劉豐年

江蘇蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215221

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外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷手術治療效果觀察

劉豐年

江蘇蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215221

目的 探討外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷的手術效果。方法 對31例外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)外科手術治療方法，觀察D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FDP)、S100β蛋白水平變化，并進行神經(jīng)功能缺失評分(NIHSS)、功能獨立性評分量表(FIM)評分。結(jié)果 31例患者中恢復良好22例(70.97%)，遺留不同程度殘疾5例(16.13%)，植物生存2例(6.45%)，死亡2例(6.45%)。術后10 d D-D、FDP、S100β蛋白分別為(325.31±42.36)μg/L、(18.68±5.34)mg/L、(0.51±0.29)μg/L，均顯著低于術前(P<0.05)；術后10 d NIHSS評分為(9.36±2.84)分，顯著低于術前，F(xiàn)IM評分中的認知功能、運動功能、總分分別為(79.26±4.39)分、(24.96±7.65)分、(102.63±3.58)分，均顯著高于術前(P<0.05)。結(jié)論 臨床應根據(jù)外傷顱內(nèi)靜脈損傷患者的損傷特點給予個性化手術治療，改善預后。

顱內(nèi)靜脈竇；顱腦損傷；手術；預后

顱內(nèi)靜脈竇損傷是顱腦創(chuàng)傷較為特殊的類型，占顱腦損傷的4%，常見于矢狀竇，其次為橫竇、竇匯等。研究發(fā)現(xiàn)，25%～75%顱腦創(chuàng)傷患者會伴隨顱內(nèi)血腫，一旦顱內(nèi)靜脈竇受損，往往會出現(xiàn)急性腦水腫，造成顱內(nèi)壓升高，若治療不當，可能誘發(fā)殘疾，甚至死亡[1]。因此，臨床應重視對顱內(nèi)靜脈竇損傷的治療，改善疾病預后。本文回顧性分析31例外傷性顱內(nèi)靜脈竇患者的臨床資料，以期為臨床提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010-08—2015-07我院收治的外傷性顱內(nèi)靜脈竇患者31例，男22例，女9例；年齡18～61(36.38±5.24)歲；受傷至入院就診時間30 min～18 h，平均(7.62±2.13)h；致傷原因：車禍傷12例，打擊傷4例，高處墜落傷9例，其他6例。入院時GCS評分：3～8分8例，9～12分18例，13～15分5例；受傷部位：前1/3竇15例，中、后矢狀竇12例，乙狀竇1例，橫竇3例；臨床表現(xiàn)：伴隨不同程度的意識障礙31例，雙側(cè)瞳孔放大5例，單側(cè)瞳孔放大9例；合并硬膜外血腫22例，硬膜下血腫6例，凹陷粉碎骨折4例。

1．2 治療方法 本組患者均于入院1 h內(nèi)行手術治療，行氣管插管全身靜脈麻醉，頭高腳低位(頭部抬高10°～30°)。行常規(guī)開顱術，術中注意處理骨折及靜脈竇損傷，充分暴露顱骨。凹陷性骨折患者于凹陷周圍鉆孔，咬除周圍正常顱骨，掀起竇壁上的骨折片。合并靜脈竇損傷出血的患者，先取明膠海綿、腦棉等行壓迫止血，根據(jù)其靜脈竇缺口的大小、類型、附著情況、周圍有無縫合點等行肌筋膜片覆蓋術、靜脈竇縫扎術、周圍硬膜懸吊術等。具體方法：前1/3竇伴隨斷裂損傷患者行靜脈竇結(jié)扎術；靜脈竇壁缺損患者行硬腦膜瓣修補術；破口相對整齊患者可行間斷縫合術聯(lián)合明膠海綿壓迫和醫(yī)用膠封閉處理；難治性靜脈出血給予電凝止血；靜脈有點狀破口及腔隙血流減少患者給予明膠海綿加壓及醫(yī)用膠封閉處理。

1．3 標本采集與檢測 31例患者入院時和術后10 d均空腹采靜脈血3.6 mL，0.109%枸緣酸鈉0.4 mL與血液按照1∶9抗凝，3 000 r/min離心10 min，-20 ℃保存。采用乳膠免疫比濁法檢測D-二聚體(D-D)水平，采用反向間接血凝法檢測纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，采用酶聯(lián)免疫吸附時間檢測S100β蛋白。

1．4 臨床評分 術前及術后10 d發(fā)放美國版神經(jīng)功能缺失評分(NIHSS)包括11個項目，評分范圍0～42分，分值越高提示神經(jīng)功能受損越嚴重。功能獨立性評分量表(FIM)包括18個項目，認知功能(13個項目)和運動功能(5個項目)2個亞型，按照1～8分8級評分法積分，評分范圍為18～126分，分值越高提示獨立生活水平越高。

2 結(jié)果

2．1 手術效果 31例患者中恢復良好22例(70.97%)，偏癱4例(12.90%)，失語1例(3.23%)，植物生存2例(6.45%)，死亡2例(6.45%)，其中1例因腎衰竭死亡，1例因多器官功能衰竭死亡。

2．2 術前及術后10 d D-D、FDP、S100β水平比較 術后10 d D-D、FDP、S100β顯著低于術前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前及術后10 d D-D、FDP、S100β水平

2．3 術前及術后10 d NIHSS評分及FIM評分對比 術后10 d NIHSS評分顯著低于術前，F(xiàn)IM評分顯著高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前及術后10 d NIHSS評分及FIM評分對比

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇是由硬腦膜的骨膜層和腦膜層相互分離形成的腔隙，壁厚往往不易塌陷，屬于顱內(nèi)靜脈回流的通道，一旦受損，往往會伴隨致命性大出血，危及患者生命。外傷性顱腦損傷的術前診斷難度較大，有學者指出，僅50%左右顱腦靜脈竇損傷損傷能確診，其余多在術中發(fā)現(xiàn)，需術中進行緊急處理[2]。頭顱CT和X線是臨床診斷外傷性顱腦創(chuàng)傷的重要方式之一，能提高術前診斷準確率。此外，對于合并下列癥狀的患者也應高度警惕：(1)靜脈竇投影部位可見開放性顱腦損傷，且出血量較多；(2)靜脈竇旁粉碎性凹陷性骨折；(3)骨折線橫跨靜脈竇或竇上顱縫增寬等[3]。

手術是臨床治療外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷的常用方式，主要目的為止血和保持靜脈竇通暢，常用的手術方法包括修補、結(jié)扎、縫合、電凝止血等。為提高手術效果，術中需注意以下幾個方面：(1)原地急救時應將頭部放平或稍太高，壓迫外傷性出血部位，減少腦出血；(2)術中處理靜脈竇損傷時，應盡量將頭部放平，若抬高頭部易誘發(fā)靜脈竇負壓；(3)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行手術操作，清楚顱內(nèi)組織的解剖位置，若開顱窗緊鄰靜脈竇，打開硬腦膜時動作應輕柔，減少術中不必要的損傷；根據(jù)靜脈竇受損情況采取合適手術方法治療，傷區(qū)盡量用濕棉片覆蓋，短時間內(nèi)進行有效治療，減少術中出血量；(4)處理凹陷性粉碎骨折時，應先在骨折區(qū)域周圍鉆孔，再咬除骨核摘除骨折片，切勿直接盲目摘除，否則可能誘發(fā)大出血；(5)術中若伴隨大出血，應立即用吸收性明膠海綿行壓迫止血，若缺口較大，可先于損傷竇區(qū)兩側(cè)取與竇平行的手術切口，用止血鉗夾閉后再行針對性處理[4-5]。本研究中，70.97%恢復良好，16.13%殘疾，6.45%植物生存，6.45%死亡。經(jīng)手術治療后，NIHSS評分顯著下降，F(xiàn)IM評分顯著上升，可見，根據(jù)患者損傷特點給予手術治療，解除靜脈竇壓迫，能夠有效緩解病情。

既往研究表明，顱腦損傷可激活凝血系統(tǒng)，導致血液處于高凝狀態(tài)[6]。顱腦損傷后血小板大量活化，血小板聚集于血管內(nèi)壁，可致基底節(jié)區(qū)、腦干等部位缺血，誘發(fā)微血栓，使得腦組織處于缺氧、缺血狀態(tài)，加重腦損傷，誘發(fā)不良預后。研究指出，凝血纖溶系統(tǒng)改變是導致顱腦損傷不良預后的主要原因之一[7]。正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)D-D含量較少，一旦顱腦組織受損，具有激活凝血瀑布的組織因子會大量釋放入血液中，造成血液黏稠度升高。研究指出，顱腦損傷患者D-D濃度與預后顯著相關，D-D濃度越高，預后越差[8]。FDP是反映纖溶亢進的重要指標，若其處于持續(xù)升高狀態(tài)，提示纖溶活性增強。本組術后10 d D-D、FDP水平顯著低于術前(P<0.05)。S100β是一種腦特異性蛋白，主要位于神經(jīng)膠質(zhì)中，正常生理狀態(tài)下，不可透過腦屏障，但顱腦組織受損患者血腦屏障破壞，S100β蛋白大量釋放入血液中，隨著其水平升高，會通過一氧化氮依賴途徑誘導神經(jīng)細胞死亡。研究指出，S100β蛋白與顱腦損傷程度密切相關，且對治療效果也有一定預測意義[9]。一般情況下，動態(tài)監(jiān)測顯示S100β蛋白水平快速降低或持續(xù)<0.5 μg/L，則提示無繼發(fā)性腦損傷，提示治療效果較好。本研究中，術后10 d S100β蛋白顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，筆者推測與外傷性顱腦靜脈竇損傷患者病情得到有效控制有關。

綜上所述，外傷性顱內(nèi)靜脈竇損傷較為嚴重，應及時給予手術治療，術中根據(jù)患者損傷情況給予個性化治療，有利于提高手術效果。

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(收稿2016-02-15)

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1673-5110(2016)23-0053-02