龍衛(wèi)平　張明

摘要：隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)及介入治療的快速發(fā)展，對比劑使用越來越普遍，對比劑腎病發(fā)生率逐年增加，對比劑腎病已成為醫(yī)源性腎損害的主要因素，對比劑腎病相關(guān)研究已成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點。筆者將對比劑腎病的最新研究進行綜述，并著重介紹中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)診治研究進展。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合診治；對比劑腎??；醫(yī)學(xué)影像學(xué)

中圖分類號：R595.3；R692 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2015）04—0157—04

對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）是指使用對比劑后發(fā)生的急性腎功能損害。現(xiàn)CIN已成為醫(yī)源性腎損害的主要因素之一，僅次于缺血性腎損傷和。腎毒性藥物所致腎病。亦成為繼支架再狹窄和支架內(nèi)血栓之后PCI術(shù)后第3大并發(fā)癥。CIN是指靜脈或動脈使用對比劑后72 h內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷，排除其他病因所致的腎損害，一般標準為血清肌酐（Scr）水平上升0.5 mg/dl（44.2μmoL/L）或較基礎(chǔ)血清肌酐水平升高25%可診斷為CIN。近年對比劑腎病發(fā)病率越來越高，已成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點?，F(xiàn)綜述如下。

1 CIN的發(fā)病率

CIN發(fā)病率在普通人群中為0.6%～2.3%。CIN高危人群，如慢性腎功能不全、糖尿病及高齡患者CIN的發(fā)生率明顯升高，不同危險因素的患者發(fā)病率從0～24%不等。Rahman觀察了245例行冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)患者，155例合并糖尿病患者中，有57例發(fā)生了CIN，發(fā)病率為36.8%，而另外90例患者中只有2例發(fā)生了CIN，發(fā)病率為2.2%。隨著影像學(xué)和介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對比劑的應(yīng)用越來越多，CIN發(fā)病率明顯增加，CIN不僅僅影響腎臟，且顯著降低介入治療和手術(shù)后患者生存率。

2對比劑腎病的發(fā)病機制

CIN病理生理機制，目前尚不完全明確，比較公認的機制有對比劑影響腎血流動力學(xué)改變、對腎小管的直接毒性作用、氧自由基損傷、細胞凋亡、炎性因子等。對比劑對腎血流的影響呈雙相反應(yīng)，對比劑進入人體后，腎血管短時間擴張，繼而持續(xù)性血管收縮，導(dǎo)致腎內(nèi)血流重新分配，發(fā)生髓質(zhì)缺血，Martin Mockel等研究顯示在行造影術(shù)后，腎血流灌注并非立即下降，而是隨著手術(shù)時間的延長，造影劑量的增加，腎臟血流逐漸出現(xiàn)明顯下降，下降的值與患者易感體質(zhì)及使用造影劑的總劑量有關(guān)。.對比劑對腎小管細胞的直接毒性作用包括空泡形成，線粒體功能改變甚至凋亡，對比劑的毒性可以導(dǎo)致腎小管細胞線粒體損傷、細胞色素C釋放和破壞質(zhì)膜完整。近年來，Wu等嘲使用造影劑處理體外培養(yǎng)的腎小管上皮細胞，發(fā)現(xiàn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激因子GRP-78，caspase-12表達增加，提示內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能參與對比劑腎病的發(fā)生發(fā)展。在CIN的發(fā)病機制中，腎髓質(zhì)缺血和腎臟血流分布異常是發(fā)病的關(guān)鍵因素，而腎小管的直接毒性對發(fā)病起重要作用。

3對比劑腎病危險因素

幾乎所有注射對比劑的患者均會出現(xiàn)一過性腎小球濾過率降低，但對于沒有任何基礎(chǔ)疾病的患者，使用造影劑后2%～3%患者雖出現(xiàn)血肌酐一過性升高，但多于3 d內(nèi)恢復(fù)正常。是否出現(xiàn)具有臨床意義的急性腎損害，主要取決于是否存在造影劑腎病相關(guān)的危險因素。存在造影劑腎病危險因素的患者更容易出現(xiàn)CIN，其發(fā)生率達20%以上。這些危險因素可分為兩種，一是造影劑本身，包括造影劑使用劑量、造影劑的選擇（低滲、等滲、高滲）。另外就是患者本身因素，包括年齡、有無慢性腎病、充血性心衰、貧血、糖尿病以及是否使用影響腎功能的相關(guān)藥物（非甾體抗炎藥、氨基苷類等腎毒性藥物以及兩性霉素B和利尿劑等）。

腎小球濾過率降低的患者發(fā)生CIN的可能性明顯增高，慢性腎臟病3期及其更嚴重階段是CIN的危險因素，其CIN的發(fā)生率與腎功能下降程度密切相關(guān)。多項研究表明基線血清肌酐升高、腎小球濾過率下降、慢性腎功能衰竭是對比劑應(yīng)用后急性腎損傷的獨立危險因素；高血糖可加重機體對造影劑的毒性損傷反應(yīng)，顯著增加CIN發(fā)生率和住院病死率。糖尿病患者較易合并腎功能不全，長期高血糖會導(dǎo)致腎小球壓力增高、內(nèi)皮細胞的暴露及損傷，以上因素增加糖尿病患者對PCI術(shù)中對比劑的敏感性，導(dǎo)致腎臟損害；張善穩(wěn)等研究表明糖尿病患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者。同時糖尿病患者與CIN密切相關(guān)的因素是高血壓、心衰、貧血、袢利尿劑、腎功能不全、術(shù)前GFR、對比劑用量和術(shù)前口服二甲雙胍，均可能是影響糖尿病患者CIN發(fā)生的獨立危險因素。

4對比劑腎病防治

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CIN尚無治愈的藥物與方法。碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識，為臨床醫(yī)生提供了降低CIN風(fēng)險的策略。共識認為CIN的預(yù)防包括對比劑的合理使用、危險分層、水化以及藥物預(yù)防。一般認為CIN的發(fā)生與對比劑的使用劑量相關(guān)，因此，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，在保證檢查及手術(shù)質(zhì)量及安全前提下，盡量減少對比劑用量，應(yīng)避免短時間內(nèi)大量使用對比劑，并規(guī)范的給予水化治療。使用造影劑前后規(guī)范水化早已證明可以減少CIN的發(fā)生。水化的預(yù)防作用在于提高腎臟血流，產(chǎn)生稀釋性利尿作用便于對比劑排出、減輕球一管反饋、稀釋造影劑濃度、減少腎素一血管緊張素系統(tǒng)的激活、抑制抗利尿素的分泌及降低內(nèi)源性腎血管擴張劑的產(chǎn)生。近年來，預(yù)防CIN研究熱點主要集中于抗氧化劑、他汀類及血管擴張劑的研究，但至今尚無公認可以完全阻斷CIN發(fā)生的藥物。另外，雖然有研究者提出建議血液透析來預(yù)防CIN的發(fā)生，但越來越多的研究證實，血液透析可清除造影劑，但并沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性血液透析減少CIN的發(fā)生，因此，不推薦預(yù)防性血液透析。

5中醫(yī)藥防治CIN的臨床經(jīng)驗

對比劑腎病中醫(yī)研究甚少，從中醫(yī)角度考慮，造影劑對屬于外來邪毒，伏于體內(nèi)化熱，燔灼津液，壅塞水道，.致使氣機紊亂，氣化不利?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“腎為胃之關(guān)門，關(guān)門不利，聚水而從其類”。脾氣失于散津、運化，腎之氣化不利，皆可發(fā)為水腫。羅良濤等認為對比劑腎病當屬中醫(yī)“水腫”、“關(guān)格”、“癃閉”等病證，具體病機為毒、虛、瘀。毒為藥毒，邪毒蘊結(jié)，搏結(jié)于臟腑，使脾不能運化，濁氣上升清氣下降，上則肺失于通調(diào)水道之能，下則瘀塞膀胱，使尿道不通，故出現(xiàn)小便減少；腎虛則不能化氣，氣虛則水停，導(dǎo)致水濕下聚，發(fā)為水腫。本病中醫(yī)治療原則需遵“扶正祛邪”為旨。董志剛教授指出㈣，對比劑腎病其特點不外乎毒、瘀、閉、虛。毒指熱毒、藥毒；瘀指瘀血阻塞；閉指尿竅閉塞；虛指氣虛。病性以邪實為主，兼有腎氣不足。本病治療應(yīng)采用解毒、化瘀、利尿、益氣四法。

目前，有關(guān)中醫(yī)藥預(yù)防CIN的臨床研究報道較少。近年來的文獻報道肯定了中醫(yī)藥在防治CIN方面的療效，有單藥研究，亦有清熱活血復(fù)方制劑等中藥湯劑的臨床研究。丹紅注射液對CIN有良好療效，可減少腎小管上皮細胞損害，改善腎功能，延緩腎功能損害的進展，對CIN具有預(yù)防和治療作用；黃芩提取物黃芩苷的抗氧化、抗炎作用針對CIN的發(fā)病機制而起到防治CIN發(fā)生的作用。吳萬里等的研究顯示尿毒清顆?？梢越档蛣用}內(nèi)使用對比劑3 d內(nèi)血清肌酐的最高值和CIN的發(fā)生率，提示尿毒清顆粒對對比劑腎病能起到一定的預(yù)防作用。王新東等㈣進行的臨床研究證實靜滴腎康注射液對介入術(shù)后急性腎損傷的療效優(yōu)于水化療法，顯示腎康注射液在CIN的防治方面對腎臟有較好的保護作用。此外還有研究表明川芎嗪對于對比劑腎病的預(yù)防效果較好㈣。

鑒于CIN的發(fā)病原理及發(fā)病機制仍不確定，腎臟的損傷過程十分復(fù)雜，目前，對于CIN，中西醫(yī)皆無明確預(yù)防方法，迫切需要發(fā)現(xiàn)新的防治手段，使用中藥制劑對預(yù)防CIN可能有益，應(yīng)進一步研究證實。