吳瑕，向莉，王智敏

（河南省人民醫(yī)院1.慢性病科，2.神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

缺血性腦卒中與血清葉酸的相關性研究

吳瑕1，向莉2，王智敏1

（河南省人民醫(yī)院1.慢性病科，2.神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

目的探討血清葉酸水平與缺血性腦卒中的關系，檢測和比較病例組和對照組血清葉酸水平。方法本研究是2013年7月-2013年12月在河南省人民醫(yī)院進行的一項病例對照研究。60例缺血性腦卒中患者和60例健康受試者納入本次研究。所有缺血性腦卒中患者，年齡均在20歲及以上，發(fā)病時間從24h～30d，經(jīng)腦CT/頭部MRI掃描證實。收集病例組和對照組血液樣本，檢測空腹血糖血清葉酸和血清同型半胱氨酸含量。結(jié)果病例組中45例（75%）為男性，15例（25%）為女性，年齡均值為（58.42±11.47）歲。對照組男性和女性分別為43例（71.7%）和17例（28.3%）。病例組和對照組血清葉酸水平分別為（6.26±4.06）和（8.07±4.70）。觀察到病例組與對照組血清葉酸項之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究表明，在缺血性卒中的早期階段，血清葉酸水平不足。結(jié)論低血清葉酸濃度與缺血性腦卒中風險增加存在顯著性和獨立性。

葉酸；缺血性腦卒中；同型半胱氨酸

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）將卒中定義為局部性（或整體性）的腦功能紊亂臨床癥狀迅速發(fā)展，癥狀持續(xù)24 h或更長時間，甚至導致死亡[1]。卒中主要來自于非創(chuàng)傷性血管，其發(fā)生沒有明顯的起因。將卒中從其他心血管疾病中單獨列出來分析，卒中在西方國家是引起死亡疾病中的第三位，僅次于心臟病和癌癥。導致40歲以上人群殘疾的首要原因就是卒中，發(fā)病率為0.15%左

右[2]。我國目前幸存卒中患者超過500萬，有近60%的患者工作能力喪失，生活不能自理，致殘率高達75%。每年我國因為卒中死亡的患者超過百萬，且卒中極易復發(fā)，復發(fā)后癥狀更重。卒中幸存者的職業(yè)和神經(jīng)康復計劃是重大的社會經(jīng)濟挑戰(zhàn)，也給患者本人帶來極重的身心和經(jīng)濟負擔[3]。引起卒中的危險因素極多，但只有三分之二的危險因素可以歸因于已知的致病危險因素[4]。血漿中同型半胱氨酸含量升高是目前已知的一個卒中風險因素，同型半胱氨酸含量升高的原因可能是其代謝酶缺陷或維生素B6、B12和葉酸的缺陷[5]。病例組約三分之二的同型半胱氨酸升高，估計是由于被認為最重要的低或中等濃度的維生素、葉酸。許多流行病學研究發(fā)現(xiàn)，葉酸缺乏和升高血漿總同型半胱氨酸水平增加心血管疾病和缺血性中風的風險。FA著名的有益作用是降低同型半胱氨酸的影響。在一碳代謝的輔助因子，葉酸促進同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為蛋氨酸蛋氨酸合成酶和胱硫醚，隨后的半胱氨酸重甲基取代作用，被排泄在尿中或納入谷胱甘肽。本研究的目的是評價病例組和對照組血清葉酸水平與缺血性腦卒中的關系，測量和比較血清葉酸的水平。

1 資料與方法

1.1 觀察對象選擇

2013年7月-2013年12月收住河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的60例急性缺血性腦卒中患者作為病例組，均為發(fā)病5 d內(nèi)入院，診斷均符合WHO診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI/CT證實。同時從體檢人群中隨機抽取60例無感染史（呼吸、泌尿系統(tǒng)等）、心腦及及周圍動脈粥樣硬化血管病史的觀察對象作為對照組。所有患者均行頸部血管超聲檢查、經(jīng)顱彩色多普勒以評價患者腦血管狀態(tài)，并行ECG、心臟彩超等相關檢查，所有觀察對象均記錄一般人口學資料（年齡、性別）及傳統(tǒng)卒中危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙史、既往卒中/TIA病史、家族中風病史、BMI等）。如果與患者無法溝通可通過其直系親屬采集病史資料，同時檢測空腹血糖等指標。

相關危險因素評價：①高血壓病史：血壓≥140/90 mmHg或目前服用降壓藥物；②糖尿病史：空腹血糖≥126 mg/dl或目前服用降糖藥物；③吸煙史：平均＞10支/d，吸煙年限＞5年；④BMI＞28 kg/m2；⑤家族中風病史：至少1個一級直系親屬曾患缺血性卒中。

1.2 實驗室檢查

實驗室檢查缺血性腦卒中患者于入院后次日晨、對照組于參與本課題當日抽取空腹肘正中靜脈血2 ml，于采血后2 h之內(nèi)使用Sigma離心機以1 000 r/min離心5 min，分離血清分裝在1 ml PE管隨機數(shù)字編號后儲存于-80℃冰箱待檢。在同一時間用酶聯(lián)免疫吸附法[人葉酸（FA）ELISA試劑盒，產(chǎn)品批號：E20140326G]檢測所有血清樣本中葉酸含量，實驗步驟及結(jié)果判定嚴格按試劑盒說明書進行。所有觀察對象均簽訂了采血知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量資料和定性資料間比較分別用t檢驗及χ2檢驗。雙側(cè)檢驗P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組年齡分布特征

本研究共納入60例缺血性腦卒中患者作為病例組和60名健康體檢者作為對照組。病例組年齡均值為（58.42±11.47）歲。病例組中最常見的年齡組為50～59歲（36.7%），其次是60～69歲和≥70歲年齡組（23.3%）。對照組年齡均值為（54.17±13.97）歲。對照組最常見的年齡組是50～59歲（33.3%），其次是70歲及以上（20%）。病例組和對照組年齡之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病例組和對照組年齡分布特征

2.2 病例組和對照組性別分布特征

病例組中男性45例（75%），女性15例（25%）。對照組男性和女性分別為43例（71.7%）和17例（28.3%）。病例組和對照組性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 病例組和對照組吸煙史特征

病例組中40例（66.7%）是吸煙者，20例（33.3%）為非吸煙者。對照組19例（31.7%）是吸煙者，41例（68.3%）為非吸煙者。病例組和對照組的吸煙年數(shù)均值分別為（4.90±2.28）和（3.88±1.32）。病例組和對照組吸煙史之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 病例組和對照組吸煙史特征（n=60）

2.4 病例組和對照組血壓特征

病例組中48例（80%）有高血壓，12例（20%）血壓正常。對照組高血壓7例（11.7%），正常的血壓53例（88.3%）。病例組和對照組高血壓患病情況之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 病例組和對照組血壓特征[n=60，例（%）]

2.5 病例組和對照組糖尿病分布特征

病例組糖尿病患者2例（3.3%）和非糖尿病患者58例（96.7%）。對照組糖尿病2例（3.3%）非糖尿病58例（96.7%）。病例組和對照組糖尿病患病情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 病例組和對照組糖尿病分布特征[n=60，例（%）]

2.6 病例組和對照組血清葉酸水平

病例組和對照組血清葉酸水平分別為（6.26± 4.06）和（8.07±4.70）。病例組與對照組血清葉酸水平比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病例組和對照組血清同型半胱氨酸水平分別為（19.05±11.60）和（17.46±9.94）。病例組和對照組血清同型半胱氨酸水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 病例組和對照組血清葉酸水平（±s）

表5 病例組和對照組血清葉酸水平（±s）

組別血清葉酸血清同型半胱氨酸病例組6.26±4.06（1.83～18.98）19.05±11.60（5.71～59.00）對照組8.07±4.70（1.20～20.98）17.46±9.94（5.71～50.00）t值3.4471.267 P值0.0250.422

3 討論

年齡是卒中最主要的危險因素[7]。本研究中，卒中患者發(fā)病年齡為（58.42±11.47）歲，最低28歲，最高80歲。患者最常見的年齡組為50～59歲（36.7%），之后是60～69年齡組和70以上年齡組（23.3%）。本研究病例組患者年齡絕大多數(shù)在46歲以上。1990年BILLER等人[8]研究了51例腦卒中病例，其中卒中患者大多數(shù)年齡在50～69歲，與本研究一致。病例組中其他年齡組占比為40～49歲（10%），30～39歲（5%）和20～29歲（1.7%）。對照組平均年齡均值為（54.17±13.97）歲，中間值（52.50）和最大86歲，最小21歲。對照組中最常見的年齡是50～59年（33.3%），之后是70歲及以上的組（20%）。對照組中其他年齡組是20～29歲（5%），30～39歲（6.7%），40～49歲（16.7%），60～69歲（18.3%）。病例組和對照組之間年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。年齡越大，腦卒中的風險越大。無論男女，55歲后每連續(xù)10年，中風發(fā)生率上升呈雙倍增加[9]。目前的研究證實中老年人卒中發(fā)病率明顯高于年輕人。2006年美國心臟協(xié)會（AHA）公布的研究報道也認為老年人卒中風險更大。2000年BASHARAT等人[10]研究表明，病例組所有卒中患者平均年齡為53歲，而男性和女性的平均年齡分別為56.2歲和48.9歲。這項研究還表明，腦卒中的發(fā)病率隨年齡的增加而上升。國內(nèi)謝淑萍[11]、翟屹[12]及裴少芳[13]等人和亦報道了類似研究結(jié)果。

本研究卒中患者中男性45例（75%），女性15例（25%）。對照組中男性和女性分別為43例（71.7%）和17例（28.3%）。病例組和對照組之間性別上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。1998年FEIGIN等人[14]和2000年BASHARAT等人[10]發(fā)現(xiàn)男性卒中發(fā)生概率高于女性。國內(nèi)叢林等[15]研究認為男性卒中發(fā)病率和患病率均高于女性，年齡組別之間以及人群之間存在較大差異。男性腦梗死和腦出血的發(fā)病率高于女性，女性蛛網(wǎng)膜下腔出血更多見。研究顯示，男性卒中死亡率較高，但是女性因卒中發(fā)

病時年齡較大，癥狀更嚴重，因此預后也較差。女性卒中后抑郁癥較為多見，生活質(zhì)量較低。女性卒中多累及腦皮質(zhì)，非典型癥狀更為多見。男性和女性均可從溶栓和卒中單元治療中獲益，接受抗凝治療的女性心源性卒中患者往往獲益更多。

本組患者中吸煙比例為66.7%（40/60）,明顯高于對照組的31.7%（19/60)。兩組有吸煙史的受試者吸煙時長分別為（4.90±2.28）年和（3.88±1.32）年。病例組和對照組吸煙比例和吸煙時長差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2008年，UYTTENBOOGAART等[16]研究發(fā)現(xiàn)吸煙者比不吸煙者患缺血性卒中發(fā)生風險高1.084倍，SOMAY等人[17]在他們的研究也得到類似的結(jié)果[18]。國內(nèi)劉建平等學者探討了中國居民吸煙,飲酒等行為因素與腦卒中的關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、被動吸煙是腦卒中及其各亞型的危險因素。BUTALIA等[19]采用病例對照研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者吸煙者55%，對照組吸煙者僅33%例。

本研究中卒中患者48例（80%）伴有高血壓，而對照組高血壓僅7例（11.7%），病例組和對照組高血壓患病情況之間有顯著性差異（P＜0.05）。SOMAY等人[17]也觀察到高血壓患者缺血性腦卒中患病率較高。BUTALIA[19]，ARAUZ[20]和ROTHWELL[21]等人也報道了類似結(jié)果。腦卒中危險因素分析中，CARRIERI指出高血壓占腦卒中患者的52.11%[22]。國內(nèi)王擁軍[23]等研究發(fā)現(xiàn)高血壓是腦卒中最重要的危險因素，它與腦卒中的危險性密切相關。高血壓也是腦卒中可干預的危險因素?？刂聘哐獕菏悄X卒中一級及二級預防的重要措施。所有這些研究結(jié)果都與本研究的結(jié)果一致。

本研究對照組和病例組糖尿病患者比例均為3.3%（2/60）。病例組和對照組糖尿病患病情況的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。理由[25]研究認為糖尿病是卒中的獨立危險因素。本研究的結(jié)果與以前的研究結(jié)果不一致，其可能原因有：①病例數(shù)不夠，由于課題組人員較少，且臨床工作任務重，收集的病例數(shù)少，因此差異無統(tǒng)計學意義；②本研究以該院收治患者為研究對象的回顧性研究，而理由[25]采用的是以社區(qū)為范圍的前瞻性研究，所得結(jié)論更為真實有效。

1995年GILES等人[24]指出葉酸濃度＜9.2 nmol/L可能是缺血性腦卒中患者尤其是黑人的重要危險因素。增加的葉酸攝入量與男性缺血性中風的發(fā)生風險降低有關[25]。但在其他研究中發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)病率與血清葉酸或葉酸攝入量不一致。本研究病例組和對照組血清葉酸水平分別為（6.26±4.06）和（8.07± 4.70）。病例組與對照組血清葉酸水平比較均有顯著差異（P＜0.05）。病例組和對照組血清同型半胱氨酸水平分別為（19.00±11.60）和（17.46±9.94）。病例組和對照組血清同型半胱氨酸水平統(tǒng)計學上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同型半胱氨酸水平部分取決于葉酸營養(yǎng)狀況，低葉酸水平導致高同型半胱氨酸水平。由于目前的研究都表明到同型半胱氨酸水平與腦卒中之間存在負相關關系，因此可以推測葉酸是腦卒中發(fā)病的保護因素。葉酸合成要求同型半胱氨酸通過重甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)榈鞍彼?，而且葉酸反過來可以減少用于支持氧化應激的同型半胱氨酸濃度。GILES等人[24]還研究了葉酸濃度＜9.2 nmol/L時是否與缺血性腦卒中相關。結(jié)果表明調(diào)整后的年齡、種族、性別、教育程度、糖尿病、心臟病病史、血壓、體重指數(shù)、血紅蛋白水平、吸煙及飲酒等因素后，葉酸濃度＜9.2 nmol/L略微增加了受試者缺血性腦卒中的風險[RR=1.37，（95%CI：0.82，2.29）]。葉酸、種族和卒中之間存在相互關系（相關性P=0.110）。葉酸濃度＜9.2 nmol/L的白人卒中相對發(fā)生風險為1.18度（95%CI：0.67，2.08），而黑人的相對危險度為3.60（95%CI：1.02，12.71）。有學者研究指出，病例組和對照組的平均葉酸水平分別為（2.29±0.54）ng/ml和（7.24±2.19）ng/ml。其認為，低水平的血清維生素B12和葉酸與缺血性腦卒中有關。我國學者霍勇教授在美國心臟病學會年會（ACC2015）上首次公布了中國腦卒中一級預防研究的結(jié)果。在對20 702例高血壓患者平均4.5年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，在降壓治療同時補充葉酸，可以顯著降低21%的首次卒中風險。因此，對高血壓患者補充葉酸對降低卒中發(fā)生風險具有重要臨床意義。

總之，本研究表明低血清葉酸濃度與缺血性腦卒中風險增加存在顯著和獨立性相關性。血清同型半胱氨酸濃度與缺血性腦卒中發(fā)生風險無相關性。此外，還需在我國少數(shù)民族人口中進行進一步研究，已明確葉酸和卒中之間存在相關性。本研究為小樣本單中心研究，為找出卒中潛在的風險因素，建立低血清葉酸對中國人群缺血性卒中的發(fā)生危險之間的關系，仍需更多深入的研究。

[1]HACHINSKI V,DONNAN G A,GORELICK P B,et al.Stroke: Working toward a prioritized world agenda[J].Stroke,2010,41(6): 1084-1099.

[2]MORGENSTERN L B,SáNCHEZ B N,SKOLARUS L E,et al. Fatalism,optimism,spirituality,depressive symptoms and stroke outcome:A population-based analysis[J].Stroke,2011,42(12): 3518-3523.

[3]JOSHUA Z W,NORBELINA D,YESEON P M,et al.Early Depressed mood after stroke predicts long-term disability:the Northern Manhattan Stroke Study(NOMASS)[J].Stroke,2010,41 (9):1896-1900.

[4]JUNYA A,KEN U.Treatment of risk factors to prevent stroke. The copenhagen stroke study[J].Stroke,1994,25(10):1977-1984.

[5]JESSE F G,YOUNGJA P,YVONNE L,et al.Metabolomic Analysis Reveals Extended Metabolic Consequences of Marginal Vitamin B-6 Deficiency in Healthy Human Subjects[J].PLoS One,2013,8(6):e63544.

[6]MENG L,KEUN-SIK H,SHEN-CHIH C,et al.Efficacy of homocysteine lowering therapy with folic acid in stroke prevention: a meta-analysis[J].Stroke,2010,41(6):1205-1212.

[7]LYNDA D L,ALEXA S B,DEVIN L B,et al.Age at natural menopause and risk of ischemic stroke:the framingham heart study[J].Stroke,2009,40(4):1044-1049.

[8]BILLER J,LOVE B B,MARSH E E,et al.Spontaneous improvement after acute ischemic stroke.A pilot study[J].Stroke, 1990,21(7):1008-1012.

[9]SACCO R L,BENJAMIN E J,BRODERICK J P,et al.Risk factors[J].Stroke,1997,28(7):1507-1517.

[10]BASHARAT R A,YOUSUF M,IQBAL J,et al.Frequency of known risk factors for stroke in poor patients admitted to Lahore general hospital in 2000[J].Pak J Med Sci,2002,18(4): 280-283.

[11]謝淑萍,趙立杰,梁寶華,等.腦卒中的危險因素和發(fā)病年齡等相關因素分析[J].首都醫(yī)科大學學報,2000,11(3):31-35.

[12]翟屹,王文志,趙文華,等.我國35歲以上居民腦卒中患病情況和發(fā)病年齡[J].中華預防醫(yī)學雜志,2009,43(12):11-14.

[13]裴少芳,金興中,劉毅.腦卒中發(fā)病年齡變化趨勢及青年患者的危險因素分析[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2010,10(3):264-265.

[14]FEIGIN V L,WIEBERS D O,NIKITIN Y P,et al.Risk factors for ischemic stroke in a russian community:a population-based case-control study[J].Stroke,1998,29(1):34-39.

[15]叢林,姜海濤,閔連秋.卒中的性別差異[J].國際腦血管病雜志, 2011,19(8):1831-1837.

[16]UYTTENBOOGAART M,KOCH M W,KOOPMAN K,et al. Lipid profile,statin use,and outcome after intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke[J].Journal of Neurology,2008, 255(6):875-880.

[17]SOMAY G,ALISKAN T,ERENGLU N Y.Carotid artery stenosis and homocystine in ischaemic stroke;A case-control study[J]. Journal of Neurological Science(Turkis),2005,22(3):395-402.

[18]劉建平,解瑞謙,程錦泉,等.中國居民吸煙、飲酒等行為因素與腦卒中的關系[J].中國行為醫(yī)學科學,2005,14(7):613-615.

[19]BUTALIA S,LEUNG A A,GHALI W A,et al.Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular events in patientswithdiabetesmellitus:asystematicreviewand meta-analysis[J].Cardiovasc Diabetol,2011,10(1):25-31.

[20]ARAUZ A,ROMANO J G,RUIZ-FRANCO A,et al.Differences in lipid profiles in two Hispanic ischemic stroke populations[J].International Journal of Stroke,2014,9(4):394-399.

[21]ROTHWELL P M,ALGRA A,AMARENCO P.Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke[J].TheLancet, 2011,377(9778):1681-1692.

[22]CARRIERI P B,OREFICE G,MAIORINO A,et al.Age-related risk factors for ischemic stroke in Italian men[J].Neuroepidemiology,1994,13(6):28-33.

[23]王擁軍.高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志,2004,32(6):574-576.

[24 GILES W H,KITTNER S J,ANDA R F,et al.Serum folate and risk for ischemic stroke.first national health and nutrition examination survey epidemiologic follow-up study[J].Stroke,1995, 26(7):1166-1170.

[25]理由（譯）.葉酸及其他營養(yǎng)素可降低卒中風險[J].中華醫(yī)學信息導報,2009,24(4):11.

（張西倩 編輯）

Association of serum folic acid with ischemic stroke

Xia Wu1,Li Xiang2,Zhi-min Wang1
(1.Department of Chronic Diseases,2.Department of Neurology,People's Hospital of Henan, Zhengzhou,Henan 450003,China)

Objective To evaluate the association of serum folic acid level with ischemic stroke and to measure and compare the serum folic acid level among the cases and control subjects.Methods This study was a casecontrol study which was conducted in the Department of Neurology,People's Hospital of Henan between July 2013 and December 2013.A total of 60 patients presented with ischemic stroke and 60 control people were enrolled in this study.The patients with ischemic stroke aged 20 years and over.The onset time was from 24 h to 30 d.The disease was confirmed by CT scan of head or MRI of brain.Blood samples were collected from the cases and the controls,and serum folic acid,serum homocysteine and fasting blood sugar were analyzed.Results The mean age of the cases was(58.42±11.47)y and among the cases 45(75.0%)were male and 15(25.0%)were female.Among the controls male and female were 43(71.7%)and 17(28.3%)respectively.The mean serum folate level of the case group and the control group was(6.26±4.06)and(8.07±4.70)respectively.Statistically significant difference was observed in serum folate between the case group and the control group(P＜0.05).This study showed serum folate level was deficient at the early period of ischemic stroke.Conclusions Low serum folate concentration is significantly associated with increased risk for ischemic stroke.

folic acid,ischemic stroke,homocysteine

R743.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.015

1005-8982（2016）22-0068-05

2016-03-27