于磊劉鳳英王志秦小平

1 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 （北京 100020)

2 北京創(chuàng)新世紀生化科技發(fā)展有限公司 （北京 100101)

復(fù)用手術(shù)器械清洗效果的監(jiān)測

于磊1劉鳳英1王志2秦小平1

1 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 （北京 100020)

2 北京創(chuàng)新世紀生化科技發(fā)展有限公司 （北京 100101)

本文介紹了復(fù)用手術(shù)器械使用的三種清洗監(jiān)測方法。著重介紹了目前應(yīng)用廣泛的ATP生物熒光法檢測在臨床的應(yīng)用。

手術(shù)器械 清洗 監(jiān)測

秦小平，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。主要從事醫(yī)院感染管理與控制的研究

0.引言

長期以來復(fù)用手術(shù)器械消毒、滅菌不合格已經(jīng)成為引起外源性醫(yī)院感染的重要原因之一，由此引發(fā)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及醫(yī)療糾紛屢見不止，對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全造成了很大的危害。復(fù)用手術(shù)器械消毒、滅菌不合格的危害性很大，影響消毒、滅菌質(zhì)量的因素眾多，但清洗質(zhì)量是影響消毒、滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵要素，清洗不合格會引起消毒、滅菌的失敗。使用后的醫(yī)療器械表面會殘留有人體組織、滲出液、血液等有機污染物。這些污染物如果沒有有效清除，污染物會形成細菌的保護屏障，阻礙消毒因子的穿透，清洗質(zhì)量不合格也會增加熱源的風(fēng)險。《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》（WS 310.3）中要求對清洗后的器械進行清洗質(zhì)量監(jiān)測。目前，檢測器械清洗質(zhì)量的檢測方法很多，以目測和光源放大鏡目測法為主，此外水合茚三酮法和ATP生物熒光法也逐步被業(yè)界認可。

1.復(fù)用手術(shù)器械清洗效果監(jiān)測方法

1.1 光源放大鏡目測法：《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》（WS 310.3）[1]要求目測和/或借助光源放大鏡檢查。目測法可發(fā)現(xiàn)50um的殘留物，借助5倍光源放大鏡可發(fā)現(xiàn)30um殘留物。

1.2 水合茚三酮法

1.2.1 水合茚三酮反應(yīng)原理

水合茚三酮在弱堿環(huán)境中與氨基酸共熱，引起氨基酸氧化脫氨、脫羧反應(yīng)，水合茚三酮化合物被還原，還原物可與氨基酸供熱物分解產(chǎn)生的氨結(jié)合，在與另一個分子還原茚三酮縮合，生成紫色化合物。該化合物顏色的深淺與氨基酸的含量成正比，可通過測定570nm處的光密度，測定氨基酸的含量。

1.2.2 水合茚三酮的靈敏度

反應(yīng)溫度和反應(yīng)時間可影響水合茚三酮檢測氨基酸的靈敏度，37°C、45°C、110°C的條件下反應(yīng)30min，其靈敏度分別為5ug、0.5ug、0.05ug。

1.2.3 使用水合茚三酮判斷器械清洗效果

根據(jù)國際標準ISO15883中規(guī)定，擦拭后的棉拭子放置在110°C環(huán)境中，時間30min，觀察顏色變化判斷清洗質(zhì)量[2]。

1.3 ATP生物熒光法檢測

1.3.1 原理：ATP(三磷酸腺苷)是廣泛存在于細胞中的一種化合物，在熒光素酶催化下，熒光素、ATP、鎂離子、氧發(fā)生反應(yīng)，發(fā)出560nm的光，通過測定相對發(fā)光值(RLU)可以反映污染程度。也可以通過加入ATP 標準品的方式，計算出樣本中ATP的量（mole）以實現(xiàn)定量檢測。

1.3.2 靈敏度的要求

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012 “采用ATP生物熒光測定清洗與清潔效果時應(yīng)符合靈敏度的要求[3]?！蹦壳?，市場上常見的ATP熒光檢測儀按檢測靈敏度可分為靈敏度為10-15moleatp、靈敏度為10-18moleatp兩類。經(jīng)研究表明靈敏度為10-15moleatp的儀器檢測細菌總數(shù)的線性范圍在104～108cfu/ml，靈敏度為10-18moleatp的儀器檢測細菌總數(shù)的線性范圍在102～108cfu/ml。

ISO15883給器械的清洗效果有一個明確的定義是將107菌片清洗后下降4個數(shù)量級即器械清洗后殘留的細菌總數(shù)103cfu/件清洗合格。按照ISO15883的要求靈敏度為10-18moleatp儀器，可有效檢出103cfu的細菌，可以用于器械清洗效果評價。

1.3.3 ATP熒光檢測儀及相關(guān)試劑的性能評價方法

ATP熒光檢測儀檢測限（靈敏度）的評價方法：

（1）將ATP標準品從10-12mole梯度稀釋至10-18mole備用。

（2）取20支在保質(zhì)期內(nèi)的檢測試劑，放入ATP熒光檢測儀檢測試劑的空白本底值，并計算平均值RLU0，最大值RLUMAX。

（3）取ATP標準品10-12mole、10-13mole、10-14mole、10-15mole、10-16mole、10-17mole、10-18mole加入熒光素酶，放入ATP熒光檢測儀檢測Ms。

（4）當某一稀釋度的Ms大于或等于MT時，該稀釋度為該儀器和配套試劑的檢測限（靈敏度），可信度為95%。

1.3.4 ATP熒光檢測儀的使用

以清洗后的醫(yī)療器械為檢測對象，如手術(shù)器械、內(nèi)鏡等。操作時要穿無菌隔離衣，佩戴無粉、無菌手套及一次性口罩、帽子防止人為污染。

ATP檢測試劑分為兩類，一類是一體化試劑，將反應(yīng)所需試劑做到一個棉拭子試管中，完成涂抹后釋放試劑，即可完成反應(yīng)，進行測定。另一類是可定量試劑，一般是一套試劑盒，包括細胞

裂解液、熒光素酶、ATP標準品，需要按順序加入試劑完成檢測反應(yīng)，該試劑盒能夠消除因酶活性或者殘留消毒劑等帶來的影響，并可以換算出ATP的量，達到定量檢測的目的。

1.3.5 一體化試劑檢測

取出拭子涂抹待測器械除手持部分以外的各個部分，重點涂抹關(guān)節(jié)、齒牙等難清洗部位，涂抹時要注意試子與涂抹面成45°角，并不斷轉(zhuǎn)動試子。涂抹完成后，將拭子裝入試管中，釋放出試劑，振蕩15次，注意不要振蕩出過多的泡沫。將試管放入檢測儀中檢測，儀器顯示光度值單位為RLU，與ATP含量成正相關(guān)。一體化試劑操作簡便，便于攜帶，但是此類試劑無法做絕對含量的檢測，在結(jié)果判定上只能參照廠家說明書，在使用中有一定局限性。

1.3.6 可定量試劑檢測

使用專用的棉簽，用無菌水進行預(yù)濕，對待測器械進行涂抹，涂抹方法同上。涂抹完成后在試管中加入一定量的細胞裂解液，在裂解液中充分洗脫棉簽，最后在試管壁上將棉簽中的水分擠出，棄掉棉簽，在試管中加入一定量的熒光素酶，振蕩混勻，放入檢測儀中讀數(shù)，顯示數(shù)值即為ATP參與反應(yīng)生成的熒光的光度值。取出試管，加入定量標準ATP，輕輕振蕩，再次測量光照度，儀器可通過兩次檢測數(shù)值計算出樣品中ATP的絕對含量，以amol表示。

1.3.7 判定標準

ATP熒光檢測作為一種新興的檢測方法，目前沒有明確的數(shù)值標準，僅作為參考比較的依據(jù)。中國CDC消毒檢測中心自2005年至今做了大量的相關(guān)研究，曾用ATP熒光法與目測法、潛血法等清洗質(zhì)量監(jiān)測方法進行對比，并參考ISO15883的要求，得出使用靈敏度為10-18moleatp的檢測設(shè)備RLU＜2000可作為器械清洗合格的參考值。

2.目測法和ATP熒光法檢測器械清潔度的應(yīng)用

2.1 目測法和ATP熒光法檢測器械清潔后達標情況 目測法和熒光檢測法監(jiān)測同種器械，其結(jié)果有差異。檢測中發(fā)現(xiàn)個別器械有明顯污染，但RLU值仍合格的現(xiàn)象。見表1。

2.2 ATP熒光法檢測器械清潔后RLU值 被檢器械的RLU平均值從大到小排列為，吸引器接口＞麻醉面罩＞吸脂管＞止血鉗＞持針器＞手術(shù)床。見表2。

表1. 目測法和ATP生物熒光法檢測器械清潔后達標情況構(gòu)成比（%）

表2. ATP生物熒光法檢測器械清潔后RLU值

3.討論

運用目測清和ATP檢測儀觀察清洗后的器械管腔、關(guān)節(jié)、卡口及齒槽處流動水不易沖洗到的部位，污染情況還有一定的差異，目測法的誤差比較大。ATP 熒光法檢測持針器合格率為91.43%，止血鉗為88.57%，吸引器接口和吸脂管合格率分別為86.36%和81.82%。尤其是美容手術(shù)常用的吸脂管內(nèi)，可見殘留的脂肪顆粒，檢測值超過標準2000多倍?？梢娛止で逑床徽J真，再加上沒有配備超聲、高壓水槍、氣槍等設(shè)備，使附著的污染物不容易清洗干凈，關(guān)節(jié)、卡口及齒槽處容易隱藏肉眼看不到的殘留污染物。麻醉面罩合格率只有40.00%，按要求應(yīng)該是一次性使用，可見還存在重復(fù)使用的現(xiàn)象。手術(shù)床的清潔效果最好，合格率為92.86%[4]。ATP生物熒光檢測法比目測法更能直觀反映器械清潔的效果，值得推廣使用。文獻報道水合茚三酮法檢測清洗效果敏感性可達95%以上，但其靈敏度受溫度、PH和反應(yīng)時間的影響，目前在臨床的應(yīng)用還不廣泛。

[1] 衛(wèi)計委.WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準

[2] 邢書霞，馬玲，王志，等. 4 種醫(yī)療器械清洗效果評價方法的比 較［ J］ . 中國消毒學(xué)雜志，2008， 25( 3) :245.

[3] 衛(wèi)計委.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012

[4] 郭亮，秦小平，王榮英等.35所醫(yī)療美容機構(gòu)器械清潔效果調(diào)查. 中國消毒學(xué)雜志，2014，,31（2）:179-180

Monitoring of Cleaning Effect of Multiplex Surgical Instruments
YU Lei1Liu Feng-ying1WANG Zhi2QIN Xiao-ping1

1 Children's Hospital Affiliated to the Capital Institute of Pediatrics (Beijing 100020)

2 Beijing innovation century biochemical science and Technology Development Co., Ltd. (Beijing 100101)

This paper introduces three methods of cleaning and monitoring for the use of reusable surgical instruments. Mainly introduces the ATP biological fluorescence detection in clinical application.

surgical instrument, cleaning, monitoring

1006-6586(2016)04-0011-03

R187

A

2016-01-22