(wèn)-六元正紀(jì)大論第七十》說(shuō)“凡此陽(yáng)明司天之政……其病中熱脹，面目浮腫，善眠” 有人提出[6]本病的病機(jī)在于痰濕內(nèi)生，脾腎陽(yáng)虛 "，因痰氣交阻，影響肺司呼吸之功能，導(dǎo)致睡眠時(shí)張口打鼾，呼吸暫停等癥狀的發(fā)生；脾虛則生化乏源，宗氣不足，故見(jiàn)白天倦怠乏力、頭暈、嗜睡、精神不集中等癥狀。迎香穴為手、足陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)穴，可改善呼吸功能的機(jī)制在于：肺開(kāi)竅于鼻，主氣，司呼吸，通氣的通暢須依賴于肺氣的宣發(fā)作用，穴位注射迎香穴后患者會(huì)明顯出現(xiàn)眼睛流淚或濕潤(rùn)，則鼻腔通，故其具有通鼻竅的功能，針刺可宣肺氣、通鼻竅，提高夜間睡眠的通氣功能，減輕鼻腔黏膜水腫。

SGB是一種應(yīng)用較廣泛的治療方法，現(xiàn)證明其治療范圍幾乎遍及全身。研究表明，SGB能夠顯著抑制交感神經(jīng)興奮和敏感性過(guò)度增高，糾正交感神經(jīng)平衡紊亂的狀態(tài)[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SGB可以通過(guò)改善血流流變學(xué)指標(biāo)(如降低血液黏稠度和紅細(xì)胞比積等)而加快血液循環(huán)。SGB還可以產(chǎn)生類似前列腺素的擴(kuò)血管樣作用，從而使器官血流量增加，主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈血流量和血管橫截面積均增加，雙側(cè)的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的血流速度、大腦前、中、后動(dòng)脈血流量和血管直徑均有不同程度的增加；同時(shí)周圍血管的阻力下降，最終使得血壓降低。本研究采用SGB配合穴位注射對(duì)OSAS患者進(jìn)行干預(yù)，與治療前相比，患者睡眠質(zhì)量顯著提高，呼吸暫停癥狀明顯減輕甚至消失；24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)治療組血壓控制效果明顯提高，睡眠時(shí)平均血壓(nMSP和nMDP)較白天平均血壓下降更明顯。

因此我們推測(cè)SGB配合穴位注射治療OSAS合并高血壓可能的機(jī)制為，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，降低血管阻力，解除血管痙攣狀態(tài)使血管管徑擴(kuò)張，使全身血管張力趨于正常，從而使血壓保持平衡狀態(tài)，使高血壓恢復(fù)到正常范圍，同時(shí)提高了心、腦組織的血流速度，減少心腦血管疾病的發(fā)生。且SGB合并穴位注射操作方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷性小，避免了因長(zhǎng)期服用降壓藥而導(dǎo)致依從性降低，是一種較理想控制OSAS合并高血壓的治療手段，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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(收稿2016-03-03)

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