何　湞，王藝茹，李亞楠，王雯婷，張英杰，鄭乃熙，詹正烜，王　旭（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

蘇友新教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

何湞，王藝茹，李亞楠，王雯婷，張英杰，鄭乃熙，詹正烜，王旭
（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

痛風(fēng)；濕濁內(nèi)蘊(yùn)；分期辨證論治；痛風(fēng)寧方

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂，引起血尿酸增高，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積在體內(nèi)而致組織損傷的一組常見、多發(fā)性疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石。中醫(yī)藥治療本病方法多樣，療效顯著且不良反應(yīng)小，具有獨(dú)特優(yōu)勢［1－2］。導(dǎo)師蘇友新教授從事痛風(fēng)相關(guān)的臨床與科研工作10余年，療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將蘇老師治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1病機(jī)認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)的首發(fā)癥狀是關(guān)節(jié)腫痛，故臨床上多將其歸屬于中醫(yī)痹證范疇。蘇老師博采眾長，結(jié)合多年痛風(fēng)臨床治療的實(shí)踐，認(rèn)為痛風(fēng)有其特殊表現(xiàn)，不完全等同于一般“風(fēng)、寒、濕”所致的痹證，而與歷代文獻(xiàn)中的歷節(jié)病、白虎風(fēng)、白虎歷節(jié)、痛痹、腳氣等均有關(guān)聯(lián)。蘇老師將痛風(fēng)的基本病因病機(jī)歸納為患者素體稟賦不足，脾土虛弱，或后天飲食不節(jié)，酒食過度，日久傷脾，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生；濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，濕濁熱蘊(yùn)結(jié)，致氣血運(yùn)行不暢則留瘀，濕濁瘀熱積滯關(guān)節(jié)筋脈之間，閉阻不通，發(fā)為痹痛，屬于“內(nèi)濕致痹”。濕濁瘀痹結(jié)肢節(jié)，留滯下焦，日久腐蝕筋骨，停結(jié)肌腠，侵害腎臟，耗損正氣，致關(guān)節(jié)畸形、皮下結(jié)節(jié)腫塊、腎臟泌別失司等。臨床上蘇老師將痛風(fēng)發(fā)病分為三期，痛風(fēng)前期、急性關(guān)節(jié)炎期和慢性期。三期雖臨床表現(xiàn)有差異，病機(jī)演變也不一樣，但其中“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”的核心病機(jī)是一致的。痛風(fēng)前期為高尿酸血癥階段，其主要病機(jī)以“脾虛夾濕濁內(nèi)蘊(yùn)”為主，此期患者無關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀，由于濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，加以患者脾虛失運(yùn)，故臨床常表現(xiàn)為血尿酸增高，全身困重，肢節(jié)酸沉，舌苔濁膩，或伴血壓、血糖、血脂等異常。急性關(guān)節(jié)炎期主要病機(jī)以“濕濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱互結(jié)，肢節(jié)痹阻”為主，此時(shí)脾虛表現(xiàn)常被掩蓋，臨床表現(xiàn)最為典型，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)困難，便秘口干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀。慢性期其主要病機(jī)以“濕濁內(nèi)結(jié)，濁瘀停積，脾腎虧虛”為主，患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的畸形、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫形成，或伴有腎臟功能損害、腎臟或輸尿管痛風(fēng)結(jié)石等，此時(shí)患者伴有脾腎氣陰虧虛的表現(xiàn)?？梢姟皾駶醿?nèi)蘊(yùn)”為痛風(fēng)發(fā)病的核心病機(jī)，貫穿痛風(fēng)發(fā)病的始終。

2分期辨證要點(diǎn)

2.1痛風(fēng)前期此期患者體內(nèi)尿酸代謝紊亂，血尿酸升高，可能已有尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)組織，但并未出現(xiàn)明顯的組織損害與關(guān)節(jié)炎癥；患者往往伴有肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、膽囊炎、膽石癥、動(dòng)脈硬化等代謝綜合征相關(guān)疾病。多數(shù)患者平素嗜食肥甘厚味，飲酒過度，偏好海鮮，不喜運(yùn)動(dòng)；患者可表現(xiàn)為全身困重或肢體酸楚，口臭或口厚無味，大便粘滯不爽，小便短赤，或伴有濕腳癬、痔瘡，舌苔濁膩，脈滑或濡等。此期患者以濕濁內(nèi)蘊(yùn)為主，夾脾虛。

2.2急性關(guān)節(jié)炎期此期患者有明顯的癥狀，多數(shù)是急性起病，多發(fā)在夜間，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，疼痛較甚，活動(dòng)受限；患處明顯壓痛，對(duì)溫度、觸摸和震動(dòng)極為敏感。急性關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在下肢，85%～95%以非對(duì)稱的單一性下肢末端關(guān)節(jié)首發(fā)，其中最好發(fā)部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，約達(dá)60% ～70%，其它如足背、足踝、膝關(guān)節(jié)亦多發(fā)；其次為腕、肘關(guān)節(jié)、掌指及指間關(guān)節(jié)?；颊叱醮伟l(fā)作通常1次只累及1個(gè)關(guān)節(jié)，以多個(gè)關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的極少，反復(fù)發(fā)作后，累及關(guān)節(jié)逐漸增多。少數(shù)于發(fā)病前可有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部酸脹、局部皮膚有發(fā)麻、針刺、灼熱、跳動(dòng)等異常感覺。多數(shù)患者發(fā)作前有高嘌呤飲食或創(chuàng)傷、外科手術(shù)、過度疲勞、精神緊張、受寒感冒等誘因。多數(shù)患者伴有“濕濁瘀熱痹阻”的癥狀，除關(guān)節(jié)紅腫熱痛外，還伴有如口干，口臭，小便短赤，大便秘結(jié)，發(fā)熱煩躁，舌紅或偏暗，苔黃膩或黃濁，脈弦數(shù)或洪數(shù)等。

2.3慢性期此期患者表現(xiàn)多樣，肢體關(guān)節(jié)方面會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫或痛風(fēng)石形成，局部腫塊結(jié)節(jié)突起變形，或者有腫塊潰瘍，有不同程度的疼痛；結(jié)節(jié)腫塊可由軟變硬、從少到多、由小變大，并引起關(guān)節(jié)肥大、僵硬、畸形、活動(dòng)受限甚至功能喪失，指間、跖趾和掌指關(guān)節(jié)等處皮下組織均可出現(xiàn)，最常出現(xiàn)的部位是第一跖趾關(guān)節(jié)周圍，還好發(fā)于鷹嘴和髕骨，并引起鷹嘴或髕骨周圍積液；除了肢體關(guān)節(jié)外，痛風(fēng)結(jié)節(jié)易可見于耳廓。內(nèi)臟方面最易受累的是腎臟，常出現(xiàn)尿常規(guī)異常，腎臟、輸尿管、膀胱結(jié)石，腎功能常異常甚至慢性腎功能衰竭。該階段患者伴有神疲乏力，面色晦暗，腰酸肢腫，頭暈耳鳴以及舌暗紅或淡紅，苔黃或白或兼膩，脈沉細(xì)等，可按中醫(yī)“濕濁瘀停積、脾腎虧虛”虛實(shí)夾雜證型進(jìn)行辨治。

3組方用藥特點(diǎn)

針對(duì)痛風(fēng)發(fā)病“內(nèi)濕致痹”“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”的核心病機(jī)，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐的調(diào)整與完善，蘇老師歸納總結(jié)出治療痛風(fēng)的系列方，其中尿酸平方由土茯苓、萆薢、蒼術(shù)、金錢草、薏苡仁、川牛膝、槐花、葛根等藥物組成，具有利濕健脾、排濁解毒功效，用于高尿酸癥，杜絕“濕濁內(nèi)生”之源。在此基礎(chǔ)上，加腫節(jié)風(fēng)、秦艽、丹參、苦參、黃柏等組成痛風(fēng)寧方，用于急性關(guān)節(jié)炎期，加強(qiáng)利濕排濁、清熱活血、消腫止痛作用；加山慈菇、桃仁、山藥、豬苓、山茱萸、黃精、夏枯草等用于慢性期，加強(qiáng)消瘀散結(jié)、補(bǔ)益脾腎之功。蘇老師認(rèn)為在辨證論治組方的基礎(chǔ)上，加用土茯苓、萆薢、薏苡仁、豬苓、車前子、金錢草等具有利濕、排濁、通淋功效的中藥，可促進(jìn)腎臟對(duì)尿酸的排泄。

病例介紹

陳某，男性，38歲，2014年8月3日初診。以“反復(fù)交替發(fā)作雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛5 a，復(fù)發(fā)右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛1 a”為主訴來診?，F(xiàn)病史：患者為私營企業(yè)主，形體肥胖，5 a前第一次出現(xiàn)飲酒后右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血尿酸518μmol/L，診斷為“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，給予“秋水仙堿、戴芬”等藥物治療后，疼痛緩解。但此后交替出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)急性炎癥反復(fù)發(fā)作，每次均累及1個(gè)關(guān)節(jié)，并逐漸出現(xiàn)右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)及左側(cè)跖跗關(guān)節(jié)足背正中腫塊凸起。1 d前連續(xù)2次飲酒后又出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，患者自服戴芬1粒仍感覺疼痛劇烈，希望配合中藥治療。辰下癥：右踝關(guān)節(jié)外前方明顯紅腫，按壓痛明顯，皮膚灼熱，無法行走，患者單足跳著來診；發(fā)作以來疼痛影響睡眠，口干，食欲差，小便赤，便秘，舌質(zhì)紅偏暗，苔黃膩，脈弦稍數(shù)。輔助檢查：查血尿酸486μmol/L，左腎見多個(gè)小結(jié)石，最大為4 mm×3.5mm。診斷：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證為痛痹（濕濁瘀熱痹阻證）。蘇老師治以清熱利濕、瀉濁消腫、活血止痛，方用痛風(fēng)寧方加減，處方：土茯苓25 g，萆薢15 g，丹參15 g，赤芍12 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，蒼術(shù)9 g，青風(fēng)藤9 g，秦艽10 g，黃柏9 g，川牛膝15 g，金錢草20 g，車前子（布包）15 g，苦參6 g，薏苡仁20 g。3劑，水煎服，日1劑。同時(shí)囑患者繼續(xù)服用戴芬至疼痛緩解，并囑患者注意低嘌呤飲食，多飲水，保證每天尿量在2 500 mL以上。8月5日二診：患者訴關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，走路已無礙，口干癥狀緩解，小便正常，大便仍粘滯不爽，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。蘇老師在原方上進(jìn)行調(diào)整，加桃仁6 g，益母草10 g，白術(shù)9 g，黃精15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，去赤芍、腫節(jié)風(fēng)、黃柏、青風(fēng)藤，停西藥，續(xù)服1個(gè)月。9月3日三診：復(fù)查血尿酸391μmol/L，未有急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，原先右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)及左側(cè)跖跗關(guān)節(jié)足背正中凸起腫塊明顯變軟變小，左腎結(jié)石只剩2個(gè)，最大約2 mm×2.5 mm，口干癥狀消失，偶感腰酸，食納可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈濡。蘇老師在二診方去桃仁、苦參，繼續(xù)服用15劑，以鞏固療效。2014年12月21日患者告知3個(gè)月多來血尿酸檢查均正常，未有關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作，痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫繼續(xù)變小。

按：本例患者為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，急則治標(biāo)，蘇老師先緊扣急性關(guān)節(jié)炎期“濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀熱互結(jié)、肢節(jié)痹阻”的病機(jī)特點(diǎn)，靈活運(yùn)用痛風(fēng)寧方，達(dá)到利濕排濁、清熱活血、消腫止痛之功，控制了關(guān)節(jié)炎癥腫痛。患者二、三診時(shí)，關(guān)節(jié)急性炎癥疼痛已明顯緩解，突出表現(xiàn)為慢性期的“濕濁瘀停積、脾腎虧虛”證，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜特征，故蘇老師在利濕排濁、活血消瘀、消腫散結(jié)的基礎(chǔ)上，增加了調(diào)養(yǎng)脾腎的藥物，標(biāo)本兼顧，杜絕了濕濁內(nèi)生。實(shí)踐表明：圍繞“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”的核心病機(jī)，并緊扣痛風(fēng)不同時(shí)期的證候特點(diǎn)而組方施藥，可以收到理想效果。

［1］陳立典，勵(lì)建安.發(fā)展中的中國康復(fù)醫(yī)學(xué)［J］.康復(fù)學(xué)報(bào)，2015，25（1）：2-5.

［2］劉獻(xiàn)祥.基于陳可冀學(xué)術(shù)思想之骨性關(guān)節(jié)炎研究［J］.康復(fù)學(xué)報(bào)，2016，26（1）：2-5.

R249

B

1000-338X（2016）02-0043-02

2016－02－08

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81473495）

何湞（1989—），女，碩士研究生。

蘇友新（1969—），男，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail：suyouxin777@hotmail.com