雷 偉， 李 賓， 趙 旭， 范 滌

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍神經醫(yī)學中心,遼寧 沈陽 110016

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·論 著·

標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷腦疝患者療效分析

雷 偉， 李 賓， 趙 旭， 范 滌

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍神經醫(yī)學中心,遼寧 沈陽 110016

目的 比較標準外傷大骨瓣與常規(guī)顳頂瓣開顱術在治療重型顱腦損傷腦疝形成患者的效果。方法 選取2001年1月至2004年6月收治的重型顱腦損傷腦疝形成患者78例行常規(guī)顳頂瓣開顱術為常規(guī)骨瓣組；選取2010年1月至2012年1月收治的重型顱腦損傷腦疝形成患者153例行標準外傷大骨瓣減壓術為標準大骨瓣組。臨床結果進行對比分析，6～12個月后，采用格拉斯哥預后評分(GOS)評定治療效果。結果 隨訪6～12個月后,標準大骨瓣組患者恢復良好/中度殘疾29例,重度殘疾/植物生存70例,死亡54例。常規(guī)骨瓣組患者恢復良好/中度殘疾12例,重度殘疾/植物生存23例,死亡43例。結論 標準外傷大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷腦疝形成的有效方法,其減壓徹底,能明顯降低死亡率,減輕顱腦損傷后遺癥,提高患者生存質量。

重型顱腦損傷； 腦疝； 標準外傷大骨瓣減壓術

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.13

嚴重的腦組織挫裂傷、腦組織水腫引起的惡性顱內壓增高是重型顱腦損傷腦疝形成的患者致殘、死亡的主要原因[1-3]。20世紀80年代，美國神經外科教授Becker等[4]提出采用標準外傷骨瓣減壓術治療幕上顱內血腫和腦組織挫裂傷患者。1998年，由江基堯教授引入國內，該術式逐漸被廣泛應用[5]。雖然標準外傷大骨瓣的治療存在不同的意見，但多項臨床研究報道表明標準外傷大骨瓣在治療重型顱腦損傷患者的療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣[5-6]。本文比較沈陽軍區(qū)總醫(yī)院采用標準外傷大骨瓣開顱術與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷并腦疝形成患者的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月至2004年6月收治行常規(guī)顳頂瓣開顱術的重型顱腦損傷腦疝形成患者78例為常規(guī)骨瓣組；選取2010年1月至2012年1月收治行標準外傷大骨瓣減壓術的重型顱腦損傷腦疝形成患者153例為標準大骨瓣組。損傷類型分為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內血腫合并腦挫裂傷，以及顱內多發(fā)血腫，不包括單純硬膜外血腫。標準大骨瓣治療組交通事故傷88例，墜落傷17例，打擊傷48例；單側瞳孔散大113例,雙側40例；腦疝發(fā)生至手術開顱的時間<1 h者30例，1～2 h者55例，時間>2 h者68例。入院后，標準大骨瓣治療組按格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分[7]3～5分67例,6～8分86例。標準大骨瓣治療組顱腦CT影像學檢查廣泛腦挫裂傷47例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷37例；腦內血腫合并腦挫裂傷69例；中線結構移位為1.0～1.5 cm者108例,移位>1.5 cm者45例。常規(guī)骨瓣組通事故傷40例，墜落傷10例，打擊傷28例；單側瞳孔散大52例，雙側26例；腦疝發(fā)生至手術開顱的時間<1 h者17例，1～2 h者34例，時間>2 h者27例。入院后，常規(guī)骨瓣組GCS評分3～5分29例，6～8分49例。常規(guī)骨瓣組顱腦CT影像學檢查廣泛腦挫裂傷21例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷19例；腦內血腫合并腦挫裂傷38例；中線結構移位>1.0 cm者49例,移位>1.5 cm者29例。兩組患者術前基本情況、傷情、GCS評分及影像學情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術前均行常規(guī)檢查及治療。標準大骨瓣組采用美國標準大骨瓣開顱術，減壓窗面積約為12 cm×15 cm，顳肌筋膜或人工硬腦膜減張縫合硬膜。常規(guī)骨瓣組根據(jù)創(chuàng)傷血腫部位行顳頂瓣或額顳瓣開顱術，減壓窗面積約為6 cm×8 cm。1.3 格拉斯哥預后評分評定 傷后6～13個月進行格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)。隨訪時間6個月至1年，平均10個月，按GOS評分法判定療效[5]。根據(jù)GOS評分結果分為恢復良好/中殘(4～5分)，重殘/長期昏迷(2～3分)和死亡(1分)。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示，兩組間率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

標準大骨瓣組患者恢復良好/中度殘疾29例(18.95%)，殘/植物生存70例(45.75%)，死亡54例(35.29%)。常規(guī)骨瓣組患者恢復良好/中度殘疾12例(15.38%)，重殘/植物生存23例(29.49%)，死亡43例(55.13%)。標準大骨瓣組患者死亡率較常規(guī)骨瓣組明顯下降，標準大骨瓣組重殘/長期昏迷率較常規(guī)骨瓣組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組恢復良好/中殘率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，28歲，車禍傷(a.常規(guī)骨板減壓欠充分，b.患者術后遲發(fā)出血導致腦組織嵌頓，再次行大骨瓣清除血腫)

3 討論

對于重型顱腦損傷并發(fā)腦疝的患者，采用標準外傷大骨瓣開顱手術可明顯降低患者的死亡率，為患者的進一步康復治療提供可能。

重型顱腦損傷合并腦疝形成有較高的致殘率及死亡率。重型顱腦損傷腦疝形成患者的病死率為60%～80%[1]。如何提高其生存率是臨床救治的難點。有研究表明，腦疝持續(xù)的時間與患者的預后明顯相關[3]。早期去骨瓣減壓術有助于控制顱腦外傷后的顱內壓增高，為阻斷顱內壓增高后腦水腫、腦缺血進而加重顱內壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件。因此，傷后及時清除血腫、解除腦疝、降低顱內壓無疑是特重型顱腦損傷合并腦疝患者早期救治的關鍵。本研究結果表明，標準外傷骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并腦疝形成患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣組。正常狀態(tài)顱腦急性代償容積約占正常腦容積的5.5%，標準大骨瓣減壓術形成較常規(guī)骨瓣術更大的減壓窗(約12 cm×15 cm)，可使顱腔急性代償容積的極限增加約1倍[7]，為處在高顱壓的腦組織提供理想的緩沖空間，緩解腦疝對腦干的壓迫，保護腦干神經功能[8-10]。

此外，標準大骨板減壓術可充分顯露顳窩及中顱窩底，便于額顳極的切除及蝶骨脊咬除，保護側裂血管，減輕靜脈回流障礙，從而減輕腦組織水腫，避免側裂血管受壓引起支配區(qū)域動靜脈梗塞。研究結果顯示，去骨瓣減壓術可有效改善惡性大腦中動脈梗死患者的預后[11]。本研究中，標準大骨瓣組發(fā)生創(chuàng)傷性梗塞者3例，常規(guī)骨瓣組發(fā)生創(chuàng)傷性梗塞者14例，明顯高于標準大骨瓣組，表明標準大骨瓣減壓術在減少側裂血管壓迫、防止創(chuàng)傷性腦梗死方面，較常規(guī)骨瓣更為有效。

與常規(guī)骨瓣減壓比較，標準大骨瓣減壓術能迅速解除重型顱腦損腦疝形成的占位效應，減輕出血水腫對周圍腦組織及腦干的壓迫。同時，減輕對側裂血管的壓迫，減緩腦水腫的進一步加重。標準大骨瓣減壓術能給腦組織充分的緩解空間，也能充分顯露手術部位以清除血腫及判斷周圍是否存在失活腦組織,減壓止血更加徹底[12]。標準大骨瓣術有效降低顱內壓，處理硬膜時，采用人工硬膜減張修復，降低腦組織膨出嵌頓概率，減輕繼發(fā)性腦損傷，最大限度保護大范圍受累的腦組織。

盡管手術方式的改變可明顯提高重型顱腦損傷腦疝形成的療效，但仍有較高的死殘率。標準創(chuàng)傷大骨瓣術優(yōu)勢體現(xiàn)在其改變重型顱腦損傷腦疝患者腦容量代償不足的問題，為腦組織的急性腫脹提供充足空間，避免重要的腦組織過度受壓，進而形成惡性的循環(huán)，但這僅僅是眾多救治環(huán)節(jié)中的一個步驟[13-15]。如何預判重型顱腦損傷的進展，盡可能縮短其腦疝發(fā)生到手術的時間，術中微創(chuàng)觀念的應用，術后并發(fā)癥積極預防和有效治療以及合理的營養(yǎng)支持，都與患者長期預后改善及生活質量的提高密切相關。如何讓患者在各個環(huán)節(jié)得到充分有效的救治是神經外科醫(yī)療團隊要解決的重要課題，仍需進一步研究。

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Effects of standard large trauma craniotomy for traumatic brain injure patient with herniation

LEI Wei,LI Bin,ZHAO Xu,FAN Di

(Department of Neurosurgery,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the effects of standard large trauma craniotomy and conventional temporoparietal craniotomy group in the treatment of severe traumatic brain injury patient with herniation.Methods Clinical outcomes were compared between 78 patients with severe traumatic brain injury patient with herniation admitted from January 2001 to June 2004 (conventional craniotomy group) and 153 more recently (from January 2010 to January 2012) admitted patients with severe traumatic brain injury(standard large trauma craniotomy group),using the Glasgow Outcome Scale(GOS) to assess the therapeutic effects over 6-12 months of follow-up.Results Over 6-12 months of follow-up,among patients in the standard large trauma craniotomy group,29 cases had good recovery/moderate disability,70 cases had severe disability/vegetative state,and 54 cases were dead;among patients in the conventional craniotomy group,12 cases had good recovery/moderate disability,23 cases had severe disability/vegetative state,and 43 cases were dead.Conclusion Standard large trauma craniotomy is effective for treating severe traumatic brain injury as it could provide complete decompression,significantly reduce the death rate,alleviate the sequelae of craniocerebral injury,and improve patients quality of life.

Severe traumatic brain injury; Cerebral hernia; Standard large trauma craniotomy

雷 偉(1983-)，男，山西臨汾人，主治醫(yī)師，碩士

范 滌，E-mail：591824835@qq.com

2095-5561(2016)06-0370-04

R651.15

A

2016-11-01