何　霞，殷健操（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

濡脈之我見(jiàn)

何霞，殷健操
（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

脈診；濡脈；濕病

人們對(duì)脈診自古以來(lái)就有著“心中了了，指下難明”的認(rèn)識(shí)。可見(jiàn)脈診相對(duì)于其余三診，醫(yī)者自己的主觀感覺(jué)占有相當(dāng)大的因素。然而切脈在中醫(yī)診療過(guò)程中是必不可缺少的，故有“指下沉浮辨得虛實(shí)表里，三部九候盡知臟腑春秋”［1］之說(shuō)。以下將結(jié)合濡脈來(lái)談?wù)剬?duì)脈診的認(rèn)識(shí)。

1如何診得濡脈

濡脈浮而細(xì)軟，它的形狀浮細(xì)無(wú)力，極其軟弱，診脈時(shí)必須輕手細(xì)審，才能觸到它，好像漂浮在水面的棉絮一樣，稍微重一點(diǎn)就不能勝任。因此在脈位上，濡脈浮應(yīng)當(dāng)具有舉之有余且按之不足之性；在脈形上，濡脈細(xì)，當(dāng)有脈管充盈度較小，搏動(dòng)幅度較小的特點(diǎn)；在脈勢(shì)上，當(dāng)是脈搏應(yīng)指下不甚有力的軟脈。

2濡脈難診的原因

濡脈是由浮脈、細(xì)脈、無(wú)力脈組成的復(fù)合脈，也易于他脈構(gòu)成相兼脈，如濡緩脈、濡數(shù)脈等。這與濡脈主濕的特性相合，濕邪也易于其他邪氣相合，如寒濕、熱濕、風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、暑濕等。濡脈的浮而細(xì)軟易與洪脈、細(xì)脈、弱脈、微脈相混淆，臨床診脈時(shí)稍不注意便容易出錯(cuò)，當(dāng)仔細(xì)鑒別。濡脈的是脈位浮、脈形細(xì)、脈勢(shì)軟。其在脈位上易于洪脈相混，洪脈雖浮，但其指下極大，來(lái)盛去衰，來(lái)大去長(zhǎng)，當(dāng)與濡脈的細(xì)軟相別。在脈形上當(dāng)與細(xì)脈相別，細(xì)脈雖脈道狹小，指下尋之往來(lái)如線，但其按之不絕，應(yīng)指起落明顯與濡脈的舉之有余而按之不足有別。再者濡脈的形細(xì)勢(shì)軟易與弱脈相混，弱脈極軟而細(xì)，但其脈位沉需與濡脈的脈浮相鑒別。濡脈形細(xì)勢(shì)軟又易與微脈相混。微脈指下按之微弱欲絕，如羹上之肥，雖然其脈形相當(dāng)細(xì)小，但脈勢(shì)極其軟弱，以至輕取不見(jiàn)，重按起落不顯，似有似無(wú)與濡脈的輕取即得、重按不顯相別。

趙紹琴［2］在總結(jié)其父親的診脈經(jīng)驗(yàn)時(shí)提到：診脈不是只診出一個(gè)單一脈象，從—個(gè)脈就定病。因此臨床診脈時(shí)首先因從脈位上對(duì)脈象進(jìn)行認(rèn)識(shí)，再?gòu)拿}形、脈次、脈勢(shì)上逐一進(jìn)行認(rèn)真體會(huì)，方可辨出脈象。

3濡脈主濕

在第7版《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］中講到濡脈浮而細(xì)軟多主虛證和濕困。一般來(lái)說(shuō)，水濕內(nèi)盛失于布散當(dāng)出現(xiàn)弦、滑、緊等脈象，為何出現(xiàn)浮而細(xì)軟的脈象呢？教材解釋說(shuō)是濕困脾胃，阻遏陽(yáng)氣，脈氣不振，可出現(xiàn)濡脈。這樣短短的幾個(gè)字似乎難以將濕困出現(xiàn)濡脈機(jī)理說(shuō)清楚。

濡脈，首先從文字上來(lái)理解，體現(xiàn)其脈象本質(zhì)在于這一“濡”字?！秾?shí)用中醫(yī)字典》［4］對(duì)濡字有以下5種解釋?zhuān)孩?本義是浸，沾濕，為動(dòng)詞。② 引申為濕潤(rùn)，潮濕，為形容詞。③ 引申為潤(rùn)養(yǎng)，滋養(yǎng)，灌溉，為動(dòng)詞。④通“軟”，形容詞。⑤ 脈象之一，為名詞。由此可知，當(dāng)從濕和軟來(lái)在理解濡脈?！睹}經(jīng)》曰：“軟一作濡。一曰細(xì)小而軟?！逼湫巍皹O軟而浮細(xì)?！焙笫烂}學(xué)皆以《脈經(jīng)》為準(zhǔn)，將浮細(xì)無(wú)力之脈稱為濡。當(dāng)然也有醫(yī)家認(rèn)為濡脈當(dāng)僅理解為軟脈，對(duì)脈位、脈體、至數(shù)都無(wú)特殊限定，只要脈有柔軟之感，就是濡脈。筆者不大同意這種看法，仍然認(rèn)為濡脈當(dāng)為浮而細(xì)軟之脈。

考?xì)v代脈學(xué)專(zhuān)著對(duì)濡脈主病的描述如下：《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜》［5］：“寸口脈濡，陽(yáng)氣弱，自汗出，是虛損病。宜服地黃湯、薯蕷丸、內(nèi)補(bǔ)散、牡蠣散，針太沖補(bǔ)之。關(guān)脈濡，若虛冷，脾氣弱，重下病。宜服赤石脂、女萎丸，針關(guān)元，補(bǔ)之。尺脈濡，苦小便難。宜服瞿麥湯、白魚(yú)散，針關(guān)元，瀉之。”《瀕湖脈學(xué)》［6］：“寸濡陽(yáng)微自汗多，關(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補(bǔ)真陰可起疴?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“濡陽(yáng)虛病。”

綜上可知，濡脈主病主要有上焦心肺陽(yáng)氣的微弱，表虛不固，以致汗出不止的自汗；脾胃陽(yáng)虛，中陽(yáng)不足的兩關(guān)脈濡以及下焦虛寒，精血兩傷的兩尺脈濡?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》［7］溫降湯中述“治吐衄，脈虛濡而遲，飲食停滯胃口不能消化，此因涼而胃氣不降也，以溫補(bǔ)開(kāi)通之藥，降其胃氣，則血止矣。白術(shù)三錢(qián)，清半夏三錢(qián)，生山藥六錢(qián)，干姜三錢(qián)，生赭石軋細(xì)六錢(qián)，生杭芍二錢(qián)，川厚樸錢(qián)半，生姜二錢(qián)”。此病案中患者是以吐衄為主癥，必然就存在精血不足，此患者雖有脾胃失運(yùn)，但仍與精血不足，脾胃失于濡養(yǎng)有關(guān)，故此處的脈濡就主精血虧。

但對(duì)于濡脈主濕的病因病機(jī)，卻很少有論述涉及。濕為陰邪，其性黏滯，濕盛者，大筋緛短，血脈亦軟，故持之軟。但對(duì)于濡脈主濕，并非主要因濕邪壓阻脈道所致，首先當(dāng)分外感之濕與內(nèi)生濕邪。外濕大體有寒濕、熱濕、風(fēng)濕、暑濕之分。濕邪致病，一方面是取決于感邪之輕重、受邪之部位以及發(fā)病的季節(jié)；另一方面取決于臟腑的強(qiáng)弱、氣血的盛衰。因脾主運(yùn)化水濕，脾喜燥惡濕，所以濕邪困阻脾胃氣機(jī)，抑遏脾陽(yáng)，脾陽(yáng)受到傷害，反而無(wú)以制約水濕，更容易遷延不愈或者泛濫成災(zāi)。葉天士有云：“濕盛則陽(yáng)微也。”濕邪與寒邪相合，均是陰邪，傷陽(yáng)最易；濕邪與風(fēng)邪相合，容易流竄四肢經(jīng)絡(luò)，變化無(wú)常；濕邪與熱邪相合，膠著難解，纏綿氤氳；濕邪與暑邪相合，只在夏天獨(dú)見(jiàn)，再有熱化和寒化的區(qū)別。因此濕邪致病，以脾胃為中心。故《溫病條辨·中焦篇》［8］有云：“濕入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來(lái)，有水谷內(nèi)蘊(yùn)，有內(nèi)外相合，有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，有傷胃陽(yáng)，有傷胃陰，有兩傷脾胃，傷脾胃之陽(yáng)者十常八九，傷脾胃之陰者十居一二?！币虼藷o(wú)論是何種外濕之邪致病都是因濕邪困阻脾胃氣機(jī)，氣阻欲伸于外，所以脈象浮且軟；濕勝則陽(yáng)微，脈象軟而細(xì)，從而表現(xiàn)為浮而細(xì)軟的濡脈。而內(nèi)生濕邪是以陽(yáng)氣虛為主要原因。從人體陽(yáng)氣不足來(lái)看，尤以脾腎之陽(yáng)最為發(fā)病契機(jī)。脾主運(yùn)化水濕，陽(yáng)虛則水濕失于運(yùn)化而停聚；腎陽(yáng)虛，溫煦氣化失司而停蓄。水濕停聚，更使陽(yáng)氣虛衰，鼓動(dòng)血行無(wú)力，所以脈象細(xì)軟。一則脾胃虛弱，出現(xiàn)了“無(wú)根之象”；二則濕邪內(nèi)聚，微弱的陽(yáng)氣雖與寒濕之陰邪相爭(zhēng)，但爭(zhēng)而無(wú)力故出現(xiàn)脈浮而細(xì)軟為濡脈。臨床見(jiàn)之更要結(jié)合其它三診，查其全身表現(xiàn)，綜合考慮到底是外濕侵襲還是內(nèi)濕停聚。將此辨別清楚，臨床遇之方可得心應(yīng)手，藥到病除。若外濕侵襲當(dāng)以解表醒脾化濕為主并以其兼夾的寒、熱、風(fēng)、暑之邪再配以散寒、辛涼、疏風(fēng)、清暑之法。但要必須固護(hù)陽(yáng)氣，因其本身大多可隱含陽(yáng)氣不足，所以因謹(jǐn)慎過(guò)用苦寒傷陽(yáng)之品。若內(nèi)濕停聚則以溫陽(yáng)化氣行水為主，并可酌情添加利濕之品。當(dāng)慎用苦寒之品，而選用甘淡滲濕之藥。但利水之品不可久用、過(guò)用，因利水必傷人體陽(yáng)氣，太過(guò)會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣更虛，水濕更盛。

［1］趙恩儉．中醫(yī)脈診學(xué)［M］．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：6.

［2］趙紹琴．文魁脈學(xué)［M］．北京：北京出版社，1988：38.

［3］ 朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：117.

［4］ 王森．實(shí)用中醫(yī)字典［M］．北京：學(xué)苑出版社，1997：96.

［5］ 王淑和，賈君，郭君雙．脈經(jīng)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：52.

［6］李時(shí)珍．瀕湖脈學(xué)［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：26.

［7］張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：196.

［8］吳瑭．溫病條辨［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82.

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1000-338X（2016）02-0065-02

2016－01－28

何霞（1986—），女，醫(yī)學(xué)碩士。