潘　俠

(中國(guó)海洋大學(xué) 法政學(xué)院，山東青島 266100)

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破解暴力型精神病人管束困局芻議
——基于三部法律聯(lián)動(dòng)的視角

潘俠

(中國(guó)海洋大學(xué) 法政學(xué)院，山東青島 266100)

摘要：盡管我國(guó)《治安管理處罰法》《刑事訴訟法》《精神衛(wèi)生法》中均涉及精神病人問(wèn)題，但并未使暴力型精神病人的混亂管束狀況有大的改觀。以“強(qiáng)制醫(yī)療”作為應(yīng)對(duì)該特殊群體的主要舉措是必要的，也具備正當(dāng)性，但要使其發(fā)揮實(shí)效，當(dāng)前條塊分割、分類管理的方式并不足取。在程序之外，填補(bǔ)促使程序發(fā)揮價(jià)值的實(shí)體內(nèi)容，建立統(tǒng)一的強(qiáng)制醫(yī)療輸入、輸出的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)司法裁決，明確各方職責(zé)，完善社會(huì)保障，才是破解困局之正途。

關(guān)鍵詞：暴力型精神病人；強(qiáng)制醫(yī)療；強(qiáng)制醫(yī)療所；強(qiáng)制醫(yī)療解除

“精神病”在近幾年是個(gè)醒目的字眼。由精神病人制造的廣西南平血案、云南大火案、北京家樂(lè)福超市持刀行兇案以及陜西男童遭受暴打案等，件件觸目驚心，讓人猝不及防。據(jù)報(bào)道，截至2009年我國(guó)各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，重性精神病患已超1600萬(wàn)。*參見(jiàn)陳澤偉：《研究顯示我國(guó)精神病患超1億 重癥人數(shù)逾1600萬(wàn)》，載《瞭望新聞周刊》2010年5月29日。精神病人已然成為我國(guó)社會(huì)治安防控中不可忽視的對(duì)象。2015年4月13日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳專門印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)治安防控體系建設(shè)的意見(jiàn)》，明確要求做好對(duì)易肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)管理工作，加強(qiáng)治安防控網(wǎng)建設(shè)。在此背景下，探索管束該特殊群體的具體方案對(duì)完善當(dāng)前社會(huì)治理、創(chuàng)新治安管理工作具有積極意義。

一、暴力型精神病人的界定及管束概況

暴力型精神病人，俗稱“武瘋子”。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，它并非精神醫(yī)學(xué)上的特定稱謂?！熬癫　痹谂R床醫(yī)學(xué)上的規(guī)范表達(dá)是“精神障礙”。*為方便讀者理解，本文依然采用約定俗成的稱謂，即“精神病人”。所謂精神障礙，是指具有診斷意義的精神方面的問(wèn)題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和(或)功能損害。*參見(jiàn)郝偉、于欣主編：《精神病學(xué)》(第7版)，人民衛(wèi)生出版社2013年版，第1頁(yè)。就精神醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，它是個(gè)類概念，泛指各種由于大腦功能失調(diào)而產(chǎn)生的情感、意志、認(rèn)知、行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙，并以此為主要表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱。*參見(jiàn)黃丁全：《刑事責(zé)任能力的構(gòu)造與判斷》，法律出版社2010年版，第244頁(yè)。根據(jù)病因?qū)W和癥狀學(xué)兼顧的分類方法，世界衛(wèi)生組織編寫的在國(guó)際范圍內(nèi)受到廣泛認(rèn)可的《國(guó)際疾病分類(第十版)》(簡(jiǎn)稱“ICD-10”)將精神障礙分為十個(gè)大類，并又依次羅列出對(duì)應(yīng)的各亞類。從精神癥狀以及既發(fā)案例來(lái)看，有些疾病患者極易實(shí)施違法、犯罪行為。例如，精神分裂癥、持續(xù)妄想性障礙、雙相情感障礙、反社會(huì)型人格障礙、(中度及輕度)精神發(fā)育遲滯等。這些患者往往易沖動(dòng)、暴躁，有的存在被害妄想，敏感、多疑，具有攻擊性，極易借助刀、斧等鈍器實(shí)施極端惡性的傷人、毀物行為，給他人人身安全及社會(huì)公共安全造成嚴(yán)重危害。因人類大腦活動(dòng)的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)探索手段的有限性，在精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作中，只有10%左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而 90%左右的病例則病因不明。*參見(jiàn)郝偉、于欣主編：《精神病學(xué)》(第7版)，人民衛(wèi)生出版社2013年版，第43頁(yè)。加之有一些患者的精神病癥很難在既定的分類系統(tǒng)中找到對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)名稱，而只能被概稱為“其他精神障礙”或“待分類的急性短暫性精神病性障礙”，*沈漁邨主編：《精神病學(xué)》(第5版)，人民衛(wèi)生出版社2014年版，第1025頁(yè)。但從司法精神病鑒定實(shí)例上看，此類患者又極易產(chǎn)生暴力侵害行為。所以，精神醫(yī)學(xué)并不能提供現(xiàn)成的為我們所關(guān)注的“武瘋子”的范圍。本文以“暴力型精神病人”統(tǒng)稱之，旨在通過(guò)對(duì)行為人的關(guān)鍵特征加以突出強(qiáng)調(diào)，表明研究對(duì)象為具有攻擊性、易實(shí)施暴力行為而侵害公共安全或公民人身安全的精神病人。按照對(duì)社會(huì)造成危害的嚴(yán)重程度，暴力型精神病人在我國(guó)被區(qū)分為“肇事”精神病人(行為違反了《治安管理處罰法》)和“肇禍”精神病人(行為觸犯了《刑法》)兩種。實(shí)現(xiàn)對(duì)這些患者的妥善管理是我國(guó)社會(huì)治安防控建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998年至2010年，我國(guó)安康醫(yī)院累計(jì)收治肇事肇禍精神病人4萬(wàn)余人次，其中嚴(yán)重肇事肇禍的占30%，*參見(jiàn)張向?qū)帲骸稄?qiáng)制隔離戒毒所、安康醫(yī)院、戒毒康復(fù)場(chǎng)所的現(xiàn)狀及未來(lái)》，載《人民公安報(bào)》2010年3月18日。給公民的生命財(cái)產(chǎn)安全帶來(lái)了嚴(yán)重危害。目前這些患者的數(shù)量仍在激增。但是，與精神病患數(shù)量不斷攀升的強(qiáng)勁勢(shì)頭相比，我國(guó)對(duì)暴力型精神病人的監(jiān)管卻未能同步跟進(jìn)，以致亂象叢生。究其原因，一方面在于法律規(guī)范的不統(tǒng)一，另一方面則因既有的法律規(guī)定不明晰、配套機(jī)制不完備。

2012年之前，《刑法》僅在第18條提到，“對(duì)于依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，在必要時(shí)候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療”，除此之外沒(méi)有任何細(xì)化規(guī)定，致使各地自行其是，做法紛呈。北京、上海、廣州、杭州、寧波、無(wú)錫、武漢等地陸續(xù)出臺(tái)了地方性的精神衛(wèi)生條例，另有《天津市收治管理危害社會(huì)治安精神病人辦法》《青島市肇事肇禍精神病人管理治療規(guī)定》《吉林省危害社會(huì)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療若干規(guī)定》等。雖然這些地方對(duì)肇事肇禍精神病人的管理流程作了回應(yīng)，但多數(shù)省市沒(méi)有明確的操作規(guī)程。實(shí)踐中，對(duì)肇事肇禍精神病人進(jìn)行管理治療的安康醫(yī)院在全國(guó)僅有24家，幾近飽和的收治現(xiàn)狀和安康醫(yī)院所負(fù)擔(dān)的治療與維護(hù)社會(huì)治安的雙重任務(wù)已使其再難承重負(fù)。所以，對(duì)于肇事或肇禍不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，除少數(shù)由政府予以強(qiáng)制醫(yī)療外，多數(shù)仍交由家屬看管。由于不少精神病人家庭生活困難，在高昂的治療費(fèi)用面前，家屬只能望而卻步。而且，鑒于家屬可對(duì)患病者實(shí)施監(jiān)控的手段及監(jiān)管精力都極其有限的現(xiàn)實(shí)原因，為防止病人出去招惹禍端，家屬不得不對(duì)精神病人動(dòng)用私刑，采取簡(jiǎn)單粗暴的羈押式看管，一關(guān)了之。有的家屬干脆對(duì)病人不管不問(wèn)，任其流落街頭、在社會(huì)上游蕩，放任精神病患者再次危害社會(huì)的行為發(fā)生。即便部分患者能夠依照地方出臺(tái)的這些規(guī)范性文件而被移交隸屬于公安機(jī)關(guān)的安康醫(yī)院接受強(qiáng)制醫(yī)療，有關(guān)送治和治療環(huán)節(jié)的規(guī)定也相當(dāng)粗放，加上地方規(guī)范性文件因有違《立法法》的法律保留原則而時(shí)常遭受合法性的質(zhì)疑，暴力型精神病人在我國(guó)并未獲得規(guī)范有效的管控。媒體頻頻曝光的“武瘋子”事件恰是我國(guó)對(duì)這類特殊群體監(jiān)管乏力的有力映照。

2012年新《刑事訴訟法》增加“強(qiáng)制醫(yī)療程序”規(guī)定，新出臺(tái)了《精神衛(wèi)生法》，以期通過(guò)規(guī)范強(qiáng)制醫(yī)療的方式為患者和民眾帶來(lái)福音。然而，兩部法律施行至今亦未見(jiàn)我國(guó)暴力型精神病人的管理取得太大的進(jìn)展，精神病人肇事肇禍?zhǔn)录琅f頻發(fā)。據(jù)某學(xué)者統(tǒng)計(jì)，2013年7月僅媒體報(bào)道的疑似精神病人實(shí)施的暴力案件就高達(dá)10起。*參見(jiàn)張品澤：《強(qiáng)制醫(yī)療程序的實(shí)施與反思》，載《中國(guó)司法鑒定》2014年第1期。與此同時(shí)，學(xué)界圍繞立法內(nèi)容的適當(dāng)性、確定性及體系的完整性提出了諸多批評(píng)意見(jiàn)，如強(qiáng)制醫(yī)療適用條件不明確、適用范圍過(guò)于狹窄、檢察監(jiān)督可行性差、被強(qiáng)制醫(yī)療人的救濟(jì)渠道不暢、兩大法律互動(dòng)性弱等，并認(rèn)為這些問(wèn)題的存在很大程度上拉低了這兩部法律的實(shí)際價(jià)值。因此，繼續(xù)修繕?lè)l、增強(qiáng)法律的可操作性被視為解決暴力型精神病人管束問(wèn)題的不二之選。筆者對(duì)此表示贊同。然而，在著手解決問(wèn)題之前，務(wù)必要明確，把患者控制住不是最終的努力目標(biāo)，在消除社會(huì)隱患的同時(shí)，促進(jìn)患者復(fù)歸社會(huì)才是根本目的。相應(yīng)的，在破解暴力型精神病人管束難局的制度建構(gòu)中，需秉持統(tǒng)籌的思想，既要從宏觀上實(shí)現(xiàn)法律規(guī)范的統(tǒng)一適用，又要著眼于微觀，查明導(dǎo)致管理不暢的癥結(jié)并逐個(gè)擊破，后者相較于前者更需要花費(fèi)大力氣。因?yàn)楫?dāng)前我國(guó)的強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題重重，除了在強(qiáng)制醫(yī)療的輸入環(huán)節(jié)上，作為被強(qiáng)制醫(yī)療患者接受監(jiān)管、治療基本保障的執(zhí)行場(chǎng)所和確?；颊攉@得良好醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)的承擔(dān)主體及方式含混不清外，在輸出環(huán)節(jié)，我國(guó)亦缺乏可操作的強(qiáng)制醫(yī)療解除標(biāo)準(zhǔn)以及患者復(fù)歸社會(huì)的應(yīng)對(duì)機(jī)制。這些障礙攻克不了，困局將很難破解。為此，本文將圍繞強(qiáng)制醫(yī)療建構(gòu)針對(duì)患者的輸入、輸出機(jī)制，形成良性的循環(huán)路線圖，從程序和實(shí)體兩方面入手破解暴力型精神病人的管束難題。

二、強(qiáng)制醫(yī)療的輸入機(jī)制于破解管束困局之效用

暴力事件的發(fā)生雖然在客觀上表現(xiàn)為精神病人的行為舉動(dòng)，但其系病理所致，行為人很難對(duì)行為的性質(zhì)、意義有清晰的認(rèn)識(shí)。在此情形下，依靠傳統(tǒng)的懲治違法者或犯罪者的方式如教育、罰款、監(jiān)禁等無(wú)益于再犯的避免，有效的防范舉措是控制病情。因此，通過(guò)特定的機(jī)制讓患病的行為人能夠得到治療是破解管理難題的首要步驟。

(一)強(qiáng)制醫(yī)療的門檻設(shè)定

2012年《刑事訴訟法》明確了《刑法》第18條提及的強(qiáng)制醫(yī)療的程序，但同年頒布的《精神衛(wèi)生法》僅規(guī)定了“非自愿住院治療”，*參見(jiàn)信春鷹主編：《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法釋義》，法律出版社2012年版，第89-91、100-101頁(yè)。沒(méi)有涵括肇事肇禍精神病人管理的內(nèi)容。至此，我國(guó)暴力型精神病人被人為分成若干類并在《刑事訴訟法》《治安管理處罰法》《精神衛(wèi)生法》中被施以不同對(duì)待，分別為：第一，對(duì)于實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，有繼續(xù)危害社會(huì)可能的，可以進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療；第二，不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的精神病人有擾亂公共秩序、妨害公共安全、侵犯他人人身權(quán)利等違反治安管理的行為時(shí)，不予處罰，責(zé)令其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療；第三，患者被診斷為嚴(yán)重精神障礙*根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第83條第2款規(guī)定，所謂嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。者，并具有“已發(fā)生危害他人安全的行為”，或“有危害他人安全的危險(xiǎn)”等情形的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療。患者本人或其監(jiān)護(hù)人對(duì)診斷結(jié)論有異議，而所要求的再次診斷依然持相同結(jié)論時(shí)，其可自主委托具備資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。如果鑒定意見(jiàn)與前兩次診斷相同而監(jiān)護(hù)人仍然對(duì)住院治療實(shí)施阻撓，或患者擅自脫離住院治療的，公安機(jī)關(guān)有權(quán)介入并協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施住院治療。*此即《精神衛(wèi)生法》第30條第2款第2項(xiàng)、第32條及第35條規(guī)定所表達(dá)的內(nèi)容。換言之，在應(yīng)對(duì)精神病人暴力事件上，我國(guó)存在三種法定方式：通過(guò)司法裁決施以強(qiáng)制醫(yī)療；經(jīng)由行政化手段交由家屬看管、治療；基于醫(yī)學(xué)診斷或鑒定而開展非自愿住院治療。

劃定《治安管理處罰法》與《刑法》調(diào)整范圍的主要依據(jù)是行為的性質(zhì)，即是否達(dá)到入罪的要求，而罪與非罪的具體評(píng)判又涉及構(gòu)成要件的考量。這是我們將兩部法律加以區(qū)分所遵循并認(rèn)可的基本邏輯。對(duì)罪與非罪的行為分別加以規(guī)制，一方面有利于明確執(zhí)法者的權(quán)限，另一方面在于當(dāng)無(wú)法遏制行為人的違法行為時(shí)，引導(dǎo)其能理性地選擇對(duì)社會(huì)及他人最小危害的方式，從而避免最嚴(yán)厲的刑罰處罰。但對(duì)于患精神病的行為人而言，其既無(wú)力正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)行的法制度，也無(wú)法自如地選擇其行為方式，更不能控制行為的后果。將行為人的主觀過(guò)錯(cuò)與行為及其后果相結(jié)合作為處罰依據(jù)的常規(guī)處理思路在意志不自由的精神病人面前根本行不通。精神病人實(shí)施危害行為完全系精神疾病所致，所以對(duì)癥下的“藥”只能是對(duì)患者進(jìn)行治療，而非通過(guò)懲罰末端的行為以期倒逼其適法而行。所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于如何治療。是強(qiáng)制醫(yī)療，還是交由家屬看管、治療，抑或其他方式？《治安管理處罰法》選擇交給家屬看管、治療，《刑事訴訟法》則要求強(qiáng)制醫(yī)療。區(qū)別對(duì)待的主要依據(jù)仍在于對(duì)行為及其后果的判斷。這里隱含了一個(gè)被認(rèn)可的前提，即行為的危害性與行為人的人身危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，由此決定有無(wú)接受強(qiáng)制醫(yī)療的必要。但筆者認(rèn)為，二者不具有必然的因果聯(lián)系。行為造成怎樣的危害后果完全是概率事件。一旦確認(rèn)行為人是暴力型的精神病人，就需采取對(duì)應(yīng)的措施，防止危害擴(kuò)大。加之現(xiàn)實(shí)中將患者交由家屬看管、治療收效甚微，所以無(wú)論危害行為怎樣，一視同仁對(duì)待尤顯必要。另外，《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的非自愿住院治療的條件較為籠統(tǒng)，其旨在對(duì)《刑事訴訟法》《治安管理處罰法》之外的情形進(jìn)行兜底，但實(shí)質(zhì)上并未起到應(yīng)有的效果。且不論《精神衛(wèi)生法》與《治安管理處罰法》在規(guī)制內(nèi)容上模糊不清，這也為有權(quán)機(jī)關(guān)選擇性執(zhí)法打開了方便之門，即繞過(guò)審查相對(duì)嚴(yán)格的司法程序而改為采用行政或醫(yī)療模式對(duì)患者采取強(qiáng)制醫(yī)療措施。

為防止公民“被精神病”而導(dǎo)致人權(quán)受損，也為避免患者得不到應(yīng)有的治療而引發(fā)更為嚴(yán)重的危害行為，有必要將上文所述三種違背患者意愿的治療均納入司法的軌道，并適用同一的準(zhǔn)入門檻：即行為人具有嚴(yán)重的精神障礙，且發(fā)生了危害公共安全或者他人人身安全的行為，并有繼續(xù)危害社會(huì)的可能。在此當(dāng)中，患者的人身自由權(quán)將不僅多了重司法保障，其還可獲得諸多程序性權(quán)利，如接受司法鑒定、獲得律師幫助及公平聽審的機(jī)會(huì)、對(duì)證據(jù)材料進(jìn)行舉證、質(zhì)證等。借由司法及其程序的約束，限制患者人身自由的強(qiáng)制醫(yī)療措施才可能不被濫用。當(dāng)然，考慮到危害行為的嚴(yán)重程度與行為人人身危險(xiǎn)性有一定聯(lián)系，當(dāng)行為未達(dá)到犯罪程度時(shí)，可適當(dāng)簡(jiǎn)化收治程序、相對(duì)降低治療期間對(duì)看管的嚴(yán)密程度的要求等，但強(qiáng)制醫(yī)療交由司法裁決的做法不容挑戰(zhàn)。

(二)強(qiáng)制醫(yī)療的核心要素

強(qiáng)制醫(yī)療的門檻，主要解決能否“強(qiáng)制”的問(wèn)題。當(dāng)一切程序性規(guī)定為涉案人的人權(quán)提供層層庇護(hù)后，被推送到強(qiáng)制醫(yī)療體系中的精神病人，即將接受的對(duì)待是獲得治療。這是制度的根本，也是實(shí)現(xiàn)患者回歸社會(huì)之最終目標(biāo)的重要保障。由此，其必然繞不開兩大核心要素——治療的場(chǎng)所和經(jīng)費(fèi)。

1.強(qiáng)制醫(yī)療的場(chǎng)所。 關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療的場(chǎng)所，《刑事訴訟法》稱之為“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，但未指明具體所指?！毒裥l(wèi)生法》中非自愿住院治療的場(chǎng)所為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，要求具備開展精神障礙診斷、治療所需的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生及護(hù)士、必要的設(shè)施和設(shè)備、完善的管理制度和質(zhì)量監(jiān)控制度，*參見(jiàn)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第25條。既可以是精神病?？漆t(yī)院，也可以為符合前述資質(zhì)的有精神科室的綜合性醫(yī)院。在此之外，公安部于2012年已開始起草《強(qiáng)制醫(yī)療所條例》，目前送審稿已提交國(guó)務(wù)院法制辦審議，并在進(jìn)一步征求意見(jiàn)中。該條例明確指出，“強(qiáng)制醫(yī)療所是強(qiáng)制醫(yī)療決定的執(zhí)行場(chǎng)所”。*參見(jiàn)2015年《強(qiáng)制醫(yī)療所條例(送審稿)》第2條。盡管該條例處理的是刑事強(qiáng)制醫(yī)療的場(chǎng)所問(wèn)題，而筆者主張擴(kuò)大強(qiáng)制醫(yī)療的范圍，不限于觸犯刑法的精神病人，但對(duì)于場(chǎng)所的探討具有共通性，故忽略其適用范圍而放在此處一并討論。概括起來(lái)，我國(guó)患者能夠接受治療的場(chǎng)所有：強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、強(qiáng)制醫(yī)療所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但強(qiáng)制醫(yī)療所該如何定位，是否就是所指的強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)？它是一個(gè)全新的、待規(guī)劃落實(shí)的強(qiáng)制醫(yī)療專屬場(chǎng)所，還是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源的整合或改建利用？

自新修訂的《刑事訴訟法》實(shí)施以來(lái)，因強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所指向不明，實(shí)踐中做法比較混亂。有的仍交由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)處理肇事肇禍精神病人治療工作的安康醫(yī)院。但因全國(guó)僅24所安康醫(yī)院，所以，有不少地方將經(jīng)過(guò)司法程序的患者轉(zhuǎn)到了普通的精神病院。然而，醫(yī)院專司治療，其沒(méi)有強(qiáng)制性監(jiān)管患者的權(quán)限，該權(quán)宜做法終非應(yīng)對(duì)之良策。放眼域外，意大利設(shè)有六所專門對(duì)觸犯刑律的精神病患者進(jìn)行治療的司法精神病院。日本則在《精神保健福祉法》外于2003年另頒行了《心神喪失等狀態(tài)下造成重大傷害行為者的醫(yī)療和觀察法》，并為此建立了由保護(hù)患者權(quán)益者、精神保健醫(yī)師、精神保健審判員及參與者、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保護(hù)觀察所等組成的運(yùn)作體系，強(qiáng)化了對(duì)患者自由的限制，以達(dá)到預(yù)防精神病人實(shí)施嚴(yán)重危害行為的目的。其中，指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由國(guó)家和政府之外的人開設(shè)的精神病醫(yī)院。只要其符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的全部或部分可被指定為強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所。另外，德國(guó)柏林設(shè)置了隸屬衛(wèi)生行政部門的專門安置觸犯刑法的精神病人的強(qiáng)制治療醫(yī)院，實(shí)行與監(jiān)獄相仿的封閉式管理 。*詳見(jiàn)信春鷹主編：《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法釋義》，法律出版社2012年版，第462、465、473頁(yè)。無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，對(duì)于經(jīng)過(guò)司法干預(yù)的強(qiáng)制醫(yī)療而言，治療的場(chǎng)所不僅要具備醫(yī)療條件，同時(shí)還需承載監(jiān)管患者以維護(hù)良好社會(huì)秩序的功能。因強(qiáng)制醫(yī)療既包含醫(yī)療的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，同時(shí)還是法律中的一項(xiàng)執(zhí)行行為，所以與普通的精神病院有別。在我國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所設(shè)定上，有必要強(qiáng)調(diào)場(chǎng)所的雙重屬性，實(shí)現(xiàn)治療與監(jiān)管并重。至于場(chǎng)所的具體設(shè)置，是概稱“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”也好，是劃出特定的區(qū)域?qū)７Q為“強(qiáng)制醫(yī)療所”也罷，利用既有的司法資源以及整合社會(huì)醫(yī)療資源是加快安置強(qiáng)制醫(yī)療患者、避免大規(guī)模興建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低成本之法。筆者的基本設(shè)想是，將安康醫(yī)院列為專門的強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所的一部分，對(duì)某些社會(huì)性醫(yī)院進(jìn)行全部或部分改造，使其符合監(jiān)管的條件。鑒于目前法律規(guī)定不明，在強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所就緒后，為掃除其行使監(jiān)管職能面臨的合法性質(zhì)疑，尚需法律的明確授權(quán)。

2.強(qiáng)制醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)。 治療的費(fèi)用是強(qiáng)制醫(yī)療制度行使中面臨的又一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。據(jù)了解，在醫(yī)療設(shè)施較好的精神病院，一個(gè)嚴(yán)重精神障礙者平均每月的住院費(fèi)用約五六千元，整個(gè)治療流程總費(fèi)用可高達(dá)十幾萬(wàn)元。即使就診條件一般的精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每位患者一年的醫(yī)治費(fèi)用也需一萬(wàn)元左右。*參見(jiàn)潘俠：《精神病人強(qiáng)制醫(yī)療法治化研究——從中美兩國(guó)對(duì)話展開》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2015年版，第139頁(yè)。加之精神類疾病醫(yī)治周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的患者數(shù)量與日攀升，醫(yī)治費(fèi)用將是一筆不小的開支。

新《刑事訴訟法》及其司法解釋并未提及費(fèi)用問(wèn)題，而《強(qiáng)制醫(yī)療所條例(送審稿)》第11條則規(guī)定，“強(qiáng)制醫(yī)療所經(jīng)費(fèi)開支單立賬戶，其修繕、工作人員費(fèi)用、被強(qiáng)制醫(yī)療人員治療、生活等所需經(jīng)費(fèi)開支，納入本級(jí)政府財(cái)政保障”，意在將醫(yī)治費(fèi)用交由地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。在《精神衛(wèi)生法》出臺(tái)前，各地對(duì)肇事肇禍精神病人的醫(yī)治費(fèi)用基本采取的是由醫(yī)保、患者及其家屬、政府或其民政部門依次負(fù)擔(dān)的方式。例如，青島市關(guān)于《肇事肇禍精神病人管理治療規(guī)定》指出，患者有工作單位的，醫(yī)治費(fèi)用按照公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療規(guī)定負(fù)擔(dān)；無(wú)工作單位的，由監(jiān)護(hù)人及其親屬負(fù)擔(dān)，其中，如病人系本市職工供養(yǎng)的直系親屬的，可由職工單位報(bào)銷部分費(fèi)用；當(dāng)以上條件均不滿足時(shí)，如患者具有本市常住戶口，但沒(méi)有生活來(lái)源、無(wú)依無(wú)靠的，由民政部門負(fù)擔(dān)。*參見(jiàn)青島市《肇事肇禍精神病人管理治療規(guī)定》第10條。吉林省頒布的《危害社會(huì)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療若干規(guī)定》也作出了類似規(guī)定。*參見(jiàn)吉林省《危害社會(huì)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療若干規(guī)定》第15、16條。

拋開這些文件本身的合法性問(wèn)題不論，就實(shí)踐來(lái)看，由政府全部負(fù)擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用的做法并不多見(jiàn)。筆者認(rèn)為，在暴力型精神病患者基數(shù)龐大的當(dāng)下，治療費(fèi)用的來(lái)源應(yīng)予多元化，以避免強(qiáng)制醫(yī)療國(guó)家干預(yù)后給財(cái)政帶來(lái)過(guò)重負(fù)擔(dān)而影響強(qiáng)制醫(yī)療制度的長(zhǎng)期有效貫徹執(zhí)行。根據(jù)近些年的醫(yī)改動(dòng)向，在某些省市，一些常見(jiàn)的精神疾病已被納入大病醫(yī)保的范圍。*例如《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》中認(rèn)可的病種有“重性精神疾病”，具體包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相(情感)障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等疾病類型。另外，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。這些改革均為強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用多方負(fù)擔(dān)方式的實(shí)現(xiàn)提供了良好的契機(jī)。本文建議，在患者接受強(qiáng)制醫(yī)療期間，每一工作年度的費(fèi)用應(yīng)首先由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)，其余部分則納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，由國(guó)家統(tǒng)一定額撥付?；颊呒覍倩虮O(jiān)護(hù)人如要求自費(fèi)為患者提供更高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療的，由強(qiáng)制醫(yī)療主管部門進(jìn)行核查，符合患者醫(yī)療利益時(shí)應(yīng)予準(zhǔn)許。當(dāng)患者既無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、家屬也無(wú)能力為其提供更好的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家財(cái)政撥付范圍內(nèi)為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)。在此，有個(gè)實(shí)際問(wèn)題需加注意，即依照相關(guān)醫(yī)保政策，患者只有在出院時(shí)才能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，從而享受醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。但精神病人治療周期普遍較長(zhǎng)，醫(yī)治費(fèi)用如長(zhǎng)期不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)恐無(wú)力承受。建議采用分階段報(bào)銷方式，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、強(qiáng)制醫(yī)療的輸出機(jī)制于破解管束困局之效用

完備的輸入機(jī)制是激活強(qiáng)制醫(yī)療制度的基礎(chǔ)，而輸出機(jī)制則是強(qiáng)制醫(yī)療持續(xù)發(fā)揮制度價(jià)值的重要保障。在解決暴力型精神病人管束困局中，不能以找到應(yīng)對(duì)之法即將患者交付“強(qiáng)制醫(yī)療”就萬(wàn)事大吉，為接受治療的患者找到適當(dāng)?shù)某隹谝彩欠乐贯t(yī)療資源供不應(yīng)求、破解困局的重要一環(huán)。

(一)強(qiáng)制醫(yī)療的解除

在強(qiáng)制醫(yī)療解除方面，根據(jù)2012年《刑事訴訟法》第280條的規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為被強(qiáng)制醫(yī)療人已不具有人身危險(xiǎn)性，不需要繼續(xù)接受強(qiáng)制醫(yī)療的，應(yīng)及時(shí)提出解除意見(jiàn)報(bào)決定強(qiáng)制醫(yī)療的人民法院批準(zhǔn)，即司法裁決解除方式。《精神衛(wèi)生法》第44條關(guān)于出院的規(guī)定中，要求對(duì)于非自愿住院治療的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行檢查評(píng)估，評(píng)估結(jié)果表明不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人，即醫(yī)生單方?jīng)Q定解除的方式。鑒于被醫(yī)治的患者非普通的精神病人，而是具有暴力傾向、易對(duì)他人或社會(huì)造成危害的精神病人，為避免草率決定而致不符合解除條件的精神病人流入社會(huì)再次致害，也為防止?jié)M足解除強(qiáng)制醫(yī)療條件的患者因醫(yī)生濫用權(quán)限而侵犯患者本該享有的結(jié)束強(qiáng)制醫(yī)療、重獲自由的合法權(quán)益，有必要在解除的裁決環(huán)節(jié)引入中立的第三方機(jī)構(gòu)。對(duì)此，聯(lián)合國(guó)《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》(以下簡(jiǎn)稱《原則》)明確指出，“非自愿住院的患者可按照國(guó)內(nèi)法規(guī)定的合理間隔向復(fù)查機(jī)構(gòu)申請(qǐng)出院或自愿住院的地位”，或者“負(fù)責(zé)病情的精神保健工作者在任一時(shí)候確信某一患者不再符合非自愿住院患者的留院條件，應(yīng)給予指示，令患者不再作為非自愿住院患者繼續(xù)住院”。其中，復(fù)查機(jī)構(gòu)是依國(guó)內(nèi)法設(shè)立的司法或其他獨(dú)立和公正的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審查患者非自愿入院及出院事宜，其“在作出決定時(shí)應(yīng)得到一名或多名合格和獨(dú)立的精神保健工作者的協(xié)助，并應(yīng)考慮其建議”。根據(jù)《原則》的精神，解除強(qiáng)制醫(yī)療既倚重醫(yī)療人員對(duì)患者病情的專業(yè)診斷，也需要特定的機(jī)構(gòu)對(duì)繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療與否作出最終裁斷。為患者應(yīng)否出院這一本屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所司事項(xiàng)另加一道過(guò)濾程序，旨在對(duì)患者的自由權(quán)利、附帶的醫(yī)療福利與社會(huì)利益進(jìn)行權(quán)衡，盡量將解除強(qiáng)制醫(yī)療后患者可能給社會(huì)造成的危險(xiǎn)降到最低。由與治療機(jī)構(gòu)無(wú)利害關(guān)系的中立機(jī)關(guān)肩負(fù)最終的裁決工作，不僅是對(duì)患者權(quán)益的保障，其超然的形象也有助于提升裁判的公信力。筆者贊同解除環(huán)節(jié)依此而設(shè)。

在我國(guó)，強(qiáng)制醫(yī)療的解除宜統(tǒng)一交由人民法院裁決，但隨之而來(lái)的一個(gè)問(wèn)題是，人民法院有無(wú)能力對(duì)患者是否滿足強(qiáng)制醫(yī)療的解除條件——“已具備辨認(rèn)、控制能力，不再具有人身危險(xiǎn)性，不會(huì)再危害公共安全或他人人身安全”作出恰當(dāng)?shù)呐袛啵繉?duì)人身危險(xiǎn)性的評(píng)判目前仍缺乏一個(gè)確定的、可量化的指標(biāo)體系，僅能借助就診期間患者病情的進(jìn)展、定期診斷評(píng)估的情況以及就診前其一貫的行為表現(xiàn)等相關(guān)因素進(jìn)行蓋然性判斷。其中，患者的病情狀況無(wú)疑是最具含金量的一項(xiàng)衡量指標(biāo)，而其只能由專業(yè)的治療醫(yī)師進(jìn)行提供。雖然病情與人身危險(xiǎn)性二者呈現(xiàn)的不是絕對(duì)的正相關(guān)，但如果患者痊愈，其人身危險(xiǎn)系數(shù)通常被認(rèn)為歸零，人民法院作出解除強(qiáng)制醫(yī)療的決定也就相對(duì)容易。但如果患者并未痊愈，只是病情有所緩解且狀況相對(duì)穩(wěn)定，而治療醫(yī)師認(rèn)為此情況下患者不再具有人身危險(xiǎn)性時(shí)，實(shí)踐中人民法院往往會(huì)礙于精神病易反復(fù)的特點(diǎn)，擔(dān)心解除強(qiáng)制醫(yī)療后患者再次發(fā)生暴力行為，而使其作出的裁決遭受質(zhì)疑并因此而擔(dān)責(zé)，所以人民法院不會(huì)貿(mào)然作出解除決定。這無(wú)疑會(huì)堵塞強(qiáng)制醫(yī)療的出口。在筆者看來(lái)，人民法院作為外行，根本無(wú)力對(duì)醫(yī)生提供的診斷評(píng)估意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查。它存在的價(jià)值并非對(duì)患者的精神狀態(tài)作最終的權(quán)威認(rèn)定，而僅是確保強(qiáng)制醫(yī)療能夠規(guī)范運(yùn)行的“監(jiān)工”。如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未提出解除意見(jiàn)時(shí)，患者本人或其近親屬可向法院提出解除申請(qǐng)；或者，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求解除強(qiáng)制醫(yī)療時(shí)，從形式上審查其定期評(píng)估報(bào)告的制作是否合規(guī)，檢查的事項(xiàng)是否全面，解除意見(jiàn)書的說(shuō)理是否清晰、明了等。對(duì)于專業(yè)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，則交由專家輔助人把關(guān)。經(jīng)審查如符合要求，人民法院就應(yīng)采納醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，準(zhǔn)許解除強(qiáng)制醫(yī)療。當(dāng)然，將解除決定機(jī)關(guān)作此定位的一個(gè)重要支撐在于強(qiáng)制醫(yī)療解除后應(yīng)對(duì)機(jī)制的完備。否則，決定機(jī)關(guān)先前的擔(dān)憂仍將存在，解除決定的作出也不會(huì)順暢。

(二)強(qiáng)制醫(yī)療解除后之應(yīng)對(duì)

精神病人一旦進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)所，往往很難被解除強(qiáng)制醫(yī)療而回歸社會(huì)。主要原因除了上文提及的決定機(jī)關(guān)怕?lián)?zé)而極少批準(zhǔn)外，患者家屬或其監(jiān)護(hù)人也常以無(wú)能力、無(wú)精力照看結(jié)束強(qiáng)制醫(yī)療的患者為由，拒絕將患者領(lǐng)回。所以，在強(qiáng)制醫(yī)療輸出環(huán)節(jié)，必須構(gòu)建配套的輸出之后續(xù)機(jī)制，以保證整個(gè)強(qiáng)制醫(yī)療流程有條不紊。

關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療解除后的處理機(jī)制，一些文件有所涉及，如北京市人民檢察院、法院、公安局2012年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療程序的實(shí)施辦法(試行)》第28條規(guī)定，安康醫(yī)院在接到解除強(qiáng)制醫(yī)療決定書后，應(yīng)當(dāng)立即通知被強(qiáng)制醫(yī)療人的近親屬將其接回，無(wú)法通知或者近親屬拒絕接回的，應(yīng)當(dāng)通知原送交執(zhí)行的公安機(jī)關(guān)接回妥善處理。此外，2012年北京市公安局頒行的《辦理精神病人強(qiáng)制醫(yī)療案件程序規(guī)定(試行)》第28條規(guī)定，當(dāng)被強(qiáng)制醫(yī)療人無(wú)監(jiān)護(hù)人、近親屬的，無(wú)法通知或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬拒絕辦理出院手續(xù)時(shí)，由辦案單位辦理相關(guān)手續(xù)，將被強(qiáng)制醫(yī)療人接回妥善安置。2008年北京市公安局《強(qiáng)制治療措施管理辦法(試行)》第15條均有類似規(guī)定，當(dāng)監(jiān)護(hù)人、近親屬拒絕辦理出院手續(xù)時(shí)，由被強(qiáng)制醫(yī)療人實(shí)際居住地分(縣)局辦理并將患者接回交給其監(jiān)護(hù)人或者近親屬；無(wú)監(jiān)護(hù)人或者近親屬、又無(wú)生活來(lái)源且無(wú)勞動(dòng)能力(簡(jiǎn)稱“三無(wú)”)的患者，由實(shí)際居住地分(縣)局將其接回妥善安置。然而，這些文件皆以“妥善安置”一筆帶過(guò)，查找不到任何與此相銜接的制度設(shè)計(jì)。雖然有關(guān)強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題的最新文件《強(qiáng)制醫(yī)療所條例(送審稿)》第43條提到，“對(duì)被解除強(qiáng)制醫(yī)療的人員，強(qiáng)制醫(yī)療所應(yīng)當(dāng)通知監(jiān)護(hù)人、近親屬的戶籍地或者居住地社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公安派出所”，但仍缺乏可操作性的規(guī)定。

在強(qiáng)制醫(yī)療制度體系完善中，筆者認(rèn)為，設(shè)計(jì)清晰的解除強(qiáng)制醫(yī)療后之應(yīng)對(duì)路徑應(yīng)作為一項(xiàng)重要內(nèi)容?？傮w的建構(gòu)思路應(yīng)為：統(tǒng)籌公安、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等部門，明確各自在患者回歸社會(huì)中的職責(zé)。具體而言：首先，確定監(jiān)護(hù)人。為方便對(duì)患者進(jìn)行跟蹤管理，在解除強(qiáng)制醫(yī)療時(shí)，應(yīng)由監(jiān)護(hù)人到場(chǎng)辦理相關(guān)手續(xù)。監(jiān)護(hù)人的確定按照我國(guó)民法的規(guī)定進(jìn)行。對(duì)于“三無(wú)”的患者，應(yīng)由民政部門給予救助，具體由民政部門所屬的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行接收。監(jiān)護(hù)人因經(jīng)濟(jì)原因而無(wú)力照管時(shí)可向民政部門及殘聯(lián)申請(qǐng)救助，殘聯(lián)可采取向患者免費(fèi)發(fā)放鞏固治療的基本藥品等措施。對(duì)于無(wú)理由拒不承擔(dān)照管義務(wù)的監(jiān)護(hù)人，可賦予強(qiáng)制醫(yī)療裁決法院扣押監(jiān)護(hù)人部分財(cái)產(chǎn)的權(quán)力，由法院有償選任他人照管患者；其次，公安建檔。由負(fù)責(zé)各片區(qū)的民警為被解除強(qiáng)制醫(yī)療的人建檔，定期跟蹤、隨訪，及時(shí)掌握其動(dòng)向；再者，將患者納入《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的社區(qū)康復(fù)體系，實(shí)現(xiàn)與精神衛(wèi)生法制度的對(duì)接，達(dá)到資源共享。在衛(wèi)生部門主導(dǎo)下，完成患者向社會(huì)的過(guò)渡。唯有建立環(huán)環(huán)相扣且具有可操作性的制度，管束困局方可疏解。

[責(zé)任編輯：譚靜]

收稿日期：2016-02-26

基金項(xiàng)目：本文系青島市博士后應(yīng)用研究項(xiàng)目《刑事法視野下的強(qiáng)制醫(yī)療適用研究》(201482214249)、中國(guó)法學(xué)會(huì)2015年度部級(jí)研究課題《刑事強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行實(shí)踐考察與探索》(CLS(2015)Y24)和中央高校青年教師科研基金項(xiàng)目“破解暴力型精神病人管束困局研究”(201413034)的階段性研究成果。

作者簡(jiǎn)介：潘俠(1986-)，女，河南濟(jì)源人，法學(xué)博士，中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院博士后流動(dòng)站研究人員、講師，研究方向：刑事法學(xué)、證據(jù)制度。

中圖分類號(hào)：D925.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8003(2016)03-0112-07

Subject:Discussion on Breaking the Dilemma as to Manage the Violent Mental Patients — In the Perspective of Connecting Three Laws

Author & unit:PAN Xia

(Law & Politics School, Ocean University of China, Qingdao Shandong 266100, China)

Abstract：Although the Law on Penalties for Administration of Public Security in China involves mental patients' issues as well as the Criminal Procedural Law and the Mental Health Law, which two laws were enacted in 2012 one after another, there is little improvement to change the messy situation towards the violent mental patients' management. The involuntary medical treatment, which is chosen as a major response to deal with the tough thing, is necessary and legitimate. But to make it effective, the current mode of separate management is undesirable. It is the right path to crack the problem by perfecting the existent procedure, filling the substantive contents which can realize the procedure's value, establishing the uniform input and output mechanisms of the involuntary medical treatment and adjudicating by justice, with the result that the opportunity of enforcing laws selectively is eliminated for law-executors.

Key words：violent mental patient; input mechanism; output mechanism