張雨雨 劉坤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染管理科 （北京 100020）

ERCP術(shù)后膽管炎的相關(guān)因素分析

張雨雨 劉坤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染管理科 （北京 100020）

對131例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的住院患者進行回顧性調(diào)查，18例發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎。將患者按是否發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎分為術(shù)后膽管炎組和非膽管炎組，分析相關(guān)因素（年齡、性別、術(shù)中操作、梗阻部位）對ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生的影響，結(jié)果顯示梗阻部位與術(shù)后膽管炎有關(guān)。18例ERCP術(shù)后膽管炎患者10例送檢病原學(xué)檢查，膽汁培養(yǎng)共獲得菌株9株，以革蘭氏陰性桿菌為主。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) 膽管炎 相關(guān)因素

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（edoscopic retrograde cholangiopancreatograhpy，ERCP），是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。自從1968年問世以來，不斷得到完善和發(fā)展。目前，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受臨床和患者的歡迎，已成為臨床診斷和治療膽胰疾病的重要手段[1]。

但ERCP是所有消化內(nèi)鏡技術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的一項內(nèi)鏡技術(shù)，技術(shù)難度大，操作復(fù)雜，所以不可避免的可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。尤其是在進行一些治療性操作時（如EST、乳頭括約肌球囊擴張術(shù)等），其并發(fā)癥的發(fā)生幾率更高，包括術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、心肺并發(fā)癥等。ERCP術(shù)后膽管炎是較為常見的一種并發(fā)癥，由于ERCP操作要通過腸道，腸道中的細(xì)菌容易逆行進入膽道，從而引發(fā)膽道系統(tǒng)炎癥。嚴(yán)重的膽管炎可能會引起血流感染，甚至導(dǎo)致患者死亡。本文對我院2015年1月至2015年10月行ERCP

的住院患者進行回顧性調(diào)查，針對術(shù)后膽管炎的發(fā)生情況和相關(guān)危險因素進行分析，以期減少操作的風(fēng)險，或?qū)Ω唢L(fēng)險患者采用一些預(yù)防措施，進一步保障患者安全。

1.對象與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2015年10月，我院共收治行ERCP的住院患者203例，經(jīng)詳細(xì)查閱病例，排除72例，入組131例，其中男性68例，女性63例，年齡30～88歲，平均年齡62.7歲。所有住院患者臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年1月至10月在我院行ERCP的住院患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前即存在膽管炎；②ERCP經(jīng)十二指腸乳頭膽管插管失敗。

1.2.3 術(shù)后膽管炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3日內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109/L或＜3.0×109/L，臨床醫(yī)生給出明確的膽管炎診斷或考慮存在術(shù)后膽管炎并給予抗生素治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料采用獨立樣本t檢驗，定性資料采用卡方檢驗，對于有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，估算相關(guān)危險因素的相對危險度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后膽管炎發(fā)生情況

行ERCP的131例患者中，男性68例，女性63例；＞65歲67例，≤65歲64例；90例患者行ERCP時給予內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）。術(shù)后膽管炎18例，非膽管炎113例。18例發(fā)生術(shù)后膽管炎的患者中，肝門部及膽總管上段梗阻患者與膽總管下段梗阻患者的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體情況見表1。

2.2 術(shù)后膽管炎患者病原學(xué)送檢情況

18例術(shù)后膽管炎患者中10例送檢病原學(xué)檢查，病原學(xué)送檢率55.56%。血培養(yǎng)送檢7例，無陽性結(jié)果。膽汁培養(yǎng)送檢5例，培養(yǎng)陽性5例，陽性率100%；其中4例標(biāo)本同時培養(yǎng)出兩種致病菌，1例培養(yǎng)出1種致病菌，共培養(yǎng)出病原菌9株。9株病原菌中革蘭陰性桿菌6株，占66.7%，包括大腸桿菌3株，陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌各1株；革蘭陽性球菌3株，占

33.3 %，包括糞腸球菌2株，屎腸球菌1株。菌群分布情況與國內(nèi)報道相似[2]。所有革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南敏感，所有革蘭氏陽性球菌對萬古霉素敏感。

表1. ERCP患者術(shù)后膽管炎發(fā)生情況

3.討論

膽道感染主要是由于膽道系統(tǒng)對感染的防御機制減弱，感染性病原體侵犯膽道并生長繁殖，向全身擴散引起。人體的膽道系統(tǒng)在正常情況下能有效防止膽管炎的發(fā)生，當(dāng)疾病或ERCP操作破壞其正常防御機制會導(dǎo)致ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生[3]。許多研究指出，術(shù)后膽汁引流不暢

是發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎的重要危險因素[4]，而治療性ERCP常用的內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)切斷了膽管Oddis括約肌，導(dǎo)致Oddis括約肌阻隔功能喪失，腸道細(xì)菌逆行進入膽道系統(tǒng)，造成膽色素結(jié)石的形成，進一步增加了膽道感染的風(fēng)險[5]。無論何種原因引起的膽道梗阻，均可能造成膽汁淤積，進而發(fā)生膽道感染。不同文獻報道ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率不同，國外研究報道為0.57%～8.0%[6～7]，而國內(nèi)報道為0.35%～20.04%[8～9]。發(fā)生率的差異可能與國內(nèi)外膽管疾病的發(fā)病規(guī)律不同有關(guān)，國內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高，而國外胰腺疾病發(fā)病率較高。

本研究對131例行ERCP住院患者的臨床資料進行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示ERCP術(shù)后膽管炎與梗阻部位有關(guān)，而與患者性別、年齡及ERCP術(shù)中是否行EST無關(guān)；肝門部及膽總管上段梗阻患者ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率為21.8%（12/55），明顯高于膽總管下段梗阻患者ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率7.9%（6/76）。

女性是目前公認(rèn)的ERCP術(shù)后胰腺炎的危險因素[10]，但也有研究認(rèn)為女性與ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生相關(guān)。高齡患者尤其是80歲以上高齡患者往往是開腹手術(shù)的相對禁忌癥，ERCP技術(shù)給這些高齡膽胰疾病患者提供了疾病治愈和緩解的可能。年齡是否為ERCP術(shù)后膽管炎的危險因素目前仍存在爭論，多數(shù)研究認(rèn)為年齡并不是ERCP術(shù)后膽管炎相關(guān)危險因素，和本研究結(jié)論一致；但對高齡患者術(shù)前應(yīng)進行充分的評估，特別是對于合并心肺系統(tǒng)疾病或一般情況較差者應(yīng)慎重決定是否行ERCP。高位梗阻通常由惡性腫瘤侵犯肝門部所致，惡性腫瘤侵犯或癌栓引起的肝內(nèi)膽道系統(tǒng)互不交通，膽汁引流困難，一旦造影劑或細(xì)菌進入梗阻的肝內(nèi)膽管會很難排除，因而容易發(fā)生術(shù)后膽管炎[11]，而低位梗阻無論放置支架或行ERBD，如能徹底引流，術(shù)后膽道感染的發(fā)生率相對較低[12]。

膽道感染常見的病原菌大部分為腸道細(xì)菌，主要是通過細(xì)菌的逆行感染發(fā)揮作用。文獻表明，大腸埃希菌是最常見的膽道致病菌[13]。本研究中，18例ERCP術(shù)后膽管炎患者膽汁培養(yǎng)共獲得菌株9株，以革蘭氏陰性桿菌為主，大腸埃希菌居于首位。近年來，細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻，本研究獲得的9株菌株均為敏感株，但值得注意的是，18例ERCP術(shù)后膽管炎患者病原學(xué)送檢率僅為55.56%，且血培養(yǎng)無陽性結(jié)果。治療性ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染患者不同時機抽取血培養(yǎng)的效果評價顯示，寒戰(zhàn)是抽取血培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率較高，血培養(yǎng)結(jié)果更加準(zhǔn)確，可以幫助臨床醫(yī)生有針對性、及時有效地應(yīng)用抗生素，促進患者早日康復(fù)[14]。下一步，需要對臨床醫(yī)師開展有關(guān)病原學(xué)送檢知識的培訓(xùn)，使得各級醫(yī)師能夠重視病原學(xué)檢查，正確選擇采集標(biāo)本的時機，及時送檢，提高血培養(yǎng)的陽性率，從而能夠根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案，合理使用抗菌藥物，降低耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險。

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Analysis of the Relative Factors for Post-ERCP Cholangitis

ZHANG Yu-yu LIU Kun Nosocomial infection control department, Beijing Chao Yang Hospital, Capital Medical University (Beijing 100020)

This study was aim to define the incidence of post-ERCP cholangitis by a retrospective review of the patients who underwent ERCP in our hospital from January 2015 to October 2015, analysis the relative factors. There are 131 clinical cases which underwent ERCP were involved in this study, 18 clinical cases developed cholangitis after ERCP, divided into two groups according to the occurrence of post-ERCP cholangitis. SPSS 22.0 was used for the statistical analysis. Relative factors (age, gender, operation during ERCP, obstruction site) were analyzed to predict post-ERCP cholangitis. Obstruction site is statistically significant. 10 cholangitis patients sent etiological examination and 9 bacteria were detected, most of bacteria were gram negative bacilli.

ERCP, cholangitis, relative factors

1006-6586(2016)04-0014-03

TH776+1

A.

2015-12-26