蘇世強(qiáng)，張騫，劉麗哲，何群，陳延，楊翠霞，劉洪久，龐書艦

（1.石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034；3.河北醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017）

腎混合性上皮間質(zhì)瘤臨床診治分析*

蘇世強(qiáng)1，張騫2，劉麗哲3，何群2，陳延1，楊翠霞1，劉洪久1，龐書艦1

（1.石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034；3.河北醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室，河北 石家莊 050017）

目的對腎混合性上皮間質(zhì)瘤（MESTK）病例進(jìn)行回顧性分析，探討腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤（MESTK）的臨床特點(diǎn)及診治體會。方法回顧性分析2003年1月-2015年7月收治的13例MESTK患者的臨床資料。其中，男性2例，女性11例；年齡15～57歲，平均38歲。所有患者均行影像學(xué)檢查，計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）主要表現(xiàn)為多呈無壁結(jié)節(jié)的多房囊性改變，均行手術(shù)治療。結(jié)果13例MESTK患者，其中4例行開放根治性腎切除術(shù)，包括1例因巨大腫瘤術(shù)前先行腎動脈栓塞術(shù)，3例行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，4例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，2例行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。13例患者均成功隨訪，隨訪時(shí)間5～159個(gè)月，其中1例患者術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，目前繼續(xù)隨訪中，其余患者未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論MESTK臨床少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率高。CT上多呈無壁結(jié)節(jié)的多房囊性改變及延遲強(qiáng)化，術(shù)中冰凍病理有助于鑒別腫瘤良惡性，治療以完整切除腫瘤為原則，保留腎單位手術(shù)安全有效，鑒于少數(shù)MESTK有一定復(fù)發(fā)及惡變傾向，術(shù)后需密切隨訪。

腎混合性上皮間質(zhì)瘤；診斷；治療

腎混合性上皮間質(zhì)腫瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK）是一種臨床少見的良性腫瘤，1998年MICHAL和SYRUCEK[1]首次將其命名為MESTK，曾使用成人中胚葉腎瘤，多房囊性腎瘤伴卵巢樣間質(zhì)、腎盂囊性錯(cuò)構(gòu)瘤和成人成熟性腎母細(xì)胞瘤等多種名稱。2000年ADSAY等[2]總結(jié)上述疾病，認(rèn)為其具有相同的臨床和病理特征，統(tǒng)一命名為MESTK。由于該病發(fā)病率低，目前國內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，同時(shí)MESTK臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故其誤診率高，且目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[3]。為提高對該病的診治水平，就收治的13例MESTK現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月-2015年7月于石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科和北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科共收治的MESTK患者13例。其中，男性2例，女性11例；年齡15～57歲，平均38歲。左側(cè)5例，右側(cè)8例，腫瘤最長徑1.1～12.0 cm。

1.2 臨床資料

MESTK患者主要癥狀為肉眼血尿、腰背部不適、疼痛、腹部腫物及泌尿系感染等，本組患者中肉眼血尿2例，腰背部不適1例，腹部腫物1例，泌尿系感染2例，其余7例無癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無癥狀患者占總數(shù)的54%。13例患者中，1例女性患者有15年口服避孕藥病史，其余患者否認(rèn)激素服用病史。1例30歲女性患者有月經(jīng)過多病史。1例患者有輸卵管切除及子宮肌瘤切除手術(shù)史，1例患者乳腺癌曾行保乳術(shù)，抗雌激素治療。1例肥胖患者，體重指數(shù)為34.5，其余患者在正常值范圍內(nèi)。

1.3 輔助檢查

13例患者均由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步行計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。11例為囊實(shí)性病變，B超示腎臟可探及囊實(shí)性低回聲腫物，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見多個(gè)液性暗區(qū)，可見血流信號。其中2例為實(shí)性病變，B超提示腎癌可能性大。CT常表現(xiàn)為包括腎實(shí)質(zhì)不規(guī)則或類圓形混雜密度腫塊，邊界多清楚。腫塊較大時(shí)向腎實(shí)質(zhì)外突起，少數(shù)病變突入腎盂內(nèi)，突入腎盂的病變，可破壞腎盂結(jié)構(gòu)，進(jìn)而產(chǎn)生血尿或尿路梗阻癥狀。本組13例患者中2例病灶突向腎盂，8例突向腎皮質(zhì)外，2例腫塊較大，向腎外和腎盂均突出，1例局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。一般腫塊密度不均勻，呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，腫塊內(nèi)部可見多個(gè)囊腔，囊壁較均勻、光滑，部分囊壁較厚，本組患者囊壁間隔厚度0.10～2.15 cm，平均0.96 cm；未見壁結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)可見低密度囊液。病灶內(nèi)均可見多少不等的實(shí)性成分，CT增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化。13例中采用Bosniak分型7例，其中Ⅲ型4例，BosniakⅣ型3例。在MRI上MESTK腫塊實(shí)性部分在T1WI上呈等信號，在T2WI上呈較低信號；腫塊周邊在T1WI上表現(xiàn)為不規(guī)則的明顯低信號，而在T2WI上為明顯高信號。見圖1、圖2。

1.4 術(shù)前診斷

13例患者其中6例術(shù)前被診斷為腎癌可能性大，4例診斷腎囊腫Bosniak分型Ⅲ型，3例診斷腎囊腫Bosniak分型Ⅳ型囊性腎癌可能性大。此外，13例中3例行術(shù)中冷凍切片病理檢查，顯示良性組織學(xué)特征，未見顯著細(xì)胞異型性和有絲分裂。

圖1 腫瘤CT平掃

圖2 CT增強(qiáng)腫瘤輕度延遲強(qiáng)化

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療

13例MESTK患者均采取手術(shù)治療，其中4例行開放根治性腎切除術(shù)，包括1例因巨大腫瘤，術(shù)前先行腎動脈栓塞術(shù)，3例行后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，4例行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，2例行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。其中1例患者術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)完整切除腫瘤。

2.2 病理學(xué)檢查

MESTK大體觀腫瘤由多發(fā)囊性和實(shí)性區(qū)域構(gòu)成。鏡下腫瘤由包含腎小管的梭形細(xì)胞間質(zhì)和囊腫構(gòu)成。腫塊由上皮和間質(zhì)成分構(gòu)成，間質(zhì)成分以梭形細(xì)胞為主，組成上皮成分的細(xì)胞較為多樣，呈黏液柱狀、立方狀或靴釘樣。13例均行免疫組化檢查，上皮部分可表現(xiàn)為廣譜細(xì)胞角蛋白陽性，細(xì)胞角蛋白陽性，間質(zhì)成分可表現(xiàn)為結(jié)蛋白、平滑肌肌動蛋白、雌激素受體、孕激素受體陽性。13例患者中9例廣譜細(xì)胞角蛋白（+），8例結(jié)蛋白（+），7例雌激素受體及孕激素受體（+）。見圖3～6。

圖3 MESTK HE染色（×100）

圖4 廣譜細(xì)胞角蛋白陽性（×100）

圖5 雌激素受體陽性（×100）

圖6 孕激素受體（PR）陽性（×100）

2.3 轉(zhuǎn)歸及隨訪結(jié)果

13例患者均成功隨訪，隨訪時(shí)間5～159個(gè)月，其中1例術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)，再次完整切除腫瘤，術(shù)后病理非典型成人中胚層腎瘤，腫瘤侵犯腎周脂肪，免疫組化：波形蛋白（+++）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（+）、廣譜細(xì)胞角蛋白（+/-）。按照2004年世界衛(wèi)生組織病理學(xué)診斷應(yīng)該為非典型MESTK，目前繼續(xù)隨訪中，其余患者未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

MESTK是發(fā)生在腎臟的一種少見的良性腫瘤，由上皮和間質(zhì)成分共同構(gòu)成。MESTK主要發(fā)生于成年女性，男性罕見[4]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確。MESTK多見于圍絕經(jīng)期女性，多有長期雌激素替代治療史[5]；部分患者有卵巢囊腫、月經(jīng)過多、肥胖病史及子宮、輸卵管或卵巢切除等手術(shù)史。同時(shí)MESTK也可發(fā)生于孕婦，提示激素可能與該腫瘤的發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)性激素紊亂引起腎內(nèi)上皮結(jié)構(gòu)周胎兒間葉細(xì)胞增生，并與上皮細(xì)胞相互作用形成該腫瘤[6]。本研究組中有1例女性患者有15年口服避孕藥病史，1例30歲女性患者有月經(jīng)過多病史，1例患者有輸卵管切除及子宮肌瘤切除手術(shù)史，1例患者乳腺癌曾行保乳術(shù)，術(shù)后口服三苯氧胺用藥史，1例肥胖患者，提示該病可能與激素相關(guān)，但本組亦有4例患者無雌、孕激素或類固醇類藥物服用史，免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果顯示孕激素受體和雌激素受體均為陰性，提示雌、孕激素治療并非是MESTK發(fā)病的唯一相關(guān)因素，其病因有待進(jìn)一步研究。

MESTK多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀可表現(xiàn)為腰部不適、血尿、泌尿系感染等癥狀，缺乏特異性，因而誤診率非常高。影像學(xué)檢查是MESTK術(shù)前診斷的主要手段，包括超聲、CT、MRI及靜脈尿路造影等檢查。其中，基于增強(qiáng)CT的Bosniak分型對于MESTK的診治具有指導(dǎo)意義。Bosniak分型由BOSNIAK于1986

年提出，經(jīng)臨床應(yīng)用不斷完善并于2005年進(jìn)行更新。影像學(xué)方面，根據(jù)Bosniak分型建議，Ⅰ型和Ⅱ型為良性囊腫，不需進(jìn)一步處理；Ⅲ型部分是良性、部分是惡性病變，Ⅳ型是惡性病變，此兩型須手術(shù)治療。CT上MESTK典型表現(xiàn)為多囊狀結(jié)構(gòu)，間隔呈等密度，囊壁多數(shù)較光滑，間隔厚度均勻（＞5 mm）。少數(shù)呈單囊狀。實(shí)性部分多無鈣化。Bosniak分型中MESTK多表現(xiàn)為Ⅲ型和Ⅳ型，MESTK的兩個(gè)最重要的特點(diǎn)是囊實(shí)性腫塊和延遲強(qiáng)化[7-8]。通過上述兩個(gè)特點(diǎn)可以與多數(shù)其他腎臟囊實(shí)性腫瘤鑒別：①多房囊性腎細(xì)胞癌其囊壁一般較厚且多不光滑，實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，密度多不均勻，有時(shí)可見鈣化，囊內(nèi)可有出血，增強(qiáng)掃描，實(shí)性部分在腎皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，延遲掃描強(qiáng)化幅度明顯下降，低于腎實(shí)質(zhì)；②囊性腎瘤，為良性病變，呈多囊狀結(jié)構(gòu)，但其缺乏實(shí)性部分，增強(qiáng)掃描多數(shù)無明顯強(qiáng)化，分隔的厚度（＜5 mm）和無實(shí)性成分是有別于MESTK的兩大特征。實(shí)際工作中，MESTK術(shù)前很難通過影像學(xué)檢查相鑒別，術(shù)中冷凍切片病理有助于腫瘤良惡性鑒別[2]。經(jīng)皮穿刺或許對于復(fù)雜性腎囊腫的良惡性鑒別有一定意義，但是由于取材少，同時(shí)存在惡性腫瘤種植可能，目前臨床很少應(yīng)用。此外，LIU等[9]研究發(fā)現(xiàn)MESTK外周血CA125升高，并認(rèn)為CA125有助于MESTK的診斷。

MESTK術(shù)前很難明確診斷，其主要依靠組織病理學(xué)檢查確診。世界衛(wèi)生組織關(guān)于MESTK的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：大體標(biāo)本病理典型者腫瘤由多發(fā)囊腫和實(shí)性區(qū)域構(gòu)成，多起源于腎臟中心部位，腫瘤呈膨脹性生長，常突入腎盂。鏡下腫瘤由間質(zhì)包繞多少不等的腎小管和大小不等的囊腫構(gòu)成，囊間隔多在5 mm以上。間質(zhì)為易變的富含胞質(zhì)、有飽滿細(xì)胞核的梭形細(xì)胞，類似卵巢樣間質(zhì)是該病特點(diǎn)。大囊腫內(nèi)表面覆有柱狀和立方上皮，有時(shí)形成成簇的乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見釘突樣結(jié)構(gòu)，在某些囊腫的內(nèi)表面可見尿路上皮。該瘤存在上皮和間質(zhì)兩種成分，免疫組織化學(xué)間質(zhì)標(biāo)志物如波形蛋白、結(jié)蛋白和平滑肌肌動蛋白的表達(dá)呈陽性，上皮性標(biāo)志物如細(xì)胞角蛋白、廣譜細(xì)胞角蛋白呈陽性表達(dá)。病理學(xué)診斷需要與其他發(fā)生于腎的囊實(shí)性腫瘤和有梭形細(xì)胞增生的腫瘤如腎細(xì)胞癌、囊性腎瘤、后腎腺纖維瘤、腎母細(xì)胞瘤及滑膜肉瘤等相鑒別，免疫組織化學(xué)可輔助診斷。

MESTK的治療方式尚不統(tǒng)一，以往常根據(jù)腫瘤的部位和大小選擇根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)或單純腫物切除治療。但MESTK絕大多數(shù)為良性，故以完整切除腫瘤為原則，建議對于術(shù)前CT顯示無壁結(jié)節(jié)的多房囊性改變時(shí)，建議有條件的單位術(shù)中行冷凍切片病理檢查，根據(jù)結(jié)果選擇術(shù)式，推薦保留腎單位手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)嫻熟的單位行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療MESTK已成為近年來主要術(shù)式[10]。MESTK生物學(xué)行為絕大多數(shù)表現(xiàn)為良性，該病預(yù)后較好。近年來，有極少數(shù)復(fù)發(fā)及惡性病變報(bào)道[11-12]，OZLUK等[13]報(bào)道過MESTK發(fā)生肉瘤樣癌轉(zhuǎn)化，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的個(gè)案報(bào)道，本組1例患者術(shù)后24個(gè)月再次復(fù)發(fā)，可能與腫瘤切除不徹底或術(shù)中腫瘤破裂、腫瘤非典型分化等相關(guān)，再次手術(shù)后未再復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)后有效治療手段仍以手術(shù)切除為主，可以輔助放化療。

總之，MESTK臨床少見，誤診率高，影像學(xué)上表現(xiàn)為無壁結(jié)節(jié)的多房囊性改變及延遲強(qiáng)化，術(shù)中冷凍切片病理檢查有助于鑒別腫瘤良惡性，手術(shù)以完整切除腫物為原則，對于MESTK保留腎單位手術(shù)安全有效。鑒于少數(shù)MESTK具有一定復(fù)發(fā)及惡變傾向，術(shù)后需密切隨訪。

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（張西倩 編輯）

Clinical diagnosis and therapy of mixed epithelial and stromal tumor of kidney*

Shi-qiang Su1,Qian Zhang2,Li-zhe Liu3,Qun He2,Yan Chen1, Cui-xia Yang1,Hong-jiu Liu1,Shu-jian Pang1
(1.Department of Urology,the First Hospital of Shijiazhuang,Shijiazhuang,Hebei 050011,China; 2.Department of Urology,the First Hospital of Peking University,Beijing 100034,China;3. Department of Pathophysiology,Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei 050017,China)

Objective To analyze 13 cases with mixed epithelial and stromal tumor of the kidney(MESTK)and to approach the treatment.Methods The clinical data of 13 MESTK patients(2 males and 11 females,aged 15-57 years)treated in our department from January 2003 to July 2015 were retrospectively analyzed.Medical imaging manifested ulti-cystic lesions without mural nodules.All the patients underwent surgical resection.Results Among the 13 MESTK patients,4 accepted radical nephrectomy including 1 receiving embolization of renal artery before operation,3 accepted retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy,4 accepted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,2 accepted laparoscopic partial nephrectomy.All the patients were successfully followed up for 5 to 159 months.One of them had recurrence 24 months after operation and received operation again,and is still followed up.The remaining cases had no recurrence or metastasis.Conclusions MESTK is an unusual tumor with high misdiagnosis because it has no specific clinical manifestations.MESTK should be taken into consideration when ulti-cystic lesions have no mural nodules but delayed enhancement.Intraoperative frozen section is helpful to distinguish benign from malignant tumors,Complete resection of the tumor is the treatment principle,nephron-

mixed epithelial and stromal tumor of kidney;diagnosis;surgical treatment

R737.11

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.016

1005-8982（2016）22-0073-05

2016-02-19

2016年石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃課題（No：161460743）

sparing surgery is safe and effective.In addition,regular follow-up is necessary for the cases with recurrence and malignant potential.