王　玫　董利森（鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科鄂爾多斯017000）

甲潑尼龍琥珀酸鈉致消化道出血1例

王玫董利森（鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科鄂爾多斯017000）

甲潑尼龍琥珀酸鈉 消化道出血

甲潑尼龍琥珀酸鈉為人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反應(yīng)等作用，常常用于[1]補(bǔ)充機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足、急性嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病、過敏性疾病、器官移植后排異反應(yīng)、支氣管哮喘、解除炎癥癥狀、抑制瘢痕形成、血液病、皮膚病等等，在醫(yī)學(xué)中得到廣泛的使用。但在使用過程中，往往可能會(huì)出現(xiàn)失眠、體重增加、醫(yī)源性庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、消化道出血等藥物不良反應(yīng)，現(xiàn)將臨床藥師發(fā)現(xiàn)的1例使用甲潑尼龍琥珀酸鈉致消化道出血的病例分析如下：

1　病史摘要

患者，女性，75歲，主因“咳嗽、咳痰、喘息3d”于2014年10月30日入我院治療。患者既往房顫病史22年，2001年因風(fēng)濕性心臟病行人工瓣膜置換術(shù)，術(shù)后口服華法林鈉片，至今共服用13年，1.5mg/d，未出現(xiàn)異常。患者于3d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多為白痰，今日出現(xiàn)少量黃痰，有喘息，多于活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，咳嗽加重時(shí)伴有雙側(cè)胸痛，偶感胸悶，無咯血，無發(fā)熱、畏寒及寒戰(zhàn)，于社區(qū)醫(yī)院治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，于10月30日入我院。入院查體T 37.0℃，P 78次/ min，R 20次/min，Bp 98/52mmHg，雙肺聽診可聞及少量干啰音，心率78次/min，節(jié)律不整，各瓣膜區(qū)可聞及金屬撞擊音，余未見異常。入院檢驗(yàn)便常規(guī)正常?；颊咴\斷為：左肺炎、貧血、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣換瓣術(shù)、心力衰竭、尿路感染。予以抗感染、平喘、祛痰等對癥支持治療。

10月30日開始使用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg，qd，ivgtt），并加用胃黏膜保護(hù)劑蘭索拉唑（30mg，qd，ivgtt）抗炎平喘。11月1日，患者自述有黑便，急檢便常規(guī)，便隱血試驗(yàn)：2+；INR值為2.01，未超出正常范圍。未停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)服用華法林鈉片，并增加胃黏膜保護(hù)劑蘭索拉唑劑量（30mg，bid，ivgtt）。臨床藥師告知患者可能是由于甲潑尼龍琥珀酸鈉與華法林鈉合用致患者出現(xiàn)消化道出血，加用胃黏膜保護(hù)劑后，會(huì)緩解消化道出血癥狀，消除患者的緊張情緒。在11月3日，復(fù)查便常規(guī)，便隱血試驗(yàn)：2+；INR值為1.61，偏低，繼續(xù)服用華法林鈉片，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，胃黏膜保護(hù)劑仍維持使用。臨床藥師告知患者消化道出血可能是由于甲潑尼龍琥珀酸鈉所致，停用之后，消化道出血癥狀會(huì)緩解，并不影響今后繼續(xù)服用華法林鈉片，消除患者焦慮情緒。臨床藥師繼續(xù)對患者的消化道出血癥狀以及黑便情況進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，11月9日復(fù)查便常規(guī)，便隱血試驗(yàn)：陰性；INR值為1.55。11月12日復(fù)查便常規(guī)，便隱血試驗(yàn)：陰性；INR值為1.83?？紤]甲潑尼龍琥珀酸鈉同華法林鈉片合用致患者消化道出血，甲潑尼龍琥珀酸鈉可能性較大。臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者再未出現(xiàn)便血、黑便以及其他藥物不良反應(yīng)。患者經(jīng)過抗感染、祛痰、改善心功能等對癥支持治療，于11月16日，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

2　分析討論

甲潑尼龍琥珀酸鈉生物半衰期較短，對于下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的抑制作用較弱，產(chǎn)生的水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍，可長期、相對安全地用于臨床。其作用機(jī)制[2]：①穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，防止過敏活性物質(zhì)和溶酶體酶的釋放；②提高機(jī)體應(yīng)激能力，改善腸道循環(huán)功能；③大劑量可直接松弛腸道平滑肌，減輕腸道痙攣及防止腸套疊發(fā)生；④抑制變態(tài)反應(yīng)性炎癥，減少變態(tài)反應(yīng)部位的黏液分泌、充血水腫和炎性細(xì)胞的浸潤，對減輕腸道水腫、淤血起著決定性作用。甲潑尼龍琥珀酸鈉使用過程中，往往出現(xiàn)失眠、醫(yī)源性庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、消化道出血等藥物不良反應(yīng)。有研究表明，甲潑尼龍琥珀酸鈉引起的消化道出血約占2.3％[3]～5.1％[4]，國外有3篇關(guān)于糖皮質(zhì)激素是否會(huì)引起消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥的薈萃分析顯示[5]，糖皮質(zhì)激素所致的消化道出血發(fā)生率約在0.2％～0.8％之間，國內(nèi)外報(bào)道有所差異。盡管甲潑尼龍琥珀酸鈉引起的消化道出血發(fā)生率遠(yuǎn)低于其他不良反應(yīng)，但一旦出現(xiàn)，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

甲潑尼龍琥珀酸鈉引起的消化道不良反應(yīng)往往表現(xiàn)在胃腸道潰瘍、胃腸道穿孔以及出血，起初表現(xiàn)為便血、黑便，由于較為隱匿，往往易被忽略，繼而進(jìn)展迅速，多在發(fā)生了嚴(yán)重合并癥（出血、穿孔等）后才被發(fā)現(xiàn)。甲潑尼龍琥珀酸鈉引起消化道出血的機(jī)制尚不完全明確，現(xiàn)有研究顯示[5]，會(huì)增加胃酸、胃蛋白酶分泌，減少胃黏液分泌，使胃腸黏膜的抵抗力下降，在胃部的侵蝕因素作用下可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，進(jìn)一步造成消化道出血或穿孔。另外，甲潑尼龍琥珀酸鈉還可以抑制上皮細(xì)胞再生和肉芽組織形成，使?jié)冃迯?fù)減慢，從而抑制潰瘍的恢復(fù)，減少胃腸道保護(hù)的機(jī)制同非甾體抗炎藥相似，都是通過抑制磷脂酶A2，減少花生四烯酸合成，進(jìn)而減少體內(nèi)前列腺素，前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，可以促進(jìn)胃、十二指腸黏液和重碳酸鹽的分泌和增加黏膜血流等。

甲潑尼龍琥珀酸鈉引起消化道出血往往與使用時(shí)間、使用劑量有關(guān)，使用時(shí)間長、給藥劑量較大的患者容易出現(xiàn)消化道出血。還與患者年齡、身體狀況、既往有無消化道潰瘍病史、是否同時(shí)服用非甾體抗炎藥以及抗凝藥物、吸煙、酗酒等有關(guān)[5]。本病例當(dāng)中，患者既往房顫病史，并因風(fēng)濕性心臟病于2001年行心臟人工瓣膜置換術(shù)，長期口服抗凝藥物華法林鈉，這也是使患者出現(xiàn)消化道出血的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

因此，臨床藥師需要對那些具有高危因素、使用甲潑尼龍琥珀酸鈉的患者，明確其既往病史及用藥史，關(guān)注那些年齡大（60歲以上）、身體狀況差、合并使用非甾體抗炎藥物或抗凝藥物、既往消化道潰瘍病史的患者，對于那些需要長期、大劑量使用甲潑尼龍琥珀酸鈉的患者，更應(yīng)該從用藥初期監(jiān)護(hù)其排便情況，若出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、便血、黑便，應(yīng)及時(shí)考慮到藥物引起的消化道出血，及時(shí)告知醫(yī)師采取治療措施，可使用胃黏膜保護(hù)劑降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[5，6，7]，有研究顯示[7]，以質(zhì)子泵抑制劑效果最好，因其抑制胃酸的分泌，可迅速提高胃內(nèi)pH值，抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，降低胃蛋白酶活性，而有助于血小板在出血部位的聚集、凝結(jié)和使已凝固的血凝塊不被溶解，從而發(fā)揮止血作用。

3　小結(jié)

通過以上病例分析，我們認(rèn)識到，對使用甲潑尼龍琥珀酸鈉等糖皮質(zhì)激素的患者，我們需要明確其有無消化道潰瘍病史，以及是否同服非甾體抗炎藥或抗凝藥，對那些年齡較大、身體狀況較差、需要長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，更應(yīng)關(guān)注用藥過程中的消化道癥狀，對早期出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、便血、黑便的患者，需要考慮藥物引起的不良反應(yīng)，及早使用胃黏膜保護(hù)劑，降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，為患者安全、有效使用藥物提供保障。

[1]杜光.常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點(diǎn)[C].2011年全國醫(yī)藥學(xué)術(shù)論文交流會(huì)，2011.

[2]全香花，荊凡波，隋忠國.臨床藥師對1例過敏性紫癜患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房，2012，23（46）：4410-4412.

[3]王育琴，聞滿華，常明，等.460例SARS患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素致不良反應(yīng)的探討[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2004，2：78-82.

[4]謝書和，邱邦東.糖皮質(zhì)激素的藥物不良反應(yīng)臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（3）：29-30.

[5]蒙龍，陳永飛，張晉萍，等.糖皮質(zhì)激素引起的嚴(yán)重消化道并發(fā)癥及其預(yù)防[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18（5）：596-600.

[6]裴素莉.甲強(qiáng)龍對支氣管哮喘急性重度發(fā)作患者臨床療效及對消化道出血、腎上腺皮質(zhì)功能的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（33）：347-349.

[7]羅亞丹.泮托拉唑預(yù)防甲強(qiáng)龍致上消化道出血的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，19：36-37.

R 573.2

B

1672-8351（2016）11-0188-02