梁法生，蘭云霞，梁杰，高曉軍，呂文才

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院肝膽外科，遼寧 大連 116001）

腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療慢性非結(jié)石性膽囊炎（附21例報告）

梁法生，蘭云霞，梁杰，高曉軍，呂文才

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院肝膽外科，遼寧 大連 116001）

目的探討腹腔鏡下膽囊部分切除術(shù)保膽治療慢性非結(jié)石性膽囊炎的應(yīng)用價值。方法選取2009年11月-2015年6月對大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院21例慢性非結(jié)石性膽囊炎的患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)。21例均伴有膽囊形態(tài)的變化，病變部位皆位于膽囊的遠(yuǎn)端，慢性炎癥明顯，膽囊病變形態(tài)：向右折疊18例，占85.7%；膽囊底部腺肌癥3例，占14.3%。病變占膽囊比例：≤1/3者11例，占52.4%；≤1/2者3例，占14.1%；≤2/3者7例，占33.3%。適應(yīng)證：①膽囊病變位于遠(yuǎn)端，慢性炎癥明顯，且≤2/3；②擬保留膽囊部分膽囊功能正常，無明顯炎癥，膽囊壁≤3 mm；③膽囊收縮試驗≥30%；術(shù)前將膽囊慢性炎癥部分和正常膽囊擬保留部分分別做膽囊收縮試驗；④術(shù)中膽道鏡檢查膽囊管通暢，膽囊壁彈性好，無明顯慢性炎癥。切除有病變的膽囊后，膽道鏡檢查保留端膽囊無異常，4～0可吸收線連續(xù)兩層縫合膽囊。結(jié)果21例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間（110±18）min，排氣時間分別是（21.4±2.8）h；術(shù)后6 h進(jìn)水，30 h進(jìn)食；術(shù)后7 d痊愈出院?；颊唠S訪（6～66）個月，術(shù)前臨床癥狀消失，飲食正常。術(shù)后（6～12）個月膽囊代償性擴(kuò)張，體積達(dá)（56.67±23.2）cm3，較術(shù)前（48.26±21.58）cm3增大（t=-9.38，P＜0.05）；術(shù)后膽囊收縮試驗（50.19±4.27）%較術(shù)前（45.67±6.87）%顯著提高（t=-5.22，P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療慢性非結(jié)石性膽囊炎，對保護(hù)膽囊及膽囊功能具有重要意義，在掌握適應(yīng)證的情況下有望成為手術(shù)治療慢性膽囊炎的一種新術(shù)式。

腹腔鏡；膽囊部分切除術(shù)；保膽；膽囊形態(tài)；慢性非結(jié)石性膽囊炎

慢性膽囊炎的傳統(tǒng)手術(shù)治療是當(dāng)保守治療無效時行膽囊切除術(shù)。有沒有更佳的一種手術(shù)方法，既能保留膽囊及功能又能治愈疾病呢？對21例慢性非結(jié)石性膽囊炎合并畸形的患者行膽囊部分切除術(shù)，取得了好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年11月-2015年6月于大連市友誼醫(yī)院慢性非結(jié)石性膽囊炎患者21例。其中，男性10例，女性11例；年齡23～75歲，平均（43±13.14）歲；患者均有右上腹反復(fù)疼痛和膽絞痛史，術(shù)前腹部超聲及CT檢查，部分患者行MRCP檢查除外膽道結(jié)石。病變位于底部或底體部，慢性炎癥明顯，8例膽囊病變處與網(wǎng)膜粘連，占38%；膽囊病變形態(tài)：向右折疊18例，占85.7%；膽囊底部腺肌癥3例，占14.3%。病變占膽囊比例：≤1/3者11例，占52.4%；≤1/2者3例，占14.1%；≤2/3者7例，占33.3%。適應(yīng)證：①患者有保膽要求；②膽囊病變位于遠(yuǎn)端，慢性炎癥明顯，且≤2/3；③擬保留膽囊端膽囊功能正常，無明顯炎癥，膽囊壁≤3 mm；④膽囊收縮試驗≥30%，術(shù)前將膽囊慢性炎癥部分和正常膽囊擬保留部分分別做膽囊收縮試驗；⑤術(shù)中膽道鏡檢查膽囊管通暢，保留端膽囊壁彈性好，無明顯慢性炎癥。本組病例皆符合上述條件。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)LC三點置Trocar，頭高足低位，在腹腔鏡下結(jié)合術(shù)前檢查明確膽囊病變部位，在病變部位與正常膽囊壁交界處向遠(yuǎn)端約0.3 cm用電刀做一切線標(biāo)記，盡可能保留正常膽囊組織，用超聲刀切開膽囊病變部分，置入膽道鏡檢查保留端膽囊：膽囊管通暢有膽汁流出，膽囊壁薄彈性好，無明顯急慢性炎癥，無多發(fā)憩室，有膽囊息肉者一并切除，切除膽囊慢性炎癥部分，用4～0可吸收線連續(xù)兩層縫合膽囊，針距、邊距2 mm。擠壓膽囊無滲漏，沖洗腹腔，置一引流管于Winslow孔處。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，膽囊保留部分其體積、收縮試驗用術(shù)前與術(shù)后自身對照，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期效果

21例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間為（110±18）min，排氣時間為（21.4±2.8）h。術(shù)后6 h下地活動并進(jìn)水，30 h進(jìn)食；術(shù)后7 d痊愈出院，無膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 遠(yuǎn)期效果

所有患者獲隨訪，時間6～66個月，術(shù)前臨床癥狀消失，飲食正常；術(shù)后6～12個月膽囊代償性擴(kuò)張，體積達(dá)（56.67±23.2）cm3，較術(shù)前（48.26± 21.58）cm3增大（t=-9.38，P＜0.05）；術(shù)后膽囊收縮試驗（50.19%±4.27）%，較術(shù)前（45.67±6.87）%顯著提高（t=-5.22，P＜0.05）。見附表、附圖。

典型病例張某，女，33歲，住院號1080685，主因右上腹疼痛15年加重1年余入院。15年前因右上腹疼痛就診，診斷為慢性膽囊炎。近1年反復(fù)發(fā)作，用抗生素等保守治療后腹痛暫時緩解。每個月發(fā)作2～3次，每次持續(xù)3～5 d。6年前懷孕后因腹痛反復(fù)用抗生素，被迫中止妊娠。術(shù)前超聲、CT檢查膽囊體3/5處折疊畸形，遠(yuǎn)端膽囊壁增厚達(dá)6 mm，近端2/5壁厚2 mm，膽囊收縮試驗近端64%，遠(yuǎn)端0。2012年8月7日行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊體3/5處向右折疊，遠(yuǎn)端壁厚6 mm，慢性炎癥明顯；近端2/5膽囊無異常。切除遠(yuǎn)端，保留近端膽囊，連續(xù)兩層4～0可吸收線縫合膽囊。術(shù)后隨診3年半，腹痛癥狀消失，超聲示膽囊代償增大，約4.5 cm×3.8 cm×3.2 cm，膽囊收縮試驗58%，2014年1月順利產(chǎn)子。

附表 慢性非結(jié)石性膽囊炎臨床資料

附圖 膽囊遠(yuǎn)端二分之一折疊畸形，慢性炎癥明顯，近端壁薄，可見膽汁

3 討論

膽囊結(jié)構(gòu)形態(tài)變化是形成慢性膽囊炎的重要因素之一。PARK等[1]發(fā)現(xiàn)膽囊管與膽囊縱軸交角≥90°，膽囊結(jié)石發(fā)病率增加；作者臨床研究發(fā)現(xiàn)膽囊形態(tài)的變化是形成膽囊結(jié)石的原因之一[2]。而在一些病例中發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)端伴有折疊畸形和/或膽囊底部腺肌癥，也是形成慢性炎癥的原因[3-4]。其原理：①膽囊畸形導(dǎo)致膽汁淤積，膽汁淤積后膽鹽、膽酸等物質(zhì)對膽囊的化學(xué)性刺激；②膽汁淤積導(dǎo)致細(xì)菌感染，引起膽囊發(fā)炎；③正常膽囊具有完備的調(diào)節(jié)功能，其中包括了膽囊收縮可排出液體及收縮形成的結(jié)晶物，而膽囊畸形導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱，加重膽汁淤積[1-4]。膽囊畸形及腺肌癥形成原因作者認(rèn)為與遺傳相關(guān)。

膽囊解剖特點導(dǎo)致膽囊病變部位常位于膽囊底部或體部遠(yuǎn)端。臨床上見到膽囊折疊畸形常位于膽囊底部或體部遠(yuǎn)端，由于膽囊解剖特點使膽囊底部與部分體部呈游離狀，僅頸部及部分體部經(jīng)系膜與肝臟相連，由于系膜的存在，加大了膽囊與肝臟間的距離，結(jié)果不論站位或是臥位，因重力的作用，膽囊底部常常處于相對于頸部較低的位置，導(dǎo)致底部膽汁淤積不易引流。另外底部是神經(jīng)、血管分布末端的位置[5]，因其血供少、收縮功能減弱，易形成慢性炎癥。作者首先報道了膽囊部分切除術(shù)在保膽取石（息肉）中的

應(yīng)用，觀察到膽囊底部易形成慢性炎癥和結(jié)石并易萎縮，可能與膽囊的解剖結(jié)構(gòu)有直接的關(guān)系[2]。

膽囊部分切除術(shù)保膽治療慢性膽囊炎適應(yīng)證：①患者有保膽要求；②膽囊病變部分位于遠(yuǎn)端，且≤2/3；③膽囊保留端≥1/3，保留端膽囊功能正常；④術(shù)中膽道鏡檢查膽囊管通暢，保留端膽囊無明顯炎癥，無多發(fā)憩室，膽囊壁≤3 mm，彈性好；⑤膽囊收縮試驗為判斷膽囊功能的一個重要指標(biāo)，術(shù)前將畸形部分與正常部分分別測其功能，與術(shù)中腹腔鏡和膽道鏡檢查結(jié)合起來判斷膽囊的功能更精準(zhǔn)[2-3]。

保留下的膽囊可以代償性擴(kuò)張，具備正常的膽囊功能。作者研究顯示，保留后的膽囊可以代償性地擴(kuò)張，包括膽囊僅保留了1/3的病例。術(shù)后半年代償性地擴(kuò)張到正常大小，是由于切除了膽囊的盲端，膽囊的關(guān)鍵部位如神經(jīng)、血管和膽囊管得以保留。術(shù)后膽囊收縮試驗提高是由于切除了病變的膽囊導(dǎo)致正常膽囊功能得以恢復(fù)。需特別強調(diào)的是膽囊的保留部分必須符合標(biāo)準(zhǔn)，其形態(tài)和功能正常[2-4]。治病求因，切除了病變部位，術(shù)后無膽囊炎復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果需長期隨訪。

未來外科發(fā)展更趨向于微創(chuàng)化、功能化、個體化[2-3，6]，隨著對膽囊功能的不斷認(rèn)識，保膽手術(shù)會被越來越多的醫(yī)生和患者所接受[7]。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療慢性膽囊炎，對保護(hù)膽囊及膽囊功能具有重要的意義，在掌握適應(yīng)證的情況下有望成為手術(shù)治療慢性膽囊炎的一種新的術(shù)式。

[1]PARK J S,LEE D H,LIM J H,et al.Morphologic factors of biliary trees are associated with gallstone-related biliary events[J]. World J Gastoneterol,2015,21(1):276-282.

[2]梁法生,沈慧琳,丁潔,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形（附36例報告）[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(1):59-63.

[3]梁法生,梁杰,蘭云霞,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在保膽中的應(yīng)用[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2014,7(3):45-48.

[4]梁法生,張曉微,夏冬雪,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)在治療膽囊結(jié)石及腺瘤樣息肉中的應(yīng)用（附12例報告）[J].腹腔鏡外科雜志, 2009,14(6):438-440.

[5]金紹岐,夏穗生.實用外科解剖學(xué)[M].西安:世界圖書出版公司, 2007:366.

[6]梁法生,沈慧琳,韓愛萍,等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形[J].肝膽外科雜志,2013,21(5):348-350.

[7]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(3): 1-7.

（張西倩 編輯）

Laparoscopic partial cholecystectomy for treatment of chronic non-calculous cholecystitis with cholecyst preservation: a report of 21 cases

Fa-sheng Liang,Yun-xia Lan,Jie Liang,Xiao-jun Gao,Wen-cai Lyu
(Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Dalian Friendship Hospital, Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116001,China)

Objective To study the feasibility of applying laparoscopic partial cholecystectomy to treatment of chronic non-calculous cholecystitis.Methods From November 2009 to June 2015,21 cases with chronic noncalculous cholecystitis,gallbladder deformity and adenomyomatosis were treated by partial cholecystectomy under laparoscope and choledochoscope.All the patients had deformity of gall bladder and evident chronic inflammation at the distal-end of gallbladder.The function of the remain gallbladder was normal:ductus cysticus being unobstructed, the thickness of the gallbladder wall≤3 mm and contractibility of gallbladder test≥30%.The proportion of the gallbladder lesion accounted for≤1/3 in 11 cases(52.4%),≤1/2 in 3 cases(14.1%)and≤2/3 in 7 cases(33.3%). The deformity part was cut off,the remained part was normal under choledochoscope.4-0 absorbable thread was used to suture the gallbladder with two consecutive layers.Results The operations were performed successfully in all the patients.The operation time was(110±18)min，the exhaust time was(21.4±2.8)h;and the patients were

laparoscopy;partial cholecystectomy;preservation of cholecyst;deformity;chronic non-calculous cholecystitis

R657.42

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.025

1005-8982（2016）22-0112-04

2016-02-23

discharged 7 days after operation.The patients were followed up for 6-66 months.The preoperative clinical symptoms of the patients disappeared.There was no postoperative complication in the cases.The gallbladder had compensatory dilatation with the volume to(56.67±23.2)cm3which was significantly larger than the preoperative volume[(48.26±21.58)cm3,t=-9.38,P＜0.05].The postoperative contractibility of gallbladder was enhanced after operation[(50.19±4.27)%vs(45.67±6.87)%,t=-5.22,P＜0.05].Conclusions Partial cholecystectomy with combined laparoscopy and choledochoscopy is an effective method in treating chronic non-calculous cholecystitis with the indications,and it has a great significance in protecting gallbladder and its function.