劉杰偉，張 偉，祝葆華

（1.廣州曙光醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容外科 廣東 廣州 510000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院外科學(xué)教研室廣東 東莞 523808）

隆乳假體及置入層次影響包膜攣縮形成的臨床回顧研究

劉杰偉1，張 偉1，祝葆華2

（1.廣州曙光醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容外科 廣東 廣州 510000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院外科學(xué)教研室廣東 東莞 523808）

目的：探討不同類型假體及置入層次對(duì)隆胸術(shù)后包囊攣縮發(fā)生的影響。方法：回顧本院2011年1月-2013年12月間假體隆胸術(shù)臨床病例資料；分別按照假體的類型（圓形或解剖型、光面或毛面）及置入層次（乳腺后、胸大肌后及雙平面）隨機(jī)分組；統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后1年包膜攣縮的分級(jí)及其發(fā)生率；分析不同類型假體及置入層次對(duì)包膜攣縮形成的影響。結(jié)果：圓形假體組與解剖型假體組術(shù)后1年BakerⅢ-Ⅳ級(jí)包膜攣縮發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；毛面假體組術(shù)后1年Ⅲ-Ⅳ級(jí)包膜攣縮發(fā)生率明顯低于光面假體組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乳腺后組包膜攣縮發(fā)生率明顯高于胸大肌后及雙平面組（P＜0.05）胸大肌后及雙平面組之間包膜攣縮發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：假體的光面或毛面、置入層次是假體隆胸術(shù)術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生的重要影響因素；使用毛面假體和采取胸大肌后或雙平面隆乳有利于降低術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生率。

假體；類型；置入層次; 隆乳術(shù)；包膜攣縮

包膜攣縮是假體隆乳術(shù)最令人沮喪和最常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)，關(guān)于假體的類型、內(nèi)容物、外形、表面形狀、突起狀態(tài)以及放置假體的位置及其相關(guān)并發(fā)癥的研究受到越來(lái)越多的關(guān)注[1-2]。目前，有關(guān)假體的外形、表面及植入層次對(duì)包膜攣縮發(fā)生的影響報(bào)導(dǎo)較少。本文通過(guò)對(duì)本院2011年1月-2013年12月間假體隆胸術(shù)者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分別分析了假體類型及置入層次對(duì)隆胸術(shù)后包膜攣縮并發(fā)癥的級(jí)別及發(fā)生率的影響，以期為臨床上隆乳假體及置入層次的選擇提供參考依據(jù)。

1　材料和方法

1.1病例資料：本文臨床回顧研究對(duì)象選自本院2011年1月-2013年12月接受假體隆胸術(shù)者。根據(jù)本研究目的和相關(guān)病例資料要求，共選取隆乳對(duì)象500例（1000只乳房），年齡23～46歲，其中未育113例（22.6%），已育367例（73.4%）；乳房過(guò)小或平坦等屬乳房發(fā)育不良者134例（26.8%），哺乳過(guò)后乳房腺體萎縮者313例（62.6%），伴下垂者53例（10.6%）。以上病例中，假體放置位置相同，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和術(shù)后管理相同。

1.2研究分組：本研究假體隆乳入選者，均采用美國(guó)進(jìn)口假體，由同一公司生產(chǎn)。術(shù)前根據(jù)患者的身高、胸圍及患者的意向選擇合適體積的假體。從以上病例中，分別按照假體的類型和植入層次，隨機(jī)抽取相應(yīng)病例進(jìn)行分組：①按假體形狀分組：圓形假體68例、解剖型假體96例；②按假體表面分組：光面假體54例、毛面假體110例；③按假體置入層次分組：乳腺后84例、胸大肌后80例、雙平面110例。

1.3手術(shù)方法：所有隆乳對(duì)象入院后，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胸透、心電圖及出凝血時(shí)間等檢查，排除手術(shù)禁忌證。采取全身麻醉，切口及入路輔以0.25%利多卡因＋1:200 000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。所有病例均由同一組醫(yī)生組實(shí)施手術(shù)，手術(shù)操作方法相同。其中，假體類型研究組隆乳對(duì)象均采用乳暈切口，假體置入層面采取胸大肌后術(shù)式。置入層次研究組均采用乳暈切口，假體置入層面包括乳腺后、胸大肌后及雙平面術(shù)式。所有對(duì)象常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素，假體腔隙用含有地塞米松及抗生素液沖洗，置入假體時(shí)采用無(wú)接觸式技術(shù)，確認(rèn)止血完善，常規(guī)置負(fù)壓引流。術(shù)后棉墊及繃帶加壓包扎，術(shù)后不做乳房按摩。

1.4效果觀察：術(shù)后定期門(mén)診隨訪，要求隆乳對(duì)象分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年來(lái)門(mén)診檢查乳房外形及假體情況，采集照片，記錄包膜形成情況。本組病例平均隨訪時(shí)間為1年。假體包膜的診斷采用Baker分類法，Ⅰ級(jí)：乳房柔軟；Ⅱ級(jí)：輕度變硬，可捫及乳房假體，但外表不明顯；Ⅲ級(jí)：中度變硬，易捫及乳房假體，并能從外表看出；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重變硬，疼痛敏感，假體扭曲。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1圓形假體與解剖型假體對(duì)隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的影響：比較圓形假體與解剖型假體對(duì)隆乳術(shù)后1年包膜攣縮形成的級(jí)別及發(fā)生率，可見(jiàn)圓形假體與解剖型假體隆乳術(shù)后1年均有一定程度的包膜攣縮發(fā)生，兩組之間Ⅲ-Ⅳ級(jí)包膜攣縮的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。2.2 光面假體與毛面假體對(duì)隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的影響：比較光面假體與毛面假體對(duì)隆乳術(shù)后1年包膜攣縮形成的級(jí)別及發(fā)生率，可見(jiàn)光面假體與毛面假體隆乳術(shù)后1年均有一定程度的包膜攣縮發(fā)生，其中毛面假體組Ⅲ-Ⅳ級(jí)包膜發(fā)生率明顯低于光面假體組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1　圓形假體與解剖型假體組術(shù)后包膜攣縮級(jí)別及發(fā)生率 (例，%）

表2　光面假體與毛面假體組術(shù)后包膜攣縮級(jí)別及發(fā)生率 （例，%）

2.3假體置入乳腺后、胸大肌后及雙平面對(duì)隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的影響：比較假體置入乳腺后、胸大肌后及雙平面對(duì)隆乳術(shù)后1年包膜攣縮形成的級(jí)別及發(fā)生率，可見(jiàn)各組隆乳術(shù)后1年均有一定程度的包膜攣縮發(fā)生，其中乳腺后組Ⅲ-Ⅳ級(jí)包膜攣縮的發(fā)生率明顯高于胸大肌后及雙平面組（P＜0.05），胸大肌后組和雙平面組術(shù)后Ⅲ-Ⅳ級(jí)包膜攣縮的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3　假體置入乳腺后、胸大肌后及雙平面組術(shù)后包膜攣縮級(jí)別及發(fā)生率（例，%）

3　討論

3.1關(guān)于假體外形對(duì)隆胸術(shù)后包膜攣縮形成的影響及可能機(jī)制：假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生是多種因素的綜合結(jié)果，其中假體的外形是否對(duì)隆乳術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生產(chǎn)生影響，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。目前臨床隆乳使用的假體主要有兩種外形：圓形和解剖型。本文通過(guò)臨床回顧研究，觀察了圓形和解剖型假體對(duì)隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的影響，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)假體隆乳術(shù)后包膜攣縮的程度和發(fā)生率沒(méi)有明顯影響，說(shuō)明假體的外形不是造成包膜攣縮形成的獨(dú)立因素。筆者認(rèn)為，盡管圓形假體或解剖型假體的形狀不是包膜攣縮的直接因素，但不能排除與假體外形有關(guān)的假體其他因素與包膜發(fā)生有關(guān)，如假體的大小，包括尺寸、寬度、高度和突出度以及充填的量等。Tebbetts JB研究認(rèn)為[3]，每個(gè)乳房假體，不管其形狀和大小，都會(huì)使乳房組織發(fā)生改變，假體的大小、突度會(huì)影響假體與皮膚覆蓋和乳房實(shí)質(zhì)的遠(yuǎn)期作用，包括包膜形成和攣縮、組織伸展、皮膚拉伸和變薄等，因此乳房假體越大，患者乳房組織就越可能會(huì)出現(xiàn)更多遠(yuǎn)期潛在并發(fā)癥。朱占奎等[4]觀察了大小不同容積假體隆乳后包膜攣縮的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)假體體積的大小對(duì)包膜攣縮關(guān)系密切，推斷體積較大的假體由于其對(duì)組織產(chǎn)生張力大，長(zhǎng)期刺激了纖維包膜囊而出現(xiàn)攣縮。關(guān)于圓形或解剖型假體的選擇，目前多數(shù)認(rèn)為解剖型假體都是用于乳房重建，而圓形假體多用于隆乳，解剖型很可能成為瘦弱女性的首選。圓形假體在腔隙內(nèi)的運(yùn)動(dòng)沒(méi)有改變?nèi)榉啃螤畹娘L(fēng)險(xiǎn)，但是解剖型假體必須要精確的放置，任何假體的移動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致乳房的變形，為此大多數(shù)解剖型假體都是毛面的，以降低假體移位風(fēng)險(xiǎn)。由此推斷，在選擇假體的外形和大小時(shí)，醫(yī)生和患者的決策應(yīng)充分考慮患者的乳房組織特點(diǎn)以及潛在并發(fā)癥和遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)等。

3.2關(guān)于假體表面對(duì)隆胸術(shù)后包膜攣縮形成的影響及可能機(jī)制：業(yè)已表明，隆胸術(shù)后包膜攣縮形成的直接原因是機(jī)體對(duì)假體的組織反應(yīng)，因此假體的表面在隆乳術(shù)后包膜攣縮的形成過(guò)程中扮演了重要角色。本文臨床觀察了光面假體與毛面假體對(duì)隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的級(jí)別及發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)毛面假體隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的級(jí)別及發(fā)生率明顯低于光面假體。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。朱占奎[4]、陳燕青等[5]均報(bào)導(dǎo)了采用毛面假體術(shù)后纖維包膜囊攣縮率較采用光面假體患者攣縮率有明顯下降。Spear等[6]研究發(fā)現(xiàn)毛面硅凝膠假體和毛面鹽水充盈假體在預(yù)防術(shù)后包膜攣縮方面比光面硅凝膠或鹽水充填假體具有更多的優(yōu)勢(shì)。Stevens等[7]對(duì)2560例行假體隆乳術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)使用光面假體患者的包膜攣縮發(fā)生率是毛面假體的2.3倍。Namnoum等[8]對(duì)4412例假體隆乳術(shù)患者的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，毛面假體的包膜攣縮率顯著低于光面假體。關(guān)于毛面假體降低包膜發(fā)生率的機(jī)制，目前研究比較一致的意見(jiàn)有：使用毛面假體后，包膜膠原的方向是隨機(jī)的，所以減少了同一方向上的疊加力，減少了攣縮的動(dòng)力；在毛面假體周圍發(fā)現(xiàn)大量可抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的巨噬細(xì)胞；通過(guò)加強(qiáng)與周圍組織的黏附來(lái)減小假體周圍腔隙，從而減少了假體的微移動(dòng)，減少了創(chuàng)傷和繼發(fā) 炎癥反應(yīng)；毛面假體可使微生物孤立，抑制其大量繁殖等。通過(guò)電鏡對(duì)粗面假體及光面假體植入人體后形成的纖維囊進(jìn)行組織學(xué)的研究,認(rèn)為光面假體包囊攣縮組織為緊密、平行排列的纖維囊,其發(fā)生攣縮對(duì)包膜形成較大的壓縮力;而粗面假體之所以可降低包囊攣縮的發(fā)生率,是由于包囊增生時(shí)有纖維組織伸入粗面假體的微孔內(nèi),使形成的包囊不呈現(xiàn)與假體平行向的排列,因而減少了包囊收縮的壓力,即粗面假體、光面假體引起包囊攣縮程度的差異與其組織構(gòu)成的不同有關(guān)。還有學(xué)者認(rèn)為包囊光滑的內(nèi)襯實(shí)際上是真正的滑膜內(nèi)生組織,粗面假體不會(huì)出現(xiàn)滑膜化生改變,因?yàn)榛せ愿淖兪怯捎诩袤w不斷地微型移動(dòng)的結(jié)果。粗面假體由于有包膜組織與之相粘附,使其處于穩(wěn)定狀態(tài),因而不會(huì)出現(xiàn)滑膜化生性改變；也可能粗面假體的膠原排列不規(guī)整的織紋面使假體與宿主間的接觸面發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變,所以膠原纖維的沉積也就高低不平,這樣導(dǎo)致了包膜薄、曲折柔軟、有彈性、不易收縮。雖然目前對(duì)隆乳術(shù)后纖維囊攣縮的形成機(jī)制及預(yù)防措施仍有諸多不同看法,我們通過(guò)本組資料的對(duì)比分析,認(rèn)為采用毛面材料對(duì)降低纖維包囊攣縮起一定作用。

3.3關(guān)于假體置入層次對(duì)隆胸術(shù)后包膜攣縮形成的影響及可能機(jī)制：多數(shù)研究者認(rèn)為，假體置入乳腺后有較高的包膜攣縮率,而且干擾乳房影像不利于隆乳術(shù)后的乳癌診查。有研究報(bào)道[9]，乳腺下組的包膜攣縮發(fā)生率稍高于胸大肌下組（4.3% VS 2.8%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。張志升等[8]報(bào)道假體置入胸大肌下層包膜攣縮發(fā)生率為4.37%,而置入乳腺后間隙則包膜攣縮發(fā)生率為13.4%。本研究亦得出類似結(jié)果。我們認(rèn)為這有可能是研究的樣本量偏小、隨訪時(shí)間較短所造成的，如果增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，才能觀察到科學(xué)的結(jié)果。關(guān)于假體置入層次對(duì)包膜攣縮形成影響的可能機(jī)制，一般認(rèn)為隨著胸大肌的收縮舒張,對(duì)乳房假體起到壓迫和按摩的作用,從而減輕纖維包膜的攣縮。采用胸大肌下平面隆乳術(shù)，由于假體包繞在胸大肌下,使假體的外部組織更厚實(shí),胸大肌的不斷收縮,對(duì)假體起到了一個(gè)持續(xù)按摩的作用,使形成的包膜不致過(guò)厚、過(guò)緊,可以減少包膜攣縮的發(fā)生率及避免對(duì)乳房影像的干擾。采用“雙平面”法隆乳術(shù),假體部分位于乳腺下,部分位于胸大肌下，由于在胸大肌下將下皺襞處的胸肌起點(diǎn)完全游離,保留胸骨旁胸肌起點(diǎn)不予剝離，不僅可使術(shù)后乳房形態(tài)的滿意度有較大幅度的提升，而且具有較低的包膜攣縮率考慮與肌肉收縮時(shí),假體前突并在腺體底面滑動(dòng),形成了一種新的力學(xué)平衡關(guān)系,減少了包膜攣縮的發(fā)生率,尤其適用于錐形乳房的患者[11-12]。由此可見(jiàn)，采用胸大肌后或雙平面隆乳有利于降低術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生。

綜上所述，假體的表面及置入層次是影響假體隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的重要因素。另外腔穴大小、創(chuàng)傷及止血情況、無(wú)接觸技術(shù)的應(yīng)用（預(yù)防塵?；螂s質(zhì)微粒帶入等）、無(wú)菌操作及預(yù)防應(yīng)用抗生素、術(shù)后是否引流以及預(yù)防包膜形成的其他措施的應(yīng)用等與隆乳術(shù)后包膜攣縮的形成亦存在一定關(guān)系。探討假體隆乳術(shù)后包膜攣縮形成的綜合因素及其針對(duì)性的預(yù)防措施值得進(jìn)一步研究。

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【專家點(diǎn)評(píng)：包膜攣縮是假體隆乳術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本文回顧性研究觀察了光面假體與毛面假體之間，圓形假體組與解剖型假體之間，乳腺后置入和胸大肌后及雙平面組之間包膜攣縮發(fā)生率的比較結(jié)果。結(jié)果和許多國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本一致。這結(jié)果從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明創(chuàng)傷及止血情況、無(wú)接觸技術(shù)的應(yīng)用（預(yù)防塵埃或雜質(zhì)微粒帶入等）、無(wú)菌操作及預(yù)防應(yīng)用抗生素、術(shù)后是否引流等措施的應(yīng)用有助于減少隆乳術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生。同時(shí)我們需要知曉，胸大肌下平面隆乳術(shù)尚不能將假體完全包繞在胸大肌下,假體的外部組織覆蓋基本和雙平面隆乳術(shù)的組織覆蓋無(wú)異?！?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 余力】

編輯/張惠娟

Retrospective study on capsular contracture complication of breast augmentation effected by different prosthesis and implant planes

LIU Jie-wei1,ZHANG Wei1,ZHU Bao-hua2
(Department of Cosmetic Surgery,Guangzhou Sogood Cosmetology Hospital,Guangzhou 510000, Guangdong,China; 2.The Second Clinical College of Guangdong Medical University, Dongguan 523808,Guangdong,China)

Objective The purpose of this study was to investigate the effects of differentprosthesis adoption and implant planeson capsular contracture complication after breast augmentation in clinical practice. Methods We retrospectively reviewed the surgical records from January 2010 to December 2013 for female patients who had undergone primary breast augmentation with silicone gel implants. Cases were randomly grouped according to the types of prosthesis such ascircular or anatomical type,textured or smooth surfaces and different implant planes.The effectsof differenttypes of prosthesis and implant levers as above were statistically analyzed on the incidence of capsular contracture with BakerⅢ-Ⅳdegree. Results The rate of BakerⅢ-Ⅳ capsular contracture complication one year after breast augmentation between circular or anatomical type group was not different statistically (P＞0.05), the rate in textured surfacesprosthesis group was lower than that in smooth surfaces group (P＜0.05) and the rate of subglandulan plane group was higher than that of subpectoral plane anddual plane groups significantly (P＜0.05).There was no significant difference of the rate between subpectoral plane anddual plane group (P＞0.05). Conclusion The textured or smooth surfacesof prosthesis and implant planes were important influencing factors for the occurrence of capsular contracture after breast augmentation. The use of textured surfaces and subpectoral plane or dual plane could be helpful to reduce the incidence of postoperative capsular contracture in clinical breast augmentation practice.

prosthesis; types; implant planes; breast augmentation; capsular contracture

R655.8

A

1008-6455（2016）11-0011-03

祝葆華，教授、博士、碩士研究生導(dǎo)師；廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院外科學(xué)教研室， 主要從事乳腺外科臨床、教學(xué)及科研工作；E-mail：baohuazhu@126.com

2016-07-05

2016-10-25