鄧麗麗 馬 瑞 石曉靜 孫海峰 郭 玥 劉文譞

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

H反射在格林巴利綜合征早期中的診斷價(jià)值

鄧麗麗 馬 瑞 石曉靜 孫海峰 郭 玥 劉文譞

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

目的 探討H反射在格林巴利綜合征（GBS）早期中的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析我院2014年1月至2016年1月30例GBS患者早期的神經(jīng)電生理資料，結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）和F波，評(píng)估H反射在早期GBS的意義，其中H反射檢測(cè)內(nèi)容包括潛伏期、波幅；F波檢測(cè)內(nèi)容包括潛伏期、波幅、出現(xiàn)率；NCV檢測(cè)內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅、遠(yuǎn)端潛伏期和感神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅。結(jié)果30例GBS患者中，H反射異常率66.67%，F(xiàn)波異常率40%，NCV異常率23.33%。H反射異常率高于F波、NCV，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 H反射是GBS早期的敏感指標(biāo)，在進(jìn)行格林巴利綜合征患者的神經(jīng)電生理檢查時(shí)，H反射可作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

神經(jīng)電生理；格林巴利綜合征；H反射

格林巴利綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種急性免疫介導(dǎo)的炎癥性周圍神經(jīng)病，起病急，主要侵犯多發(fā)性神經(jīng)根及周圍神經(jīng)，神經(jīng)電生理的檢測(cè)對(duì)GBS的診斷提供了客觀的診斷依據(jù)。H反射是單突觸反射，測(cè)定的是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維往返的速度，由Ⅰa類感覺(jué)神經(jīng)傳入，經(jīng)過(guò)突觸，導(dǎo)致它所支配的腓腸肌收縮，它反映了周圍神經(jīng)近端的功能狀態(tài)，有助于周圍神經(jīng)根的診斷。本文回顧性分析30例，GBS早期的電生理資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2016年1月首次就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急性起病、病程在2～10 d的GBS 30例，其中男性17例，女性13例，年齡18～60歲，平均年齡39歲，病前幾周多有感冒或腹瀉病史，臨床表現(xiàn)為弛緩性四肢麻木、無(wú)力。所以患者均除外脊髓炎、低鉀性周期麻痹、重癥肌無(wú)力。

1.2 檢測(cè)方法：使用Dantec公司生產(chǎn)的Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀，被檢測(cè)者均在安靜環(huán)境中，放松，仰臥于床上，室溫保持在22～25 ℃，皮膚溫度控制在32 ℃以上，記錄電極采用表面電極：①H反射：患者雙下肢踝部15～20 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢放松，刺激電極位于ā窩橫紋中點(diǎn)處脛神經(jīng)（陰極向近端），表面電極以比目魚肌肌腹記錄，參考電極置于肌腱，隨刺激強(qiáng)度增大，可引出M波后的一個(gè)晚成分，，此即H反射，記錄波幅最高之H反射相應(yīng)潛伏期，繼續(xù)超強(qiáng)刺激抑制H反射出現(xiàn)，記錄此時(shí)M波的潛伏期和波幅，以H/M波幅比值表示H反射波幅，正常潛伏期限按本實(shí)驗(yàn)室正常值公式計(jì)算，H/M<0.5表示波幅異常，當(dāng)H反射潛伏期延長(zhǎng)或H/M比值降低，或H反射為引出，均判斷H反射異常。②正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)F波：上下肢放松，分別刺激腕部上方/踝上方（陰極向近端），拇短展肌/ā展屈肌記錄，參考電位置于肌腹，給予連續(xù)刺激20次，記錄F波出現(xiàn)率與潛伏期。正中神經(jīng)F反射出現(xiàn)率<75%，和（或）潛伏期>32 ms為異常；脛后神經(jīng)F波出現(xiàn)率<80%，和（或）潛伏期>51 ms為異常。③NCV檢測(cè)：行尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、波幅和遠(yuǎn)端潛伏期和尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度、波幅；檢測(cè)結(jié)果以表示，異常標(biāo)準(zhǔn)參照湯曉芙正常值推薦標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用（）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩種檢查方法異常率的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

H反射、F波、NCV檢測(cè)結(jié)果：30例早期GBS中，H反射與F波、NCV檢測(cè)結(jié)果見表1，H反射異常率66.67%，F(xiàn)波異常率40%，NCV異常率23.33%；H反射與F波、NCV異常率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2示，對(duì)H反射檢測(cè)指標(biāo)，即H反射波幅、潛伏期進(jìn)一步進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其波幅異常率66.67%，潛伏期異常率16.67%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 H反射與F波、NCV異常情況比較（n）

表2 H反射與F波異常情況比較（n）

3 討 論

GBS是一種由免疫介導(dǎo)的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，急性或亞急性起病，首發(fā)和典型的臨床癥狀為對(duì)稱性肢體遲緩性癱瘓，近端可以重于遠(yuǎn)端，也可以和遠(yuǎn)端一樣重，感覺(jué)障礙比運(yùn)動(dòng)障礙輕，也可以沒(méi)有感覺(jué)障礙。腦脊液檢查在2～4周內(nèi)可見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，所以神經(jīng)電生理在GBS早期提供了一種診斷依據(jù)。由于在發(fā)病前幾天，即使肢體無(wú)力非常明顯，但所有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)均正常，最早出現(xiàn)僅F波或H反射潛伏期延長(zhǎng)或消失，盧祖能等[2]提出在GBS中，H反射的異常是GBS早期唯一之所見。

3.1 H反射為GBS早期診斷的敏感指標(biāo)：H反射是單突觸反射，它反映了周圍神經(jīng)近端的功能狀態(tài)，有助于周圍神經(jīng)根的診斷。潛伏期延長(zhǎng)或缺失是診斷GBS高度特異且敏感度較高的指標(biāo)。H反射異常在GBS病程中出現(xiàn)較早且很常見。本實(shí)驗(yàn)30例早期GBS，H反射異常率66.67%，F(xiàn)波異常率40%，NCV異常率23.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示較之F波，H反射對(duì)反映近端病變更為敏感。進(jìn)一步對(duì)H反射的波幅和潛伏期研究發(fā)現(xiàn)，H反射波幅異常率66.67%，潛伏期異常率16.67%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此提示H反射波幅相對(duì)于潛伏期而言，是一更易受損、更易敏感的指標(biāo)，因此本研究結(jié)論認(rèn)為，H反射是格林巴利綜合征早期診斷的敏感指標(biāo)，尤以波幅改變最為敏感。

作者認(rèn)為這種差異主要由于常規(guī)NCV檢測(cè)周圍神經(jīng)方便易行，僅限于周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端，有一定的局限性，而H反射和F波為檢測(cè)周圍神經(jīng)近端提供了必要手段。H反射是由感覺(jué)纖維傳入、運(yùn)動(dòng)纖維傳出的脊髓單突反射，是一種反射性反應(yīng)，F(xiàn)波則是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的一種回返性放電，其傳入和傳出的纖維均為α運(yùn)動(dòng)軸突，二者的形成機(jī)制不同[3-5]，決定了電生理形成機(jī)制不同，表現(xiàn)為H反射需次強(qiáng)刺激誘發(fā)，潛伏期和波幅較穩(wěn)定，F(xiàn)波需超強(qiáng)刺激誘發(fā)，潛伏期和波形多變，因此造成了F波的出現(xiàn)極不穩(wěn)定，因而對(duì)早期病變的敏感性較H反射。由此H反射操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)格林巴利綜合征早期診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

[1] 湯曉芙.神經(jīng)病學(xué)—神經(jīng)系統(tǒng)臨床電生理學(xué)(下)(肌電圖學(xué)及其他)[M].北京:人民軍醫(yī)出版,2002:102.

[2] 盧祖能,曾慶杏,李承晏.實(shí)用肌電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002;382.

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[4] 張曉霞,徐曉霞,徐揚(yáng).神經(jīng)電生理檢查在格林巴利綜合征診斷及治療中的價(jià)值[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(1):38-39.

[5] 彭亮亮,于昕,柯開富,姜正林.格林巴利綜合征36例的神經(jīng)電生理分析[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(3):281-283.

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后舒適狀況比較（，n=29，分）

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后舒適狀況比較（，n=29，分）

注：與對(duì)照組比較，** P＜0.01

分組 生理 心理精神 環(huán)境 社會(huì)文化 總分觀察組 19.12±2.04** 33.4±2.16** 32.66±1.66** 29.23±1.62 ** 90.28±5.10**對(duì)照組 7.88±1.75 23.92±2.03 24.09±1.78 19.02±1.82 76.84±3.68

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用EpiData3.1雙人錄入，使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05作為差異顯著水平。

2 結(jié) 果

2.1 表1所示為兩組患者護(hù)理干預(yù)前后NRS值。可以看出，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組NRS值要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后NRS值（，分）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后NRS值（，分）

注：與對(duì)照組比較，** P＜0.01

分組 n 護(hù)理干預(yù)前 護(hù)理干預(yù)后觀察組 29 8.8±0.4 2.2±0.3 **對(duì)照組 29 8.9±0.3 4.1±0.2

2.2 表2所示為兩組患者護(hù)理干預(yù)后舒適狀況比較?？梢钥闯?，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組舒適狀況要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 表3所示為兩組患者護(hù)理干預(yù)后患者對(duì)護(hù)士工作滿意程度比較?？梢钥闯?，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者對(duì)護(hù)士工作滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃的電話隨訪有助于改善自控鎮(zhèn)痛泵患者出院后的遵醫(yī)行為：由于電話隨訪方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)及操作性好，被逐漸應(yīng)用到患者延續(xù)性護(hù)理中。因此，本研究針對(duì)自控鎮(zhèn)痛泵患者特點(diǎn)制訂了出院后1、3、6個(gè)月全面、科學(xué)、系統(tǒng)的電話隨訪方案，且每次電話隨訪，觀察組時(shí)間不超過(guò)30 min。由此可見，通過(guò)電話隨訪，護(hù)理人員能夠與自控鎮(zhèn)痛泵患者直接交流，指導(dǎo)日常生活注意事項(xiàng)等，從而有利于提高遵醫(yī)行為。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后患者對(duì)護(hù)士工作滿意程度比較（，分）

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)后患者對(duì)護(hù)士工作滿意程度比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，* P＜0.05， ** P＜0.01

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組護(hù)士能按時(shí)進(jìn)行隨訪 3.02±0.88 3.88±0.68 **護(hù)士的舉止、態(tài)度和責(zé)任心 3.11±0.66 3.69±0.36 **護(hù)士為患者進(jìn)行個(gè)體健康指導(dǎo) 3.08±0.64 3.78±0.56*護(hù)士正確指導(dǎo)鎮(zhèn)痛泵使用方法 3.46±0.62 3.75±0.48*護(hù)士指導(dǎo)患者疼痛的正確評(píng)估 3.50±0.67 3.90±0.36*

3.2 應(yīng)用家庭護(hù)理模式減輕疼痛，提高患者自控鎮(zhèn)痛過(guò)程的舒適度：舒適是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松自在、滿意、無(wú)焦慮、安寧狀態(tài)時(shí)的一種自我感覺(jué)[4]。疼痛是晚期癌癥患者的常見癥狀，晚期癌癥患者承受著劇烈的疼痛。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表1、表2），疼痛、舒適度兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

參考文獻(xiàn)

[1] 周斌,王品,宗劍,等.持續(xù)鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛用于中重度腹部癌性內(nèi)臟痛的療效及安全性研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(1):62-65.

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T he Diagnostic Value of H Reflex in Early Stage of Guillain - Barre Syndrome

DENG Li-li, MA Rui, SHI Xiao-jing, SUN Hai-feng, GUO Yue, LIU Wen-xuan
(Ningxia Medical University General Hospital, Yinchuan 750004, China)

Objective To explore the diagnostic value of H reflex in the early stage of Guillain-Barre syndrome (GBS). Method The neuroelectrophysiologic al data of 30 patients with GBS from January 2014 to January 2016 were analyzed retrospectively. The significance of H reflexes in early GBS was evaluated by combining the nerve conduction velocity (NCV) and F wave. The content of H reflex detection Ⅰnclude latency, amplitude; F wave detection, including latency, amplitude, the incidence; NCV detection include: motor nerve conduction velocity, amplitude, distal latency and sensory nerve conduction velocity, amplitude. Result The abnormal rate of H reflex was 66.67%, the abnormal rate of F wave was 40% and the abnormal rate of NCV was 23.33% in 30 cases of GBS. H reflex abnormalities higher than F wave, NCV, the difference was statistically significant. Conclusion H reflex is a sensitive indicator of early GBS, in patients with Guillain-Barré syndrome neurophysiological examination, H reflex can be used as routine testing items.

Nerve electrophysiology; Guillain-Barré syndrome; H-reflex

R593.2

B

1671-8194（2016）32-0002-02