崔永剛 許夢(mèng)雅 李樹強(qiáng) 莊 敏

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

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重復(fù)經(jīng)顱刺激對(duì)細(xì)菌性腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙的治療體會(huì)

崔永剛 許夢(mèng)雅 李樹強(qiáng) 莊 敏

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

目的 探討重復(fù)經(jīng)顱刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)對(duì)細(xì)菌性腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙患者神經(jīng)功能缺損與軀體功能康復(fù)的治療作用。方法 將細(xì)菌性腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)組與rTMS組，rTMS組在一般運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)上給予rTMS治療，治療4周后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)效果評(píng)估。結(jié)果 治療后2組神經(jīng)功能缺損與軀體功能均有明顯改善，rTMS組較一般運(yùn)動(dòng)康復(fù)組具有更顯著的改善。結(jié)論 在常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用rTMS對(duì)細(xì)菌性腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙患者具有更佳的治療效果。

細(xì)菌性腦膜炎；運(yùn)動(dòng)障礙；重復(fù)經(jīng)顱刺激

細(xì)菌性腦膜炎是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，然而約3%的細(xì)菌性腦膜炎患者有運(yùn)動(dòng)相關(guān)障礙的后遺癥。重復(fù)經(jīng)顱刺激是腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的常用康復(fù)治療手段，但目前尚無將其用于治療細(xì)菌性腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙的報(bào)道。本研究首次將rTMS用于細(xì)菌性腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 對(duì)2003-06—2013-06在我院確診為細(xì)菌性腦膜炎的464例患者進(jìn)行隨訪，共發(fā)現(xiàn)31例患者存在運(yùn)動(dòng)障礙。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為細(xì)菌性腦膜炎，并進(jìn)行影像學(xué)檢查確認(rèn)有腦損傷存在；(2)腦膜炎發(fā)病后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙；(3)年齡5～65歲，能夠配合康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他嚴(yán)重腦膜炎后遺癥，無法配合康復(fù)治療者；(2)存在癡呆、精神疾病、認(rèn)知障礙患者；(3)伴其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾病者。

1．2 分組 將所有腦膜炎后遺癥患者按照發(fā)病類型(肺炎球菌腦膜炎或腦膜炎球菌性腦膜炎)、性別(男或女)、年齡(<18歲或>18歲)進(jìn)行分類。將各類患者按照分層隨機(jī)分組法分為對(duì)照組與治療組。

1．3 實(shí)驗(yàn)方法 一般運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)功能缺損程度，分別給予相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案，包括：(1)對(duì)重度運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行良肢位擺放與床上被動(dòng)肢體功能訓(xùn)練；(2)對(duì)于中度功能障礙患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練及站立訓(xùn)練；(3)對(duì)于輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行步行訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等，20 min/次[1]。

重復(fù)經(jīng)顱刺激治療：采用經(jīng)顱磁刺激治療儀，使用70 mm的“8”字形線圈，刺激強(qiáng)度采用90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，頻率1 Hz，線圈放置在頭顱側(cè)面距頭頂6 cm、前面距耳根連線1 cm處，每次連續(xù)刺激25 min，共1 500個(gè)脈沖[2]。

對(duì)照組進(jìn)行一般運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，每周5次，持續(xù)4周。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱刺激治療，每周5次，持續(xù)4周。每周進(jìn)行1次軀體功能評(píng)價(jià)。神經(jīng)功能缺損評(píng)估采用NIHSS評(píng)分，日常生活能力評(píng)定采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表與改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(Modified Barthel Index，MBI)。

2 結(jié)果

31例腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙患者，9例不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，22例完成本次試驗(yàn)，患者一般狀況見表1。

治療開始前2組NIHSS評(píng)分無明顯差別(t=0.285，P=0.779)，經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)與重復(fù)經(jīng)顱刺激治療4周后，2組神經(jīng)功能缺損狀況均得到明顯改善(運(yùn)動(dòng)康復(fù)組：t=5.068，P=0.00；rTMS組：t=8.215，P=0.00)，且rTMS組NIHSS評(píng)分明顯低于運(yùn)動(dòng)康復(fù)組(t=2.607，P=0.017)。見圖1。

在軀體功能方面，治療前2組Fugl-Meyer評(píng)分與MBI評(píng)分無明顯差別(Fugl-Meyer評(píng)分：t=-0.562，P=0.580；MBI評(píng)分：t=-0.375，P=0.712)，經(jīng)康復(fù)治療4周后2組Fugl-Meyer與MBI指數(shù)較治療前均有明顯改善(運(yùn)動(dòng)康復(fù)組：tFugl-Meyer=-6.622，PFugl-Meyer=0.00，tMBI=-9.116，PMBI=0.00；rTMS組：tFugl-Meyer=-10.612，PFugl-Meyer=0.00，tMBI=-9.588，PMBI=0.00)，但rTMS治療組均明顯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)組(Fugl-Meyer評(píng)分：t=-3.456，P=0.002；MBI評(píng)分：t=-2.552，P=0.019)。見圖2。

表1 2組一般情況比較

圖1 rTMS治療對(duì)神經(jīng)功能缺損狀況的影響Fugl-Meyer評(píng)分 MBI評(píng)分

圖2 rTMS治療對(duì)軀體功能恢復(fù)的作用

3 討論

細(xì)菌性腦膜炎是一種危及生命的疾病，常見的感染細(xì)菌為腦膜炎鏈球菌與肺炎鏈球菌。在過去的15 a中，由于蛋白質(zhì)-多糖結(jié)合疫苗與糖皮質(zhì)激素輔助抗生素等預(yù)防、治療手段的提高，腦膜炎的發(fā)病率與病死率已有所下降[3]，然而其后遺癥的發(fā)生率卻未見明顯改變[4]。其中運(yùn)動(dòng)障礙是腦膜炎最重要的后遺癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦膜炎后遺癥的研究較少，使得臨床治療手段極為有限，尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范。

細(xì)菌性腦膜炎引起運(yùn)動(dòng)功能障礙的機(jī)制較為復(fù)雜，當(dāng)細(xì)菌浸潤(rùn)至蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)時(shí)，將引發(fā)劇烈的炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)凝血與抗纖溶反應(yīng)活化，導(dǎo)致血栓/栓塞與出血[6]。此外，腦膿腫/硬膜下積膿等也可直接造成神經(jīng)組織損傷[7]。由于目前對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)損傷所造成的運(yùn)動(dòng)功能障礙尚缺乏有效的治療手段，我們?cè)诒敬窝芯恐胁捎弥貜?fù)經(jīng)顱刺激與運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療相結(jié)合的手段治療腦膜炎后運(yùn)動(dòng)功能缺損。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是運(yùn)動(dòng)障礙患者最常用的康復(fù)方法，目前已作為腦卒中后神經(jīng)功能缺損的常規(guī)治療。由于大腦的神經(jīng)代償性與可塑性，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以幫助神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，早期介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以明顯改善腦梗死患者病灶內(nèi)的血流狀況與運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[1]。因此，我們進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，也可起到積極有效的作用，但單純的運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的治療效果較為有限，努力提高腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)效果是目前康復(fù)醫(yī)師所關(guān)注的主要內(nèi)容。

重復(fù)經(jīng)顱刺激是一種促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)常用方法。rTMS通過低頻率的電磁脈沖刺激大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層，降低患側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而減少對(duì)健側(cè)半球的抑制作用[8]，進(jìn)而改善患者的神經(jīng)功能損傷癥狀。本次研究首次將rTMS用于腦膜炎后遺癥的治療，并聯(lián)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，患者神經(jīng)功能缺損與運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)都取得良好的治療效果。由于其不良反應(yīng)少，花費(fèi)小，應(yīng)作為腦膜炎后運(yùn)動(dòng)障礙的常規(guī)治療方法。

[1] 張帆，曹紅，李華高，等．運(yùn)動(dòng)療法對(duì)急性腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及腦血液動(dòng)力學(xué)的影響[J]．中國(guó)康復(fù)，2004，19(4)：214-215．

[2] Takeuchi N，Tada T，Toshima M，et al．Inhibition of the unaffected motor cortex by 1 Hz repetitive transcranical magnetic stimulation enhances motor performance and training effect of the paretic hand in patients with chronic stroke[J]．J Rehabil Med，2008，40(4)：298-303．

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(收稿2016-05-13)

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