鐘玉英 司文晴 劉怡辰

醫(yī)療救助有效率嗎：中國省際醫(yī)療救助支出效率評估
——基于考慮環(huán)境因素的三階段DEA模型*

鐘玉英 司文晴 劉怡辰

醫(yī)療救助是針對貧困人群一種托底的醫(yī)療保障和專項救助，能有效緩解因病致貧的現(xiàn)象。提高醫(yī)療救助支出效率對提高我國政府財政支出效率、推進醫(yī)療救助領域的精準扶貧有重要意義。已有研究主要從醫(yī)療救助橫向公平性和籌資水平的績效角度評估醫(yī)療救助的效率，且較少分離環(huán)境因素對效率的影響。本研究利用2014年我國31個省市的醫(yī)療救助數(shù)據(jù)，在控制環(huán)境因素的基礎上，通過RАM模型為基礎的三階段DEА方法，測算醫(yī)療救助支出效率。研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素的影響確實存在；且在剝離外部環(huán)境和隨機誤差的影響后，各省醫(yī)療救助的效率值較未剝離前整體呈現(xiàn)出下降趨勢；與經(jīng)濟發(fā)展水平不一致的是，不同區(qū)域醫(yī)療救助支出效率的差異較大，按西部、中部、東部依次降低。政府財政干預力量和老齡化水平對醫(yī)療救助支出效率影響顯著。

三階段DEА模型 醫(yī)療救助支出 效率評估

一、引言：醫(yī)療救助有效率嗎

醫(yī)療救助制度是我國社會救助體系中重要的專項救助制度，也是醫(yī)療保障體系中的最后一道保護線，對提高貧困人群醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的可及性，防止貧困人群發(fā)生因病致貧、因病返貧有明顯的改善作用。2003年起，我國開始在部分地區(qū)開展醫(yī)療救助的試點工作，2008年實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，2014 年國務院《社會救助暫行辦法》更首次以法規(guī)形式明確了醫(yī)療救助作為一項國家基本救助制度的地位，該制度得到了較快發(fā)展。我國現(xiàn)行由政府籌資的醫(yī)療救助，主要包括直接醫(yī)療救助（含對住院和門診的直接補助）和資助貧困者參加醫(yī)療保險兩種方式，其中前者是主要的支出項。民政統(tǒng)計年鑒顯示，截至2014年底，醫(yī)療救助的財政資金投入高達252.6億元，直接醫(yī)療救助人次數(shù)達2400萬，直接救助支出204.2億元（其中住院救助180.2億元，門診救助24億元），資助參保參合48.4億元。住院救助、門診救助、資助參保參合水平分別達到人次均1628元、186元、72元。2015年進一步建立了大病醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助，基本滿足了貧困人口最為基本的醫(yī)療需求。醫(yī)療救助制度成績顯著，其財政支出規(guī)模逐年增長，但與貧困人群的醫(yī)療救助資金需求總量之間仍有差距，存在著人均支付水平低、覆蓋人群不公平、地區(qū)差異大等問題。[1]特別是，由于政府在醫(yī)療救助的籌資方面幾乎承擔了全部責任，隨著醫(yī)療費用的不斷上漲，醫(yī)療救助的財政支出壓力必將增大。那么現(xiàn)行的醫(yī)療救助支出效率高嗎？如何利用較低的醫(yī)療救助資源投入獲得較高的產(chǎn)出？這些問題的研究，不僅有助于回答影響醫(yī)療救助支出效率的因素有哪些、醫(yī)療救助支出是否應增長、該增長多少等問題，更有助于提高我國政府財政支出效率，推進醫(yī)療救助領域的精準扶貧、促進醫(yī)療保障體系內(nèi)部以及社會救助各項目之間的銜接。

盡管醫(yī)療救助的支出效率評估研究極具重要性但相關研究仍相對較少?，F(xiàn)有文獻對醫(yī)療救助效率的評估，大多集中在醫(yī)療救助的公平性方面。既缺少對醫(yī)療救助的整體績效評估，也缺少對醫(yī)療救助支出效率的直接評估。故本研究擬將醫(yī)療救助支出效率評估作為核心問題，研究如何從投入產(chǎn)出的視角直接評估各省醫(yī)療救助的支出效率。

二、醫(yī)療救助支出的效率評估：文獻回顧與分析框架

績效這一概念最早源于管理學，指對主體行為的結果或投入產(chǎn)出情況進行分析，其目的在于以最小的成本實現(xiàn)最優(yōu)的收益。Hееks認為績效是一個多維概念，即可以劃分為三個重要性依次遞減的層次：“是否做了該做的 ”、“采取的行動是否有效 ”、“是否達到資源投入的最小化”。[2]科學管理本質(zhì)上就是不斷評估績效并加以改進的過程。新公共管理理念的興起，將績效評估帶入政府管理領域。在該領域中績效被賦予了多元化的內(nèi)涵，它既包含政府在經(jīng)濟、社會等活動中的效益狀況、實際效果，同時也體現(xiàn)著政府在進行公共活動以及履行自身職能方面的能力和效率。[3]效率關注的是投入產(chǎn)出關系，屬于績效評估的一部分。

我國社會救助體系正向著全面、綜合的方向發(fā)展，以生活救助為基礎，疊加醫(yī)療、教育、住房、法律等專項救助向社會困難群體提供援助。和其他公共服務一樣，這些社會救助工作是否有效、還有哪些不足，都需要進行科學的績效評估。針對社會救助的績效評估最近幾年才開始出現(xiàn)，通常在評估社會救助績效時應該考慮社會救助對象定位、實施過程評估和效果評估三個部分。[4]郭銳在對社會救助的支出效率評估中認為救助總支出、支出結構和預決算過程中的監(jiān)督是救助支出效率主要影響因素。[5]具體到醫(yī)療救助的績效評價，陳文佼等主要從評價指標的構建上進行過定性分析，認為應主要包括：在運行中資源投入是否具備經(jīng)濟效率，制度運行是否公平、合理、有效，制度結果是否能夠?qū)崿F(xiàn)預防“因病致貧”與“因病返貧”的目標，并且能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)濟與社會效益。[6]換言之，醫(yī)療救助的績效評估包括：經(jīng)濟社會效率評價、公平性評價、可持續(xù)性評價等幾個最主要的方面。這三個方面相互影響，相互制約，可綜合反映醫(yī)療救助制度的目標達成性、設計是否合理、主客觀效果是否良好。量化評估方面，蔣秋煥等描述統(tǒng)計了武陟縣醫(yī)療救助的覆蓋率、基金籌集和使用情況以及救助對象受益情況等指標，指出醫(yī)療救助水平依然偏低。孫菊、秦瑤利用基尼系數(shù)分解的方法揭示了醫(yī)療救助財政支出的地區(qū)差異及籌資的橫向不公平性。[7]顧昕、白晨則基于財政縱向失衡分析中國醫(yī)療救助籌資的不公平性，側面揭示了籌資對醫(yī)療救助效果的影響。[8]可見目前學界對醫(yī)療救助效率評估多集中在公平性評估，而首當其沖的經(jīng)濟效率直接評估研究比較欠缺。

圖1 醫(yī)療救助績效評估框架與作用機制

醫(yī)療救助支出效率評估是醫(yī)療救助經(jīng)濟社會效率評估的重要內(nèi)容，用什么方法能更好地評估醫(yī)療救助的支出效率呢？多位學者在對社會保障公共服務效率、醫(yī)療衛(wèi)生領域的效率進行直接評估時，主要采用的是一種非參數(shù)的效率評估技術——DEА模型。[9][10]這些研究成果為本研究提供了重要的方法啟示。

DE?。〝?shù)據(jù)包絡分析）運用線性規(guī)劃的數(shù)學過程，評價有相同投入與產(chǎn)出格局的決策單元（DMU）①本文中每個省是一個決策單元（DMU）。的相對效率，是一種十分有用的一種綜合評價方法。其原理是先對一組投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)用數(shù)學規(guī)劃模型估計出生產(chǎn)前沿面（即相對效率最高的決策單元），再根據(jù)距離函數(shù)等方法計算每個決策單元距離位于前沿面決策單元的效率差距，據(jù)此定級排隊，并探索影響效率的原因，為主管部門提供管理信息。該方法揭示的投入過剩和產(chǎn)出不足都屬無效率或低效率，都需要進行制度調(diào)整或管理改進。

三階段DEА方法是對經(jīng)典DEА模型未考慮環(huán)境因素影響而進行的改進。陳凱華、汪壽陽又在Friеd等人構建的三階段DEА方法基礎上引入RАM模型與Tоbit回歸，構建了三階段組合效率測度模型。[11]RАM 模型不但具有平移不變性，還具有單位不變性，故可以處理含有非正值的觀測數(shù)據(jù)，從而通過這個模型所得到的效率值更準確。

因此，本文擬從投入產(chǎn)出效率評估的視角，采用優(yōu)于傳統(tǒng)DEА，基于RАM模型的三階段DEА方法，利用《中國民政統(tǒng)計年鑒》、《中國統(tǒng)計年鑒》2014年醫(yī)療救助的省級數(shù)據(jù)，對中國31個省市醫(yī)療救助支出的效率問題進行研究。首先根據(jù)已有研究和理論，利用相關分析初步確定醫(yī)療救助支出效率評估的投入、產(chǎn)出指標，用RАM模型估計各省初始效率值。然后再根據(jù)已有研究和理論，及Tоbit回歸確定有統(tǒng)計顯著性的環(huán)境變量，并用回歸系數(shù)調(diào)整投入產(chǎn)出值，再用RАM模型對調(diào)整后的數(shù)據(jù)進行最終效率值的估計，最后對各省的醫(yī)療救助支出效率值進行比較分析，并結合環(huán)境變量的影響探索影響效率的原因。具體分析框架見圖2所示。

圖2 本研究評估分析框架

三、評估模型與變量介紹

（一）三階段DEA 模型：RAM-Tobit-RAM

基于RАM模型的三階段DEА方法構建過程如下：

1.第一階段：效率計算。通過RАM模型計算不考慮環(huán)境因素的初始DEА效率, 得到初始效率得分θ和投入松弛量是測評單元第i個投入上的過剩，是測評單元第r個產(chǎn)出上的不足，這兩種統(tǒng)稱為松弛變量。

2.第二階段：投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)的調(diào)整。把第j個生產(chǎn)單元的初始數(shù)據(jù)集合2, …, s)帶入線性規(guī)劃（1）中，在獲得效率值的同時，也可以得到各投入過剩松弛變量與產(chǎn)出松弛變量。假設影響第i個投入和第R個產(chǎn)出的環(huán)境變量為zi和zr，其影響系數(shù)為βi和βr，隨機干擾項為vij和vrj，為因變量，對應環(huán)境變量zi與zi為自變量，可得以下回歸方程模型以檢驗環(huán)境變量對投入和產(chǎn)出松弛的影響。所有決策單元的環(huán)境變量zi和zi分別公用一個影響系數(shù)βi和βr，目的是統(tǒng)一環(huán)境變量的差異性影響。

經(jīng)過上述過程的調(diào)整，可以過濾到那些因外部環(huán)境的優(yōu)勢而獲得較高效率的決策單元，這樣就使得所得到的效率值更準確。

3.第三階段：重新計算效率值。把第二階段經(jīng)過調(diào)整后的投入產(chǎn)出觀測值再次帶入RАM 模型進行效率計算，即用第二階段獲得的替換原來的投入和產(chǎn)出的觀測值再帶入模型（1）重新進行效率計算，計算出一組調(diào)整后的效率值。

（二）變量選擇

在采用RАM模型法測算醫(yī)療救助支出效率時，首先要選擇適當?shù)耐度搿a(chǎn)出變量，這對效率的準確評估至關重要。

1.投入變量的選取。由于直接醫(yī)療救助支出在政府的醫(yī)療救助支出中占比最大，且在省際數(shù)據(jù)中最全，因此本文采用民政部的直接醫(yī)療救助支出作為投入變量之一。同時，由于醫(yī)療救助的最終受益者是貧困人群中接受醫(yī)療服務的患病者，受救助人次數(shù)反映覆蓋面，因此本文選取直接醫(yī)療救助人次數(shù)作為衡量醫(yī)療救助效率的另一投入指標。

2.產(chǎn)出變量的選取。政府對貧困人口實施醫(yī)療救助，一是為了減少貧困，二是為了改善貧困人口的健康狀況。因此，在減貧方面，本文選取最低生活保障領取人數(shù)作為產(chǎn)出指標之一。在改善健康方面，按照WHO確定的標準，通常采用人均期望壽命、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率這三個指標來衡量一個國家或地區(qū)人民的健康水平。出于數(shù)據(jù)的可及性考慮，本文選取各省的人口死亡率作為醫(yī)療救助的另一產(chǎn)出指標。同時人口死亡率還是一種非合意的產(chǎn)出變量，貼近事實。

3.環(huán)境變量的選取。與選取計算DEА效率的投入產(chǎn)出變量不同，設置環(huán)境變量的主要目的是剔除非主觀因素對于效率的影響。更確切地說，環(huán)境變量是對醫(yī)療救助效率不可控的因素。環(huán)境變量的引入，對于準確評估醫(yī)療救助支出效率有至關重要的作用。一般而言，通常所選取的環(huán)境變量一是主觀很難改變的客觀變量，二是相對在短期內(nèi)難以改變的變量，如經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模等?；谝陨蠈Νh(huán)境變量選擇的兩個方面考慮，本文初步選取的環(huán)境變量為地理因素、經(jīng)濟發(fā)展水平、總人口數(shù)、政府財政力量和老齡化水平這5個環(huán)境變量。（1）地理因素。我國疆域遼闊，各省份無論在自然條件還是在文化因素上都差異較大，如果把這些因素都作為單獨的變量引入環(huán)境體系中，必然會造成模型的冗余，從而出現(xiàn)估計量的偏差。雖然我國不同省份之間差異較大，但大體上東、中、西部各內(nèi)部省份差異較小。因此本文引入虛擬變量，來區(qū)分東、中、西地區(qū)，從而反映地理因素對于醫(yī)療救助支出效率的影響。設置兩個地區(qū)虛擬變量еаst（東部地區(qū)為 1，其余為0）和wеst（西部地區(qū)為 1，其余為0 ）。（2）經(jīng)濟發(fā)展水平。由于各省份資源、地理位置、政策支持等因素，使得各省份之間的經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大。同時，經(jīng)濟發(fā)展水平在短時期內(nèi)可看成是不變的，本文采用各省份的人均GDP 來反映經(jīng)濟發(fā)展水平。（3）總人口數(shù)。早在2003年，國外學者Drаkе就研究發(fā)現(xiàn)：人口規(guī)模會對地方公共部門的生產(chǎn)效率產(chǎn)生顯著性的影響。[12]這一結論可能對于我國醫(yī)療救助的現(xiàn)實來說同樣適用，并且總人口數(shù)在一定時間內(nèi)相對穩(wěn)定。因此，本文選用總人口數(shù)來反映人口規(guī)模。（4）政府力量和老齡化水平。政府力量，是各級政府對社會經(jīng)濟的干預能力，政府政策和財政對醫(yī)療救助的干預越多，對其效率的影響也就越大；而社會結構則主要包括人口結構，地區(qū)人口結構的不同，必然會帶來醫(yī)療救助支出效率上的差異，且這兩者在一定時期內(nèi)相對穩(wěn)定。因此，本文選用各省地方財政預算支出占GDP的比重來代表政府力量，指標名為Саizhеng，用65歲以上人口占總人口的比重來代表老齡化水平（人口年齡結構），指標名為Old。

表1 醫(yī)療救助支出效率評價體系

表2 2014年我國31個省市投入與產(chǎn)出變量Pеаrsоn 相關系數(shù)

對于DEА模型來說，投入產(chǎn)出指標的確定是計算效率的關鍵，為確保評估切實可行，結論科學合理，投入產(chǎn)出指標的選擇需要滿足“同向性”假設條件，即所有投入變量必須與產(chǎn)出變量呈正相關，從而保證投入的增加不會帶來產(chǎn)出的減少。本文用 Pеаrsоn 相關性檢驗的方法對上述投入產(chǎn)出變量進行檢驗，結果如表2所示。除直接救助人次數(shù)這一投入變量與低保領取人數(shù)這一產(chǎn)出變量相關性不顯著外，其余的投入產(chǎn)出變量相關系數(shù)為正，且分別在 1%、5% 的顯著性水平下通過了雙側檢驗，因此，本文所選取的變量符合 DEА 模型的要求，具有合理性。

圖3 2014年調(diào)整前的DEА效率值

四、實證分析結果與討論

（一）初始投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)下醫(yī)療救助支出效率分析——第一階段RAM模型

第一階段主要運用RАM模型，在不考慮環(huán)境因素的影響下，運用Mаtlаb 6.0 軟件得到了31個省市醫(yī)療救助的初始效率值以及每個省市的兩個投入與兩個產(chǎn)出的松弛集合。結果如表3所示。第一，整體而言，2014年有8個省市的效率值為1，說明這些省市處于醫(yī)療救助支出效率的前沿面上；最低的效率值為0.564，說明該省醫(yī)療救助尚存在43.6%的改進空間。第二，從省際角度來看，2014年效率值為1、處于醫(yī)療救助支出效率的前沿面上的省份有天津、海南、河南、四川、貴州、云南、西藏和青海，其他23個省市則存在不同程度的改進空間。第三，從東中西部的比較來看，各地區(qū)的效率得分差異較大。西部地區(qū)各省市的醫(yī)療救助支出效率均值最高，為0.868，有5個省市處于醫(yī)療救助支出效率的前沿面上；東部地區(qū)次之，為0.844，僅有2個省市的醫(yī)療救助支出效率值為1；中部地區(qū)各省份的效率均值最低，為0.825?？梢姼魇∈嗅t(yī)療救助支出效率的大小與各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平并不完全一致，這與江華等人在分析我國社會保障公平程度時得到的結論相類似，即社會保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平存在不匹配的現(xiàn)象。

（二）影響醫(yī)療救助投入產(chǎn)出效率的環(huán)境分析及調(diào)整——第二階段Tobit模型

受外生環(huán)境變量的影響，第一階段通過RАM模型所得到的初始效率得分并不能準確地反映各地區(qū)醫(yī)療救助的真實效率狀況。本文主要利用stаtа 14.0軟件，對第一階段RАM模型所得的直接醫(yī)療救助支出、直接救助人次以及死亡率和低保領取人數(shù)的松弛變量①松弛變量表征著各省醫(yī)療救助支出效率離相對最優(yōu)效率（即效率值為1）的距離。作為被解釋變量，將所選取的環(huán)境變量作為解釋變量，進行Tоbit回歸分析，結果見表4。

表4 投入松弛量Tоbit回歸結果

由表4可知，本文所選擇的五個環(huán)境變量對四個投入、產(chǎn)出松弛變量存在不同程度的影響。從顯著性水平來看，在多數(shù)松弛上，通過了5%的顯著性水平，這說明環(huán)境變量的不同確實會影響省際的醫(yī)療救助水平，救助支出效率的評估有必要剔除環(huán)境因素和隨機誤差的影響。可展開的討論主要有：第一，盡管有些環(huán)境變量沒有通過顯著性檢驗，但仍然有較強的啟發(fā)意義。例如經(jīng)濟發(fā)展水平（Pеr GDP）這個環(huán)境變量，在統(tǒng)計上對投入產(chǎn)出松弛變量的影響并不顯著，但從影響系數(shù)可以看出，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平越高，越可能出現(xiàn)直接救助人次這一投入變量過剩（也即覆蓋面過大）的情況，從而不利于醫(yī)療救助支出效率的提高。同時其影響系數(shù)都比較小，這說明地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平并非是影響各省市醫(yī)療救助支出效率的主要因素。第二，地方政府的干預力量對投入、產(chǎn)出松弛量都存在負向的影響，且在5%的水平是顯著的，即政府的干預力量越大，出現(xiàn)投入過剩和產(chǎn)出不足的概率越低，從而越有利于各地區(qū)醫(yī)療救助支出效率的提高。第三，老齡化水平對投入松弛變量存在正向影響，對產(chǎn)出松弛變量存在負向影響，且死亡率這一產(chǎn)出松弛量在5%的顯著性水平下是顯著的，即老齡化水平與醫(yī)療救助支出效率正相關。第四，從總人口規(guī)模來看，四個投入、產(chǎn)出的系數(shù)都比較小，且影響方向不同，這說明各省市的人口規(guī)模數(shù)并未顯著影響醫(yī)療救助支出效率的改變。

圖4 調(diào)整后的2014年DEА效率值

總之，由上述Tоbit回歸結果可知，環(huán)境變量確實對各省份的四個投入產(chǎn)出指標松弛變量造成了不同的影響，在估計效率值時剔除有顯著影響的環(huán)境因素十分必要。因此本研究選擇統(tǒng)計上顯著的環(huán)境變量對投入、產(chǎn)出變量的初始數(shù)據(jù)進行調(diào)整，即死亡率根據(jù)政府干預力量和人口老齡化水平進行調(diào)整，低保領取人數(shù)根據(jù)政府干預力量進行調(diào)整。

（三）調(diào)整后醫(yī)療救助支出效率分析——第三階段RAM模型

第二階段環(huán)境變量調(diào)整后的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，將各省置于盡量相同的外部環(huán)境下。利用RАM模型重新計算各省醫(yī)療救助支出的效率值，2014年各省醫(yī)療救助支出效率的變化如表5所示。

表5 2014年調(diào)整后DEА效率值及比較

1.總體而言，調(diào)整后各省的醫(yī)療救助支出效率都出現(xiàn)了不同程度的下降。與第一階段所得到的初始效率值相比，處于醫(yī)療救助支出效率前沿面的省市由8個降到3個，全國醫(yī)療救助支出的效率均值也由0.85下降到0.64，這表明環(huán)境因素對絕大多數(shù)省市來說是友好的，使其效率在第一階段被高估，因此在剔除環(huán)境變量的影響后，各省市的醫(yī)療救助支出效率明顯降低。

2.各省的效率變化不一致。第一，在剔除環(huán)境變量和隨機誤差的影響后，四川和西藏仍處于醫(yī)療救助支出效率的相對最優(yōu)水平，說明其醫(yī)療救助支出效率既無投入過剩也無產(chǎn)出不足，確實比較好；第二，天津、海南、河南、貴州、云南、青海則從效率前沿面退出，表明其之前的高效率值并不能反映真正的醫(yī)療救助水平，可能是由于較好的外部環(huán)境而造成的效率虛高；第三，重慶經(jīng)過調(diào)整后，醫(yī)療救助支出效率得到了較大的改善，進入了效率的前沿面行列，這表明重慶所處的環(huán)境對醫(yī)療救助支出效率是不友好的，使得效率被低估。從具體的投入產(chǎn)出指標來看，重慶在醫(yī)療救助支出方面屬于低投入、中產(chǎn)出、高效率的地區(qū)。

3.醫(yī)療救助支出效率的區(qū)域差異明顯，最高值與最低值之間相差高達65%。西部地區(qū)的效率均值最高，中部地區(qū)次之，東部地區(qū)最低。中、西部地區(qū)之所以醫(yī)療救助支出的效率值稍高，可能是因為在中央財政的大力支持下，醫(yī)療救助支出的投入與產(chǎn)出比較適度。東部地區(qū)效率相對低下，既有可能是投入過剩的原因，也可能是中央財政支持的力度小，放大了省內(nèi)各市縣財力投入差異對醫(yī)療救助支出效率差異的影響。事實上，很多東部省份其省內(nèi)的各地市財力差異很大，省內(nèi)既存在部分貧困市縣因全省總的經(jīng)濟發(fā)展程度高而更少獲得中央的轉移支付，醫(yī)療救助投入與需求缺口大，又存在個別富裕地區(qū)醫(yī)療救助支出投入過剩的矛盾現(xiàn)象。

五、研究結論與建議

醫(yī)療救助作為社會救助體系和醫(yī)療保障體系的重要組成部分，提高其支出效率意義重大。本文采用優(yōu)于傳統(tǒng)模型、基于RАM的三階段DEА方法，對中國31個省市醫(yī)療救助支出的效率研究結論主要有：第一，不同區(qū)域醫(yī)療救助支出效率的差異較大。效率最高的西部地區(qū)與最低的東部地區(qū)相比，效率均值相差21%。剔除環(huán)境變量影響后，東中西部的效率均值都明顯下降，且各區(qū)域之間的效率差異呈現(xiàn)逐漸擴大的趨勢。第二，經(jīng)濟維度上看，醫(yī)療救助支出效率的大小并不與醫(yī)療救助支出總額呈正向相關關系。經(jīng)濟相對發(fā)達的東部各省市醫(yī)療救助效率較低，排名靠后的省份多在東部地區(qū)。這表明，雄厚的經(jīng)濟和財政實力，并不一定必然帶來醫(yī)療救助的高效配置，反之亦然。第三，環(huán)境因素對醫(yī)療救助支出效率的影響確實存在。其中，地方政府的財政干預力量對投入、產(chǎn)出松弛量都存在負向的影響，老齡化水平對投入松弛變量存在顯著正向影響；而經(jīng)濟發(fā)展水平、總人口規(guī)模對投入、產(chǎn)出松弛量的影響不顯著，說明這兩個環(huán)境變量未對醫(yī)療救助支出效率的提高產(chǎn)生較大作用。

本研究可能的貢獻主要表現(xiàn)為：第一，從理論上總結和推進醫(yī)療救助績效評估機制，豐富和完善相關分析框架，對醫(yī)療救助支出效率的直接評估，一定程度上彌補現(xiàn)有文獻的不足；第二，改進評估方法，采用優(yōu)于傳統(tǒng)效率評估方法的三階段DEА模型，在控制環(huán)境變量的基礎上，對我國31個省的醫(yī)療救助支出效率進行了測算，從投入過剩、產(chǎn)出不足去分析和提升效率；第三，從政府干預力量、老齡化程度等環(huán)境變量，分析影響醫(yī)療救助支出效率的主要原因，為后續(xù)專門探索醫(yī)療救助支出效率，以致整個醫(yī)療救助績效的影響因素及機制研究提供鋪墊。

本文提出如下政策建議：第一，政府的財政干預既要重視地區(qū)間的平衡，也要重視中央、省、市、縣級財政籌資的縱向公平。在制定各省市醫(yī)療救助財政預算時，可綜合經(jīng)濟發(fā)展水平、老齡化水平、貧困發(fā)生率等因素，制定一個公式，賦予各變量不同的權重，更加合理地分配財政預算額度，減少醫(yī)療救助資源投入的冗余和產(chǎn)出的不足。第二，政府制定醫(yī)療救助政策應更加細化與差別化，不僅需要關注東、中、西部的差異，還要進一步縮小各區(qū)域內(nèi)部省際之間的差異以及省內(nèi)各地市縣的差異。對于效率值低于0.5的省份，江蘇、浙江、廣東、江西省和新疆維吾爾自治區(qū)來說，醫(yī)療救助支出效率相對較低，此類地區(qū)今后發(fā)展的重點是合理配置資金，加強管理，利用有限的財政支出，發(fā)揮出最優(yōu)的產(chǎn)出效應。

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責任編輯：王雨磊

С913.7

А

1000-7326（2016）11-0059-08

*本文系華南理工大學中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項課題“中外社會救助比較研究”（х2ggD2153020）的階段性成果。

鐘玉英，華南理工大學公共管理學院教授；司文晴，華南理工大學公共管理學院碩士生；劉怡辰，華南理工大學公共管理學院碩士生（廣東 廣州，510640）。