戴敏超，楊紅專，孫駿，邵君飛，張曉路

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023；2.江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 無錫 214194）

新進(jìn)展研究

選擇性音樂療法對腦外傷意識障礙患者的康復(fù)促醒療效研究*

戴敏超1，楊紅專2，孫駿1，邵君飛1，張曉路1

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023；2.江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 無錫 214194）

目的探討選擇性音樂治療對腦外傷意識障礙患者的康復(fù)促醒作用。方法采用隨機(jī)對照方法，對腦外傷意識障礙患者進(jìn)行分組干預(yù)，并進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（GCS）、呼喚反應(yīng)、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢測，對計數(shù)資料結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗。結(jié)果音樂療法有助于提高腦外傷患者GCS評分，增強(qiáng)呼喚反應(yīng)，改善BAEP結(jié)果，選擇性音樂治療效果更佳。結(jié)論選擇性音樂療法能更好地發(fā)揮腦外傷意識障礙患者的康復(fù)促醒作用。

音樂療法；腦外傷；康復(fù)

腦外傷尤其是重型顱腦外傷患者常伴不同程度的神經(jīng)功能損害，雖經(jīng)手術(shù)、藥物等治療后病情能逐步好轉(zhuǎn)，但長期意識障礙者仍不少見。音樂療法在改善意識障礙方面有一定作用，因其簡易、實用、有效等優(yōu)點越來越多地被應(yīng)用于康復(fù)治療。近年來國內(nèi)外研究顯示，“自選音樂”、“家屬呼喚”等應(yīng)用于康復(fù)治療可產(chǎn)生更好的療效，并可改善預(yù)后。為此，本研究通過選擇性音樂療法探討關(guān)于選擇音樂對患者意

識障礙的康復(fù)促醒作用，從而為音樂療法的康復(fù)促醒研究提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2015年12月于無錫市人民醫(yī)院和無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院腦外傷住院病例109例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有不同程度的意識障礙；②經(jīng)手術(shù)或藥物治療病情相對平穩(wěn)；③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次外傷前即有聽覺障礙，或本次外傷導(dǎo)致的經(jīng)檢查明確的聽力損傷；②病程中因病情變化或其他原因無法繼續(xù)完成研究者。

1.2 研究方法

事先設(shè)計隨機(jī)對照表，根據(jù)入院先后順序隨機(jī)入組。按隨機(jī)分組原則，分成以下3組：①對照組36例；②普通音樂組37例；③選擇音樂組36例，每組各有多少例。所有患者根據(jù)腦外傷救治指南進(jìn)行必要的手術(shù)和（或）藥物治療，其中對照組無音樂治療，普通音樂組給予莫扎特《D大調(diào)雙鋼琴鳴奏曲》播放，選擇音樂組根據(jù)患者或家屬提供平時喜歡常聽的音樂給予播放。播放器使用先科播放器，距患者頭部中心距離30 cm左右，聲波強(qiáng)度控制在60分貝左右，每日上下午各播放1次，每次持續(xù)1 h，治療周期2周。

1.3 檢測方法及評定指標(biāo)

分別在治療前后對患者以下指標(biāo)評定。

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）表對患者檢查評分，結(jié)果分為GCS≤8分和GCS＞8分兩個水平。

1.3.2 呼喚反應(yīng)床邊大聲呼喚患者姓名，觀察患者有無對呼喚的反應(yīng)，如睜眼、應(yīng)答、肢體動作等，分為無反應(yīng)和有反應(yīng)兩個水平。

1.3.3 腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位（brain stem auditory evoked potential，BAEP）檢測采用美國Nicolet VikingⅣD型誘發(fā)電位檢查儀，按儀器說明書方法進(jìn)行檢測，結(jié)果分為異常和正常兩個水平。BAEP異常標(biāo)準(zhǔn)參考本文文獻(xiàn)第1條[1]：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期超出正常對照組均值2.58個標(biāo)準(zhǔn)差以上；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期比值＞1；③Ⅴ/Ⅰ波幅比＜0.5；④Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良或缺失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或百分比表示，組間兩兩比較進(jìn)行χ2分割后進(jìn)一步統(tǒng)計檢驗，P＜0.05為有差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后GCS評分比較

治療前各組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后普通音樂組GCS評分≥8分例數(shù)較對照組增多（P＜0.05），選擇音樂組GCS評分≥8分例數(shù)較普通音樂組更多（P＜0.05），提示音樂治療能提高腦外傷患者GCS評分，選擇性音樂治療效果更佳。見表1。

2.2 治療前后呼喚反應(yīng)比較

治療前各組呼喚反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后普通音樂組呼喚有反應(yīng)例數(shù)較對照組稍多，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），選擇音樂組呼喚有反應(yīng)例數(shù)較普通音樂組增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示選擇性音樂治療能增強(qiáng)腦外傷患者對呼喚的反應(yīng)。見表2。

2.3 治療前后BAEP檢查比較

治療前各組BAEP異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后普通音樂組BAEP正常例數(shù)較對照組增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），選擇音樂組BAEP正常例數(shù)較普通音樂組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示音樂治療能改善腦外傷患者BAEP檢查結(jié)果，選擇性音樂治療效果更佳。見表3。

2.4 持續(xù)植物狀態(tài)患者治療前后BAEP檢查比較

為了進(jìn)一步探討選擇性音樂療法對持續(xù)植物狀態(tài)（昏迷時間持續(xù)＞1個月）患者的促醒效果，筆者分析其中73例持續(xù)植物狀態(tài)患者的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)選擇性音樂療法對GCS評分、呼喚反應(yīng)較對照組（P=0.132 vs GCS評分；P=0.097 vs呼喚反應(yīng)）、普通音樂組（P=0.073 vs GCS評分；P=0.069 vs呼喚反應(yīng)）均有一定程度的改善，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。

對于持續(xù)植物狀態(tài)患者，治療前各組BAEP異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后普通音樂組BAEP正常例數(shù)較對照組增多不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），而選擇音樂組BAEP正常例數(shù)較對照組更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示選擇性音樂治療也能改善腦外傷持續(xù)植物狀態(tài)患者BAEP結(jié)果。見表4。

表1 治療前后GCS評分比較例

表2 治療前后呼喚反應(yīng)比較例

表3 治療前后BAEP檢查比較例

表4 持續(xù)植物狀態(tài)患者治療前后BAEP檢查比較例

3 討論

本研究是對腦外傷后意識障礙患者進(jìn)行音樂療法的一項隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示音樂療法有助于提高腦外傷患者GCS評分，增強(qiáng)呼喚反應(yīng)，改善腦功能指標(biāo)BAEP結(jié)果，由此推論音樂療法可以減輕腦外傷患者意識障礙，促進(jìn)恢復(fù)，而選擇患者熟悉或喜歡的音樂則治療效果更佳。

腦外傷后腦功能損害多種多樣，其中意識障礙為常見癥狀，重癥顱腦外傷可直接造成腦干受損，而顱內(nèi)血腫、顱高壓、腦疝以及腦外傷后腦缺血或腦梗死均可造成腦干功能繼發(fā)性損害，影響腦干上行激動系統(tǒng)，從而導(dǎo)致患者較長時間或持續(xù)性意識障礙。音樂能影響人體的情緒和覺醒狀態(tài)，改善人的行為能力和認(rèn)知功能，這些功能也被稱為“莫扎特效應(yīng)”，這為音樂療法對意識障礙患者康復(fù)促醒提供了理論依據(jù)。研究表明[2]，音樂對大腦皮層有較廣泛的激活效應(yīng)，如雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、小腦，以及運(yùn)動、語言、記憶、情感等系統(tǒng)均有作用，研究者還指出，音樂對于情感相關(guān)額葉、扣帶回、杏仁核、海馬、中腦等結(jié)構(gòu)均有明顯治療反應(yīng)。長久以來，對于昏迷患者的音樂治療有無效果一直無確切結(jié)論，較新的研究表明[3]，最低意識狀態(tài)患者對于外界聲音有反應(yīng)。ROLLNIK[4]等綜合大量文獻(xiàn)認(rèn)為音樂治療對于昏迷患者也有療效，但尚需更多的研究和客觀檢查進(jìn)一步論證。SUN等[5]通過對40例腦外傷昏迷患者音樂療法的研究發(fā)現(xiàn)，對于腦外傷昏迷患者，實施音樂療法組GCS評分和定量腦電圖分析均顯示腦功能反應(yīng)好轉(zhuǎn)，兩者可作為昏迷患者音樂療法評估的客觀依據(jù)，研究還顯示，音樂治療對于整個昏迷病程治療均有效，無論昏迷時間長短。

由于個人對音樂的喜好偏向不同，不同的音樂對患者產(chǎn)生的效應(yīng)也不同?；颊摺白赃x”音樂能更好的發(fā)揮音樂療法效果，自選音樂能很好的緩解患者的焦慮和疼痛癥狀。陳美英等[6]指出，選擇患者喜聞樂見的“個性化”音樂療法能緩解手術(shù)患者術(shù)中焦慮狀態(tài)，并能減輕心理應(yīng)激導(dǎo)致的心血管反應(yīng)。但上述兩項研究缺乏嚴(yán)格的對照組。本研究通過普通音樂組和選擇音樂組治療比較，證明后者更能實現(xiàn)音樂治療的作用，發(fā)揮更佳效果，促進(jìn)腦外傷患者意識障礙的恢復(fù)。RAGLIO等[7]通過對志愿者的腦功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)，有效的音樂“共鳴”比無意義音樂能更大程度地激活雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉等廣泛腦神經(jīng)核團(tuán)的神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)。有意思的是采用家屬呼喚患者姓名或播放家屬呼喚錄音也能有效促進(jìn)意識障礙患者醒轉(zhuǎn)[8]，在機(jī)制上可能與選擇性音樂療法類似。

由于腦外傷后患者意識障礙導(dǎo)致難以直接交流，臨床對腦功能損傷程度及康復(fù)療效評估較為困難。BAEP可反映腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能，且不受鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的影響，有安全、無創(chuàng)、

可重復(fù)性好等優(yōu)點，能客觀地反映腦干不同水平的功能狀態(tài)，常被國內(nèi)外眾多學(xué)者用來檢驗?zāi)X功能恢復(fù)的客觀檢查[9]。筆者采用BAEP檢查來驗證音樂療法對腦外傷患者意識障礙的治療效果，同樣也顯示音樂療法尤其是選擇性音樂療法更能促進(jìn)患者BAEP結(jié)果好轉(zhuǎn)，反映出對腦干功能的治療恢復(fù)效果。

對于腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)的促醒治療一直是神經(jīng)科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師的治療難點，目前尚無顯著有效的方法，專家共識建議采取綜合治療方法，以多種方式刺激神經(jīng)應(yīng)答和修復(fù)，促進(jìn)長期昏迷患者的覺醒[10]。音樂療法可以刺激昏迷患者的聽覺通路，并調(diào)節(jié)精神情緒反應(yīng)，選擇性音樂療法則通過患者平時熟悉和喜愛的音樂情景，更大程度地發(fā)揮音樂療法的功效。本研究分析選擇性音樂療法對持續(xù)植物狀態(tài)患者的促醒效果，發(fā)現(xiàn)選擇性音樂療法能改善BAEP結(jié)果，而對GCS評分和呼喚反應(yīng)療效欠佳，也側(cè)面提示對持續(xù)植物狀態(tài)促醒的治療難度很大，可能需要全面綜合的治療來改善預(yù)后。

本研究通過主客觀檢查驗證音樂療法對腦外傷意識障礙患者的促醒作用，并顯示選擇性音樂療法治療效果更佳。音樂療法操作簡便、可行性好，能在各級醫(yī)療單位甚至家庭開展，為腦外傷意識障礙的治療提供一種切實可行的方法。本研究也具有相應(yīng)局限性：①本研究為短期研究，長期療效尚待進(jìn)一步探討；②因時間和參加研究單位有限，募集病例數(shù)不多；③評價指標(biāo)上可能需要更多的方式來評估驗證。

[1]方紅.腦干聽覺誘發(fā)電位聯(lián)合體感誘發(fā)電位對昏迷患者預(yù)后評估的臨床價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(16):77-78.

[2]ALTENMLLER E,SCHLAUG G.Neurobiological aspects of neurologic music therapy[J].Music Med,2013,5(4):210-216.

[3]TAO Y,SIMONE L,DOMINIK V,et al.Patients with unresponsive wakefulness syndrome respond to the pain cries of other people[J].Neurology,2012,80(4):345-352.

[4]ROLLNIK J D,ALTENMULLER E.Music in disorders of consciousness[J].Frontiers in Neuroscience,2013,8(8):190.

[5]SUN J,CHEN W.Music therapy for coma patient:preliminary results[J].European Review for Medical and Pharmacologacal Sciences,2015,19(7):1209-1218.

[6]陳美英,王迎春,林勤.個性化音樂在經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2015,21(9):1309-1311.

[7]RAGLIO A,CALANDRA C,SIBILLA L,et al.Effects of active music therapy on the normal brain:fMRI based evidence[J]. Brain Imaging&Behavior,2015,10(1):1-5.

[8]ANA C G P,MARIA J P D S.Patients with disorders of consciousness:vital,facial and muscular responses to music or messages[J].Rev Bras Enferm,2015,68(1):94-102.

[9]ZHANG X J,ZHANG L J,ZHU J,et al.Clinical Value of Brainstem Auditory Evoked Potential in the Diagnosis of Vertebrobasilar Ischemia[J].Integrative Medicine International,2015,1(4): 199-204.

[10]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組,中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會神經(jīng)損傷專業(yè)組.顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治中國專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(8):757-760.

（張西倩 編輯）

Therapeutic effect of selective music therapy on rehabilitation of patients with consciousness disturbance after brain trauma*

Min-chao Dai1,Hong-zhuan Yang2,Jun Sun1,Jun-fei Shao1,Xiao-lu Zhang1
(1.Department of Neurosurgery,Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi,Jiangsu 214023,China;2.Department of Rehabilitation, Xibei People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214194,China)

Objective To explore the rehabilitation effect of selective music therapy on disturbance of consciousness in brain trauma patients.Methods Patients of disturbance of consciousness due to brain trauma were divided into groups by randomized and controlled method,and were treated as grouped.The Glasgow coma scale, call reaction,and the brain stem auditory evoked potential results were recorded,the counting data were statistical analyzed by Chi square test.Results Music therapy raised the Glasgow coma scale,enhanced call reaction,and improved brain stem auditory evoked potential.Furthermore,the selective music therapy showed better effect. Conclusions The selective music therapy plays a better role in promoting the rehabilitation of consciousness in brain trauma patients.

music therapy;brain trauma;rehabilitation

R247.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.014

1005-8982（2016）22-0064-04

2016-02-22

無錫市衛(wèi)生局適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項目（No：T201403）

張曉路，E-mail：qhzhangxiaodu@163.com；Tel：0510-85350053