崔衛(wèi)新 徐文 程麗宇

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·臨床研究·

功能性發(fā)聲障礙的臨床特征及預后分析*

崔衛(wèi)新1徐文1程麗宇1

目的 探討功能性發(fā)聲障礙的誘因、臨床特征及預后。方法 回顧性分析104例功能性發(fā)聲障礙患者的臨床資料和頻閃喉鏡檢查結果，并對所有患者進行共鳴發(fā)聲療法和重音治療法發(fā)聲訓練，治療前后行VHI評估和GRBAS評分，分析療效。結果 104例中，無明顯誘因34例(32.69%)，誘發(fā)因素分別為上呼吸道感染29例(27.88%)，情緒緊張22例(21.15%)，用聲過度10例(9.62%)，其他因素9例(8.65%)。頻閃喉鏡檢查見粘膜波正常43例(41.35%)，黏膜波改變53例(50.96%，其中41例未引出黏膜波，12例黏膜波減弱)，室?guī)耆铰晭?例，不配合發(fā)聲未引出黏膜波5例；發(fā)聲時聲門閉合不全65例(62.50%)，聲門上代償性內收30例(28.85%)，喉部擠壓9例(8.65%)。隨訪67例，恢復正常53例(79.10%)，其G評分、VHI評分均降為0分；6例發(fā)聲明顯好轉但未完全恢復正常，G評分和VHI評分較治療前降低；8例治療后G評分和VHI評分無明顯變化。結論 功能性發(fā)聲障礙誘因復雜，并非單一精神心理因素所致；喉鏡檢查多可見聲帶振動異常、聲門閉合不良及聲門上代償；治療可采取心理疏導、發(fā)聲矯正和中醫(yī)針灸相結合，多數患者預后較好。

功能性發(fā)聲障礙； 嗓音評估； 影響因素； 臨床特征

功能性發(fā)聲障礙(functional dysphonia, FD)是指患者有發(fā)聲障礙但不伴喉部器質性改變[1，2]，其在嗓音障礙疾病中約占1%～2%[3]。以往多認為該病是由于心理、精神等因素造成發(fā)聲器官功能失調導致的發(fā)聲異常,常用精神性發(fā)聲障礙、癔病性發(fā)聲障礙、心理性發(fā)聲障礙、非器質性嗓音疾患等命名,近年其發(fā)病有逐漸增高趨勢。功能性發(fā)聲障礙嚴重影響患者的生活，但其誘因、心理生理特征、臨床特征及預后等尚不明確，相應診斷及治療報道較少。本文回顧性分析104例功能性發(fā)聲障礙患者的臨床資料，探討其臨床表現特征及預后，為功能性發(fā)聲障礙的診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2006年6月至2015年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科嗓音中心診治的聲嘶患者中，選擇經頻閃喉鏡檢查未發(fā)現明顯器質性病變，聲音嘶啞程度和喉鏡檢查不符，排除上呼吸道感染恢復期、慢性喉炎、聲帶發(fā)育不良、老年性聲帶、痙攣性發(fā)聲障礙和聲調異常(男生女調)等患者，最終診斷為功能性發(fā)聲障礙的病例104例，其中，女70例(67.31%)，男34例(32.69%)；年齡11～70歲，平均36.5±17.4歲；年齡段分布：11～歲29例(27.88%)，21～歲14例(13.46%)，31～歲13例(12.50%)，41～歲22例(21.15%)，51～歲17例(16.35%)，61～70歲9例(8.65%)。病程1天～12年，中位病程3個月(四分位數間距，Q=11月)，其中，病程<2周者4例(3.85%)，均為情緒緊張所致并且盡快就醫(yī)；無明顯誘因者34例(32.69%)，上呼吸道感染誘發(fā)29例(27.88%)，情緒緊張所致22例(21.15%)，用聲過度所致10例(9.62%)，其他因素9例(8.65%)(包括：頭部外傷5例，吸入刺激氣體2例，喉部手術1例，劇烈嘔吐所致1例)。21例(20.19%)有長期禁聲或聲休史，多為1～3月，最長1年，其中19例為“上感”和過度用聲所致；57例(54.80%)患者伴不同程度發(fā)音疲勞感，29例(27.88%)伴代償性高調發(fā)音,9例擠壓發(fā)音，4例震顫發(fā)音；其他伴隨癥狀包括咽部不適61例(58.65%),胃食管返流癥狀27例(25.96%)。

1.2 研究方法

1.2.1 評估及檢查方法 詢問患者的誘發(fā)因素、用聲習慣、伴隨癥狀等。

發(fā)音質量聽感知評估：采用日本言語語音學會提出的GRBAS分級標準[4]，對患者發(fā)音質量進行主觀評估。以總嘶啞度G(grade)參數對嗓音總體異常程度進行分級：0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常。耳語聲歸入G3級。

嗓音障礙指數(VHI)評估[5,6]：采用VHI評估量表的中文翻譯版，VHI評估將嗓音異常對其生活質量的影響分為生理(physical,P)、功能(functional,F)和情感(emotional,E)3部分，總體評價稱為total(T)。每部分10個問題，相應選項分別代表該感受發(fā)生的頻度，評分0～4分，每一部分得分范圍0～40分，總分0～120分。某一方面分數越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大，總分越高說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴重。

頻閃喉鏡檢查：顯示聲帶黏膜波振動、聲門閉合、聲門上代償情況。發(fā)聲時患側室?guī)С酵瑐嚷晭?/3為室?guī)лp度代償性內收，超越聲帶外2/3為室?guī)е卸却鷥斝詢仁?，超越全部聲帶為室?guī)е囟却鷥斝詢仁?，發(fā)聲時雙室?guī)耆]合超越聲帶為室?guī)耆鷥斝詢仁铡?/p>

12例聲門閉合不全患者行喉肌電圖檢查：患者取仰臥位，暴露頸部，置地極于胸骨角處，采用同心針電極頸前經皮進針，確定進針位置，檢測喉內肌(甲杓肌、環(huán)杓后肌、環(huán)甲肌)在不同功能狀態(tài)(安靜、發(fā)音、呼吸)下的募集電位、運動單位電位。用單極針電極電流刺激喉返神經及喉上神經外支， 檢測相應喉肌誘發(fā)電位的潛伏期、時程和波幅。

1.2.2 發(fā)聲矯治方法 所有患者均于門診首診進行疏導暗示，告知其喉部沒有器質性病變，給予伸舌、咳嗽、喉部下壓等簡單行為治療，改變患者已經習慣的發(fā)聲方式，誘導其正常發(fā)聲。發(fā)聲時聲門上代償性內收明顯者，嘗試以喉部頸部肌肉放松為主的共鳴發(fā)聲療法(resonant voice therapy)進行發(fā)聲訓練，通過提高共鳴腔的作用以減輕聲帶發(fā)聲的負擔[7]，方法：通過口齒、唇舌、頭頸、上肢運動及手法按摩等降低肩部、頸部、上腭、唇、舌、咽喉等肌肉的緊張度，例如咀嚼、哼鳴等或指導患者在嘆息條件下發(fā)聲使氣體以放松的方式呼出；在盡可能輕松的情況下運用較強的共鳴發(fā)鼻音/m/，體會并加強發(fā)聲過程中的共鳴作用。

聲門閉合不全和聲帶黏膜波減弱患者嘗試調整呼吸為主的重音治療法(the accent therapy)發(fā)聲訓練，主要強調加強腹式呼吸，通過大量氣流支持以減輕聲帶負擔[8]，方法：隨節(jié)律調控呼吸；隨著節(jié)律在腹式呼吸的支持下發(fā)聲，期間及時更正任何不良的呼吸習慣、發(fā)聲習慣，最后形成有節(jié)律的、腹式呼吸支持的發(fā)聲方式。通過以上兩種訓練方法未恢復正常發(fā)聲者繼續(xù)予發(fā)聲訓練治療或采用針灸治療，療程2～4周。

1.3 隨訪及療效評定標準 治療后隨訪，觀察聲嘶改善情況，首診經發(fā)聲矯治發(fā)聲恢復正常者2～4周后復診，首診后仍未恢復正常發(fā)聲者繼續(xù)發(fā)聲訓練及針灸治療 2～4周后復診，并行GRBAS評估和VHI評分；長期電話隨訪了解病情轉變情況，隨訪時間6月～9年。療效評定標準：正常發(fā)聲為痊愈，G評分降低或升高一個及以上級別為好轉或加重，發(fā)聲無改善為無效。

2 結果

2.1 治療前GRBAS評估 104例患者中72例(69.23%)為重度嘶啞(G3級)，其中51例為耳語聲；中度嘶啞(G2級)27例，輕度嘶啞(G1級)5例。

2.2VHI評分結果 除1例不配合外，余103例VHI評分總分67.5±26.7分，其中，F24.5±10.5分，P24.0±8.9分，E19.0±11.8分。

2.3 頻閃喉鏡檢查結果 聲帶黏膜波正常43例(41.35%)，黏膜波改變53例(50.96%)，其中41例黏膜波未引出，12例黏膜波動減弱；室?guī)耆铰晭д?例，不配合發(fā)聲未引出黏膜波者5例。發(fā)聲時聲門閉合不全65例(62.50%)，其中23例咳嗽時可完全閉合；發(fā)聲時聲門上代償性內收30例(28.85%)，其中雙室?guī)лp度代償或單側代償性內收14例，雙側室?guī)е?、重度代償或完全代償性內?6例(圖1)；喉部擠壓9例(8.65%)。

2.4 喉肌電圖檢查結果 12例聲門閉合不全患者平靜時各喉肌有少量肌電位發(fā)放，發(fā)音或呼吸時呈干擾相；雙側甲杓肌、環(huán)杓后肌、環(huán)甲肌肌電及神經誘發(fā)電位結果大致正常(表1)。

圖1 2例功能性發(fā)音障礙患者頻閃喉鏡圖像

喉肌喉神經募集電位(μV)運動單位電位 時程(ms) 波幅(μV) 神經誘發(fā)電位 潛伏期(ms) 時程(ms) 波幅(mV) 甲杓肌喉返神經785.0±308.44.7±1.3192.4±77.51.7±0.35.5±0.97.9±4.2環(huán)杓后肌喉返神經890.0±190.54.2±1.1259.3±83.71.7±0.15.4±1.06.9±3.5環(huán)甲肌喉上神經789.0±189.24.3±1.1223.6±89.21.7±0.16.2±1.85.9±3.1

2.5 隨訪結果 58例(55.77%)經首診疏導暗示及簡單行為治療發(fā)聲即正常或改善。治療后隨訪到67例(64.42%)，其中，隨訪1年以上者60例(89.55%，60/67)，7例隨訪6～12月，其治療前后VHI評分見表2。

表2 67例隨訪患者治療前后嗓音障礙指數(VHI)評分(分)

53例(79.10%)患者發(fā)聲及喉部運動、形態(tài)恢復正常，聲音嘶啞程度G評分、VHI評分均為0分，其中5例在行頻閃喉鏡、1例在行喉肌電圖檢查后即刻嗓音恢復正常，32例患者在首診時通過疏導暗示及簡單行為治療發(fā)聲恢復正常，其中5例患者發(fā)聲正常，同時進一步行共鳴發(fā)聲治療法(3例)和重音治療法(2例)，4例自我練習治療2～4周后發(fā)聲明顯好轉至正常，1例治療4周后恢復正常，但用聲過度后癥狀間斷反復，自行練習后恢復正常；15例患者經中藥及針灸治療后恢復正常。53例患者中47例(88.68%)療效穩(wěn)定無復發(fā)，6例中老年女性患者治療后癥狀反復，每次發(fā)作均有如情緒變化、用聲過度、吸入刺激氣體等誘發(fā)因素，每次持續(xù)1周至3月不等，經相應治療后恢復正常。

6例患者(8.96%)治療后發(fā)聲明顯好轉，VHI評分明顯改善，G評分和VHI評分下降但未完全恢復正常，這6例患者均為無明顯誘因、病程較長的中年女性患者，4例采用中藥治療，2例采用針灸治療。

8例患者(11.94%)治療后聲嘶G評分及VHI評分無明顯變化，其中6例為中年女性，2例為中老年男性，病程1～7年，多無明顯誘因；3例采用中藥或針灸治療，1例嘗試用針灸、中藥、心理治療、發(fā)音訓練、疏導暗示等多種方法治療，4例由于地域和經濟原因除首診疏導外未做其他治療。

3 討論

功能性發(fā)聲障礙多見于女性，與精神因素有關，包括：情緒緊張、精神壓力、植物神經功能紊亂、精神創(chuàng)傷、自身心理障礙、神經官能癥等。本組對象中11～20歲年齡段發(fā)病率最高，其次為中年(41～50歲)，可能是因為青少年期情緒豐富、敏感、不穩(wěn)定，承受外界壓力的能力差有關。應與青春期變聲和變聲后假聲(男生女調)仔細鑒別：二者均以男性為主，青春期變聲一般始于12～14歲，多表現為聲調忽高忽低或伴聲嘶且無明確誘因，男性變聲后假聲則為變聲期后聲調高、尖、細(似女聲)，性格多內向，不愿與他人交流，多數患者為功能性，少數則可因性激素分泌失調導致；而本組11～20歲的29例患者中男女性別差異不明顯，多有不良情緒等誘因，以失聲和耳語為主，所有患者治療后數分鐘至數周恢復良好。因此對青少年期功能性發(fā)聲障礙患者需要專業(yè)人員予以特別關注。進入中年期以后，生理功能衰退、內分泌功能紊亂、心理壓力超負荷等，可導致該年齡段者也易出現功能性發(fā)聲障礙。但功能性發(fā)聲障礙的病因較為復雜，精神因素并非單一因素，本組104例患者中僅有22例(21.15%)患者有情緒、精神緊張等相關誘因，34例(32.69%)未發(fā)現明確誘因。

功能性發(fā)聲障礙與器質性病變無關，但部分喉部器質性病變患者錯誤的發(fā)音方式會引發(fā)功能性發(fā)聲障礙[9]；本組對象中，39例患者有上感或過度用聲的誘因，其中19例在治療原發(fā)病的過程中長期禁聲或聲休，在聲休時采取不正確的發(fā)聲方式如耳語、用小聲發(fā)音等，當喉部器質性病變恢復后，錯誤的發(fā)聲方式卻保留下來，導致功能性發(fā)聲障礙。因此建議，除部分特殊病例或特殊手術需要外，患者禁聲或聲休時間不應超過2周，以防發(fā)生繼發(fā)性功能性發(fā)聲障礙。

功能性發(fā)聲障礙病例雖然喉部無器質性改變，但患者聲嘶程度較重，病程長短不一，可伴有植物神經功能紊亂癥狀，由于發(fā)音方式不正確往往造成不同程度的氣息聲及發(fā)音疲勞感。文中結果顯示重度以上嘶啞者占69.23%，以失聲或耳語最多見，27.88%患者伴有代償性高調發(fā)音。

正常人在中樞神經系統(tǒng)的支配下，各喉肌相互配合協(xié)調共同完成聲帶的開放和閉合，環(huán)杓關節(jié)保持適當的位置，使聲帶保持適當的張力；發(fā)聲時聲門下壓升高，氣流沖開聲門使黏膜振動，發(fā)出正常聲音。功能性發(fā)聲障礙患者喉鏡檢查聲帶形態(tài)多正常，異常表現主要為室?guī)н^度內收甚至超越聲帶、聲帶振動異常和聲門閉合不良。本組104例患者中喉鏡下30例(28.85%)發(fā)聲時聲門上代償性內收，53例(50.96%)聲帶振動異常、黏膜波減弱或無法引出；65例(62.50%)發(fā)聲時聲門閉合不全，其中23例患者咳嗽時聲門能完全閉合。部分患者聲帶粘膜波減弱或消失的原因，可能是因為錯誤的發(fā)音方式導致喉內肌相互配合失調，聲門閉合不良和聲帶張力增強或減弱，從而導致發(fā)聲障礙。這類患者聲門閉合不良并非器質性原因導致，本組對象中有12例患者行喉肌電圖檢查，均未發(fā)現明顯異常。

功能性發(fā)聲障礙患者的治療有多種方法，首先通過心理疏導等樹立治愈信心，消除心理負擔；暗示行為治療和發(fā)聲功能矯治具有不可忽視的作用，大部分患者在門診經疏導暗示后通過咳嗽或伸舌發(fā)音等簡單的行為調整可以終止不正確的發(fā)聲方式，恢復正常發(fā)音。對于長期用聲過度或不當聲休等原因造成的功能性發(fā)聲障礙或上述治療無效及療效不穩(wěn)定者，需進一步通過發(fā)聲訓練等方法引導患者正常發(fā)聲。根據頻閃喉鏡提示高、低張力類型選擇相應的訓練方法，共鳴發(fā)聲療法通過喉部頸部肌肉放松，提高共鳴腔的作用以減輕聲帶發(fā)聲的負擔，適用于高張力類型，如：聲門上代償性內收明顯者，并可以有效提高音量。重音治療法強調加強腹式呼吸，通過大量氣流支持以減輕聲帶負擔，適合于低張力類型，如：聲門閉合不全和聲帶黏膜波減弱者。在發(fā)聲訓練時應注意基礎行為干預，如：避免煙酒等不良刺激，減輕精神壓力等[10,11]。傳統(tǒng)醫(yī)學的中藥和針灸治療在功能性發(fā)聲障礙的治療中發(fā)揮了一定作用，多數功能性發(fā)聲障礙患者經上述方法治療后短期(數分鐘到數個月)內即可恢復發(fā)聲正常且不易復發(fā)，其中青少年和誘因明確、病程相對較短者預后較好。少數患者病程較長，年齡偏大，無明確誘因且治療后短期內恢復不良或癥狀容易反復者，提示預后較差，建議請相關心理專業(yè)人員會診，同時進一步尋找病因。

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(2016-05-30收稿)

(本文編輯 周濤)

Clinical Characteristics and Prognosis of Functional Dysphonia

Cui Weixin， Xu Wen, Cheng Liyu

[Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Key Laboratory of Otolaryngology Head and Neck Surgery (Capital Medical University)，Ministry of Education，Beijing，100730,China]

Objective To investigate the cause, clinical characteristics and prognosis of functional dysphonia.Methods The clinical data and the laryngostroboscopic examination of 104 patients with functional dysphonia were retrospectively analyzed. All the patients underwent the resonant therapy and the accent therapy, and finished the voice handicap index (VHI) and GRBAS score before and after the treatment.Results Among the 104 patients, 34 cases (32.69%) had no apparent cause, 29 cases (27.88%) caused by upper respiratory tract infection, 22 cases (21.15%) by emotional tension, 10 cases (9.62%) by excessive pronunciation, and 9 cases (8.65%)by other causes. The laryngostroboscopic examination showed 43 cases (41.35%) with normal mucosal wave, 53 cases (50.96%) with unfavorable mucosal wave changes (41 cases were unable to elicit mucosal wave, 12 cases showed the decreased mucosal wave). The false vocal cords were totally compensatory in 3 cases. 5 cases couldn't cooperate. During phonating, 65 cases (62.50%) showed glottis insufficiency, 30 cases (28. 85%)showed the supraglottic compensatory , and 9 cases (8.65%) showed the larynx presssed. Of the 67 cases followed up, 53 (79.1% ) cases scored down to 0 both in G and VHI, 6 cases got obvious voice improvement with decreased G and VHI score compared to the pre-treatment, 8 cases showed no significant difference.Conclusion The causes of functional dysphonia were complex, not just by a single psychological factor. The majority of laryngoscopy showed abnormal vibration of vocal folds, glottis insufficiency and supraglottic compensation.The treatment included the psychological counseling, voice therapy and traditional Chinese medicine with acupuncture. Most patients can achieve a favorable outcome.

Functional dysphonia; Voice evaluation; Influencing factor; Clinical characteristic

* 2014年北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才學科帶頭人項目資助(2014-2-2004)

崔衛(wèi)新，男，北京人，主治醫(yī)師，主要研究方向為咽喉及嗓音疾病。

徐文(Email:xuwendoc@126.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.009

時間：2016-11-2 16:18

R767.92

A

1006-7299(2016)06-0565-05

1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 教育部耳鼻咽喉頭頸科學重點實驗室(首都醫(yī)科大學)(北京 100730)

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161102.1618.006.html