栗家平，楊小龍，丁伯應(yīng)，龔榮福

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241001）

快速康復(fù)外科在肺癌根治術(shù)中的價(jià)值

栗家平，楊小龍，丁伯應(yīng)，龔榮福

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241001）

目的探討快速康復(fù)外科（FTS）在肺癌根治術(shù)中的價(jià)值。方法將經(jīng)病理證實(shí)為肺癌的132例患者，分為實(shí)驗(yàn)組（FTS組）97例和對(duì)照組35例。實(shí)驗(yàn)組在圍手術(shù)期運(yùn)用快速康復(fù)措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和治療；對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法和護(hù)理方法。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)通氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；FTS組患者術(shù)后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.01）；FTS組患者“抑郁”、“焦慮”評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），而FTS組患者“日常生活”、“社會(huì)活動(dòng)”評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論快速康復(fù)外科運(yùn)用于肺癌根治術(shù)有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

快速康復(fù)外科；肺癌根治術(shù)；外科治療

隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及手術(shù)器械的改進(jìn)，肺癌患者的手術(shù)成功率逐漸提高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，但肺癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者在圍手術(shù)期的心理創(chuàng)傷和生理功能恢復(fù)仍然較慢?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在圍手術(shù)期綜合運(yùn)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術(shù)對(duì)患者生理、心理創(chuàng)傷，以達(dá)到減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[1-2]。本文在不違反倫理學(xué)的基礎(chǔ)上通過(guò)分析皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科2013年1月-

2015年9月運(yùn)用FTS方案治療肺癌患者的臨床資料，對(duì)FTS在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用做前瞻性研究，探討FTS在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)患者術(shù)后生活的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組132例患者。根據(jù)患者自主選擇圍手術(shù)期處理方式，分別將患者納入FTS組和對(duì)照組。FTS組97例，其中，男性61例，女性36例；鱗狀細(xì)胞癌51例，腺癌43例，小細(xì)胞肺癌3例；平均年齡為（64.27± 8.65）歲；對(duì)照組35例，其中，男性19例，女性16例；鱗狀細(xì)胞癌16例，腺癌17例，小細(xì)胞肺癌2例；平均年齡為（66.47±10.38）歲。FTS組和對(duì)照組全身其他部位檢查均未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)前心肺評(píng)估無(wú)明顯手術(shù)禁忌。兩組患者臨床基本資料及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。FTS組與對(duì)照組的性別、年齡、腫瘤分期及病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒凹覍倬炇鹗中g(shù)知情同意書(shū)。

表1 患者臨床基本資料比較

1.2 圍手術(shù)期處理

FTS組采用微創(chuàng)（腔鏡）手術(shù)、快速通道麻醉及強(qiáng)有力的圍手術(shù)期護(hù)理措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)?？焖偻饪瓶祻?fù)模式由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、管床護(hù)士密切配合完成。其兩種措施對(duì)照見(jiàn)表2。

表2 FTS組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的差異，比較兩組患者術(shù)后胸痛、腹脹、腸麻痹、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率及患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者恢復(fù)情況比較

FTS組患者在術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始通氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表4，F(xiàn)TS組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者10例，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者14例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，F(xiàn)TS組明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分

FTS組患者“抑郁”和“焦慮”評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而FTS組患者“日常生活”和“社會(huì)活動(dòng)”評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 患者臨床特征比較（±s）

表3 患者臨床特征比較（±s）

組別胸管放置時(shí)間/d術(shù)后通氣時(shí)間/h術(shù)后排便時(shí)間/h術(shù)后住院時(shí)間/d FTS組（n=97）4.6±1.511.3±2.118.5±5.28.5±2.5對(duì)照組（n=35）6.0±1.715.9±3.421.2±5.711.7±3.2 t值4.5679.3092.5666.009 P值0.0000.0000.0110.000

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較例

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別抑郁焦慮日常生活社會(huì)活動(dòng)FTS組（n=97）2.07±0.342.14±0.555.02±1.494.21±1.47對(duì)照組（n=97）3.83±0.413.43±0.624.32±2.123.56±1.12 t值24.82011.4952.1162.337 P值0.0000.0000.0000.019

3 討論

傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)由于手術(shù)切口大，使得患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激均較大。外科手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激是影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的重要因素[3]。自從上世紀(jì)90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出快速康復(fù)外科（FTS）概念以來(lái)，F(xiàn)TS逐漸被醫(yī)務(wù)人員和患者接受。

FTS不僅要求手術(shù)切口微創(chuàng)，還要重視麻醉、護(hù)理等圍手術(shù)期處理對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響。綜合合理應(yīng)用這些措施以降低術(shù)后患者的應(yīng)激狀態(tài)及臟器功能不全的狀態(tài)，有利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)前宣教可以減輕患者的恐懼及緊張，尤其是減少患者的焦慮不安情緒，通過(guò)讓患者了解手術(shù)的初步流程以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前鼓勵(lì)患者用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，以調(diào)整患者的心肺功能，增強(qiáng)患者心肺功能儲(chǔ)備及術(shù)后排痰能力，減少術(shù)后肺部感染[4-6]；術(shù)前不常規(guī)口服瀉藥及機(jī)械灌腸，有利于保持水電解質(zhì)平衡，減輕腸道水腫，從而減少術(shù)后患者腹瀉及營(yíng)養(yǎng)障礙引起的傷口愈合減慢；術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，以減少手術(shù)前患者的饑餓、口渴、低血糖等不良反應(yīng)，使患者更好的應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，且這一措施并不會(huì)增加麻醉反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合胸中段硬膜外麻醉，可以抑制交感神經(jīng)引起的應(yīng)激反應(yīng)，顯著減少兒茶酚胺等物質(zhì)釋放。全麻使用半衰期較短的麻藥，使患者術(shù)后能很快復(fù)蘇，并早期拔管，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。注意患者術(shù)中保溫，靜脈輸液均在加溫后輸入，輸液量較常規(guī)少，尤其是嚴(yán)格控制鈉離子輸入量。有研究表明，輸入生理鹽水太多將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長(zhǎng)，延緩患者進(jìn)食及康復(fù)時(shí)間[7-8]。術(shù)中采用微創(chuàng)模式，常規(guī)從腋中線第8肋間或腋前線第7肋間切開(kāi)3～4 cm的小切口，一孔置入腔鏡，另一孔置入器械進(jìn)行手術(shù)操作。微創(chuàng)模式極大減輕患者術(shù)后的疼痛，有效保持胸壁的完整性、改善患者術(shù)后的肺功能，并且采用腔鏡減少胸腔的暴露，降低胸腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)。研究顯示，在快速康復(fù)外科（FTS）理論的指導(dǎo)下，肺癌患者切口感染、肺部感染、腸麻痹發(fā)生可能性明顯降低（P＜0.05），術(shù)后放置胸管時(shí)間和術(shù)后通氣、排便時(shí)間以及患者術(shù)后住院時(shí)間都明顯低于傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)的患者（P＜0.05）。

通?；颊咴谛g(shù)后麻藥作用消失后方可進(jìn)食，術(shù)中采用中段硬膜外麻醉和半衰期較短的麻藥，一方面減少麻藥對(duì)全身神經(jīng)系統(tǒng)的影響，尤其是減輕對(duì)胃腸道的麻痹作用；另一方面術(shù)后患者可以快速?gòu)?fù)蘇，并進(jìn)食，減輕了患者營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀；在充分止痛情況下，短效麻藥更有利于患者早期下床活動(dòng)[9]。這些均可促進(jìn)患者全身功能早期恢復(fù)。

生活質(zhì)量能比較全面地反映患者的健康狀況，包括身體、心理、社會(huì)活動(dòng)等方面，是評(píng)價(jià)臨床療效的一種有效方法[10]。本研究采用效度、信度及敏感度較好的生活質(zhì)量評(píng)分表[11]FTS組患者“抑郁”、“焦慮”評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而FTS組患者“日常生活”、“社會(huì)活動(dòng)”評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明，與傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)比較，F(xiàn)TS能顯著改善肺癌術(shù)后的生活質(zhì)量。根據(jù)FTS組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的不同，推測(cè)對(duì)照組術(shù)后生活質(zhì)量很可能與其術(shù)后并發(fā)癥較多有關(guān)。

綜上所述，快速康復(fù)措施減少肺癌患者手術(shù)創(chuàng)傷，優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理，相對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)缺乏狀況，促進(jìn)組織修復(fù)和傷口愈合，從而使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥[12]，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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（張西倩 編輯）

Value of fast track surgery in radical operation of lung cancer

Jia-ping Li,Xiao-long Yang,Bo-ying Ding,Rong-fu Gong
(Department of Cardiothoracic Surgery,Yijishan Hospital,Wannan Medical College, Wuhu,Anhui 241001,China)

Objective To investigate the application of fast track surgery(FTS)to radical operation for lung cancer.Methods A total of 132 patients diagnosed with lung cancer were randomly divided into study group(FTS group,97 cases)and control group(35 cases).The study group was treated with FTS in the perioperative period,and the control group was treated with traditional operation and nursing intervention.The postoperative recovery and complications were detected and compared between both groups.Results The FTS group showed shorter time of chest intubation,first defecation and hospital stay,and quicker recovery of bowel function than the control group (P＜0.05).Compared with the control group,the FTS group had lower incidences of incision infection and lung infection(P＜0.01).Depression and anxiety scores of the FTS group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01).However,daily life and social activity scores of the FTS group were obviously higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusions FTS applied to radical operation of lung cancer is beneficial to patients' recovery and reducing the incidence of complications.

fast track surgery;radical operation of lung cancer;surgery

R734.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.024

1005-8982（2016）22-0108-04

2016-03-07

楊小龍，E-mail：wnmc2005@163.com；Tel：13705535632